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石泉县中小学留守儿童信息汇总表 学校 填表人 填表时间 年 月 日 年 级 班级 总数 学生 总数 留守儿童留守中寄宿生留守学生类别监护类别 备注 总数男生女生总数男生女生 单亲 在外 双亲 在外 单亲 家庭 孤儿 父或母 监护 隔代监护 他人托管自我监护 合 计 注 本表以镇中学 中心小学为单位进行填写 中心小学要对镇 辖区 内所有小学各年级留守儿童情况进行摸底 然后再进 行汇总上报 石泉县中小学留守儿童个人信息登记表 学校 填表人 填表日期 年 月 日 序 号 姓 名 性 别 出生 年月 年 龄 监护人 姓名 留守居住地 是 否 常 住 人 口 户籍所在地身份证号 所在 班级 留 守 类 别 监护 类别 是 否 住 宿 代理帮扶情况 备注 是否 结对 关爱 代理 家长 姓名 注 留守类别和监护类别可用字母符号填写 留留守守类类别别 单亲在外 A 双亲在外 B 单亲家庭 C 孤儿 D 监监护护类类别别 父或母监护 隔代监护 他人托管 自我监护 统计年龄6 18岁在校青少年
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