足趾移植再造手指现状及展望.doc

拇手指再造的现状与展望手指与拇指再造是个历史性的研究课题，自1852年法国医生Huguier行虎口加深重建拇指功能起，150年以来，这个课题始终是在继承中创新，在创新中发展。 1966年，华山医院杨东岳首创的游离第二足趾移植术的思路，可以追逆到1900年奥地利医生Nicoladoni报道的利用第二足趾带蒂移植再造拇指手术的启发，在应用显微外科技术的基础上，把带蒂移植发展成为游离移植的结果。 在我们创用游离第二足趾移植的同时，美国的Buncke(1965年)和英国的Cobbett(1968年)设计了?趾移植，也是Nicoladoni手术的继承与发展。 Morrison（1980年）又在此基础上发展成?甲瓣移植术。 此后Foucher（1980年），魏福全（1985年）根据拇与手指缺损的形态与大小，设计出各种类型的趾移植（称节段性趾再造或修饰性趾移植）。 1981年于仲嘉首创的再造手技术，实质上是游离足趾移植术与?甲瓣手术的巧妙组合。 拇手指再造术除手术方法在不断地创新与改进外，如何提高再植指的成活率（血管变异的识别与处理、血循环危象的防治），如何增加其功能（骨关节、肌腱、神经的处理与康复训练）及如何降低供区的损失等，都是这个历史性研究课题的探索内容。 一、20世纪取得的成果 主要表现在四个方面，现分别叙述于下。1. 积累了数以千计的足趾移植再造拇指手术的临床经验目前开展足趾移植的单位已从大城市、大医院向中小城市及县级医院普及。 足趾移植数目超过500例的单位已有华山医院、解放军第四0一医院、解放军第八十九医院、无锡手外科医院等单位。2. 足趾移植成活率与功能效果的不断提高足趾移植术中，血管变异的识别与处理在不断地被深化与改进，血循环危象的防治不断得到完善与提高，使成活率由最初的90 上升到目前的99 。 足趾游离移植再造拇手指的手术，已从“必然王国”向“自由王国”过渡。3. 拇手指再造方法的多样化与急诊化除应用显微外科方法修复缺损的拇手指外，传统的方法如手及前臂带蒂皮瓣与皮骨瓣的应用，手指延长法或残端提升法，手指移位法等也在不断地有所创新与改进。 随着抗感染措施的不断提高，急诊再造拇手指已显示出它的优越性与价值。4. 基础研究与康复医学开始受到重视有关血管吻合后内皮细胞愈合机制，血管平滑肌Ca2+ - ATP酶，Na+ - K+ - ATP酶的变化，血液凝固系统 - 抗凝系统的变化、血小板数量与质量的变化，各种抗凝药物对血管通畅率及内皮细胞与血凝系统的改变等，都已摸索出一些规律。 术后的康复训练已日益被临床医生所接受。 目前，已从“接活或再造手指”的概念，向“重建功能好的手指”的概念发展。二、21世纪的任务20世纪在拇与手指再造方面虽取得了巨大的成功，但还留下一些尚需继续探讨与研究的重要问题。1. 拇与手指的缺损究竟如何分型在20世纪，学者们对这个问题没有达成一致的意见，专家们各述己见。 如Serafin提出三度分类法，梁秉中、王澍寰、津下健哉提出四度分类法，张涤生提出六类分类法，程国良、顾玉东提出十类分类法。 那末，各种分类法能否统一、如何统一，这个问题希望在21世纪能得到解决。2. 足趾移植术中的血管如何分型有关足趾移植术中血管的分型，目前普遍采用的是Gilbert的分型法。 因为这种分型，方法十分简单，只要注意跖骨背动脉的有无及深浅就可以分型。 但经过仔细的分析，这种分型虽然简单，但比较粗糙；如肌肉深浅层之间没有明确的界线，血管粗细之间也没有明确的界线。 加上这类分型法未能反映出第一跖骨背动脉最本质的变化是其在趾蹼部的类型。 根据我们对400例足趾移植血管类型的临床分析，血循环危象的发生率与第一跖骨背动脉位置的深浅无明显差异，与第一跖骨背动脉口径的粗细虽有差异，但不显著。 关键是与趾蹼处的分型有关，细支型者其危象发生率明显较主干型与分叉型为高。 因此，在足趾移植术中，识别第一跖骨背动脉在趾蹼处的分型，是手术成功的关键。 Gilbert分型并未能解决这个关键而又易被忽视的问题，因而没有临床指导意义。 希望在未来的21世纪中，能共同探讨这个问题。3. 如何利用足趾再造全长的手指对于各种类型的拇指缺损，可选用?甲瓣移植、足趾移植、节段性或修饰性足趾移植等，都能再造出形态与功能均满意的拇指，这是20世纪的杰出成就。 但对各种类型的手指缺损至今尚无一种满意的方法，这也许是20世纪的遗憾。 因为无论?趾与足趾，在形态与功能上与手指相差较大，所以，迄今各类手指再造，实质上都是利用短趾再造长指。 在全手缺损时，这些短趾与无手指相比，无疑是进步，但它们与健存的手指相比，无疑又显不足。 华山医院张高孟（1992年）与解放军第四?一医院程国良（1998年）都为再造长指做了有益的探索。 1992年张高孟报道了带全长第二跖骨及足背皮瓣的第二趾移植，在跖趾关节处又作了改变力线方向的手术，使移植足趾明显加长，并有一定的屈伸功能（手外科杂志1992,8（4）:241-242）。程国良教授利用第二趾节段桥接再造手指(2例)的方法，虽然牺牲了2个足趾，但造出了一个与健指相配的手指，在外形上取得了理想的效果。 在此基础上如何改善其功能，将是进一步研究的课题。 两种全长手指再造的方法，各有利弊，因为例数尚少，尚需在21世纪的大量实践中验证与发展。4. 拇手指再造后如何评定其功能和疗效拇手指既是复合组织又是功能器官，对它的功能评定不同于单一的神经、肌腱或骨关节修复后的功能评定，目前临床应用的是单一组织的功能评定，可以作为评定标准之一。 但拇手指的评定方法还需要作为功能器官的评定标准，如对掌、对指、握力、捏力及一些日常重要功能的评定。 它又不同于断拇、断指再植后的功能评定，它需要对供体足部移植足趾或有关组织的残留外形与功能进行评价。 如何全面地、客观地、科学地评价拇与手指再造后的功能及手术疗效，将是21世纪手外科工作者的重要课题。5. 高新技术的开展与应用为了手功能的重建，往往须要牺牲足或其他部位的组织与功能。 因此都是利用“小痛苦”去解决“大痛苦”，是“拆东墙补西墙”的再造方法。 这是个不健康的重建方法。 人类的智慧和创造力使得人类能不断地完善自我，