外科休克病人的护理课件课件PPT课件.ppt

回顾思考 1 缺水分为哪几种类型 2 低渗性缺水的概念 3 补液总量的组成 4 如何计算第一日补液量5 静脉补钾原则是什么 6 代谢性酸中毒的概念 第三章外科休克病人的护理 自学引导问题 1 休克的概念2 治疗外科休克最基本的措施是什么 为什么 3 早期休克病人护理评估的主要发现有哪些 4 应从哪些方面对休克病人进行病情观察和监测 休克概念休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后 有效循环血量锐减 微循环灌注不足 细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征 按病因外科休克可分为 低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克 一 休克病理生理改变 有效循环血量 单位时间内在心血管系统中运行的血液量 占全身血容量的80 90 其依赖充足的血容量 有效的心搏出量和适宜的周围血管张力维持 微循环变化 二 护理评估 一 健康史外科休克的高危因素评估 二 身体状况 两期三度 休克代偿期 休克抑制期 轻 中 重 1 休克早期 估计失血小于总血容量的20 神志紧张 烦躁 口渴 面色苍白 黏膜干燥 呼吸加快 心跳增速 血压则可正常或稍增高 舒张压可升高 脉压缩小 外周静脉充盈度降低 尿量减少 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降 有助于发现轻 中度血容量降低 2 休克期病人表现为神志淡漠 反应迟钝 心率增快明显 脉搏100 120次 分 细弱 血压下降 12kPa 90mmHg 脉压差更为缩小明显 表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 估计失血量为总血容量的20 40 3 休克晚期口唇 肢端发绀 全身皮肤苍白 出冷汗 四肢冰冷 脉搏扪不清 血压测不到 少尿甚至无尿 估计失血量为总血容量的40 以上 皮肤 黏膜出现瘀斑或有消化道出血 提示有弥散性血管内凝血 出现进行性呼吸困难 吸氧不能改善呼吸状况 提示有呼吸窘迫综合征 休克严重程度的临床估计一看 神志及表情 唇颊肤色 四肢浅静脉二摸 脉搏 肢端温度三测压 动脉收缩压 脉压四尿量 三 辅助检查 1 一般实验室检查血浓缩指标血气分析肾功能指标 血尿素氮 Cr 尿常规血电解质血凝血功能 关于DIC的检测当血小板计数 80X109 L 凝血酶原时间延长3s以上 纤维蛋白原低于1 5g L 3P试验阳性 纤维蛋白裂解产物 FDP 阳性 2 特殊监测 1 中心静脉压通过颈内 颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv Pcv正常值为5 10cmH20 低于0 49kPa 5cmH20 提示血容量不足 高于1 47kPa 15cmH20 则提示心功能不全或静脉血管床收缩 2 肺毛细血管楔动压用血流导向气囊飘浮导管 Swan Ganz管 可以监测肺动脉压 PAP 与肺毛细血管楔压 Ppcw 肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压 提供左室前负荷的情况 肺毛细血管楔压正常值为0 8 2kPa 6 15mmHg Ppcw 0 8kPa 6mmHg 示循环血容量不足 Ppcw超过2 4kPa 18mmHg 提示肺充血 四 治疗要点尽快恢复有效循环血量积极处理原发疾病纠正代谢紊乱保护重要器官功能 预防多器官功能衰竭 MODS 三 护理诊断及合作性问题 体液不足与大量失血 失液有关 气体交换受损与有效循环血量锐减 缺氧与呼吸改变有关 体温调节无效与感染 组织灌注不足有关 恐惧与病情危重 担心预后等因素有关 潜在并发症感染 压疮 MODS等 四 护理目标 病人体液失衡得到改善呼吸平稳体温恢复正常恐惧感减轻或消除 情绪稳定 五 护理措施 一 急救护理保持呼吸道通畅平卧位或抗休克卧位处理原发伤 二 一般护理1 体位2 保暖3 吸氧 6 8L min4 避免外伤与感染 三 病情观察与监测1 精神状态反映脑组织灌注状况 初期烦躁不安 常诉口渴 随着休克发展转为意识模糊 表情淡漠 嗜睡 2 皮肤黏膜皮肤温暖 干燥反映组织灌注良好 反之 皮肤湿冷 苍白 甚至出现发绀 按压皮肤色泽苍白消褪慢 反映外周灌注差 3 血压休克代偿期收缩压可不变或略升高 脉压变小 休克加剧血压下降 严重时血压可无法测到 平均动脉压若持续低于50mmHg 冠状动脉灌流减少 极易出现心脏骤停 血压回升 脉压增加提示休克改善 4 脉搏休克早期脉搏增快 通常发生在血压下降之前 休克加重 脉搏更为细弱或触摸不及 休克指数 用脉率 收缩压 mmHg 计算 有助了解休克情况 指数为0 5常无休克 1 0 1 5有休克 严重休克时 2 0 5 尿量休克患者应留置导尿管监测每小时尿量 尿量反映了肾的灌注状况 尿量少于20ml h 反映肾脏灌注不当 肾脏血流灌注良好 尿量超过30ml h 1 扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液 胶体液及血制品 晶体液使用十分广泛 其扩容作用维持较短 胶体液有全血 血浆 清蛋白等血制品以及血浆代用品 如右旋糖酐 羟乙基淀粉等 在休克的最初复苏中也可用3 7 5 高渗盐液治疗 补充容量往往超出临床估计的丢失量 休克时间愈长 愈严重 补充量也愈大 中心静脉压及血压与补液的关系 血容量恢复的依据 动脉血压接近正常 平均动脉压在70 90mmHg 脉压超过30mmHg 中心静脉压为12 15cmH20 或P 为15 18mmHg 尿量维持在30ml h以上 外周循环好转 组织灌注改善 面唇红润 肢端温暖 脉搏有力等 2 血管活性药物 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注 作为暂时应急措施 保生命器官灌注 血管扩张药降低血管阻抗 降低心脏后负荷 增加微循环灌注与回心血量 必须充分扩容后用 药物输注最好采用输液泵 以确保精确调控 监测血压 心率 中心静脉压等 通常动脉收缩压应维持在110 130mmHg以上 舒张压60 80mmHg较为理想 1 血管活性药物使用时应注意从小剂量 低浓度开始 控制滴速必须在补足血容量的基础上使用避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死 外科疾病引起的休克不少需要手术处理 创伤性休克应及时给予止痛 骨折固定 必要时伤口处理 失血性休克应迅速查明原因 及时控制出血 感染性休克需积极控制感染 除选用有效抗菌药物外 手术引流 病灶清除实属必要 3 配合治疗原发病 4 配合进行其他护理 1 纠正酸碱失衡休克早期阶段 因过度通气可以出现呼吸性碱中毒 随着休克的加剧 严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒 酸中毒抑制心血管系统 参与弥散性血管内凝血的发生 应当纠正 2 全身支持疗法的护理 1 皮质激素以及其他药物的应用改善毛细血管通透性 稳定溶酶体膜 增强心肌收缩 扩张外周血管 促进糖原异生 并有中和毒素作用 使用皮质激素 一般主张早期 大剂量 短疗程 静脉给予 2 改善细胞代谢 能量合剂 ATP 氯化镁 vitC 3 及时处理DIC 5 维护重要器官功能 1 肺功能不全的防治休克最初复苏时 即应注意呼吸道通畅并给予吸氧 在吸氧下仍有低氧血症者 应予气管插管及辅助通气 以维持Pa02在70mmHg以上 对氧耗依赖于氧供的病人 增加氧供量十分重要 用呼气末正压通气 PEEP 可以提高血氧饱和度 控制肺部及体内其他感染病灶 减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益 2 维护心功能洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差 或伴有心力衰竭的休克病人 常用毛花苷C注射液0 2 0 4mg静注 或以地高辛 digoxin 0 5mg首剂静注 并以0 25mg d维持 纠正酸中毒 高钾 使用激素 能量 心功不全要减慢滴速 3 肾功能的维护在休克纠正后依然少尿 则可使用襻利尿剂呋塞米40mg 静注 如无反应 半小时后加倍剂量重复使用 为维护肾功能 治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物 一旦出现急性肾功能衰竭 倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗 限制电解质与液体的摄入 及时纠正高血钾 酸中毒及氮质血症 6 防治感染 严格无菌操作原则 避免医源性感染有创面外伤时及时换药 保持创面清洁干燥加强口腔和呼吸道护理 预防肺部感染加强留置尿管护理 预防泌尿道感染遵医嘱合理 正确使用抗生素 考点训练 1 休克病人中心静脉压 5cmH2O时提示 A 血容量正常不需要补液B 血容量不足需加快输液C 心功能不全需减慢输液D 肾功能不全需限制输液E 周围血管收缩需用扩血管药 B 2 休克病人扩容治疗应首选 A 0 9 氯化钠溶液B 5 葡萄糖溶液C 低分子右旋糖酐D 平衡盐溶液E 5 碳酸氢钠溶液 D 3 各种休克的共同病理生理改变是 A 血