中风后肩关节半脱位的诊治.doc

描述：肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，是脑卒中患者常见并发症，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的重要原因之一。目前其治疗主要应用运动疗法、电刺激疗法、针灸推拿等综合康复治疗。本文就卒中后肩关节半脱位.摘要：肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，是脑卒中患者常见并发症，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的重要原因之一。目前其治疗主要应用运动疗法、电刺激疗法、针灸推拿等综合康复治疗。本文就卒中后肩关节半脱位的发病机制、诊断、防治及疗效评估等作一综述。脑卒中后机体运动功能的恢复仍是当代医学所面临的一大挑战，其中卒中后肩痛是一重要功能障碍。肩关节半脱位（glenohumoralsubluxation，GHS）是引发肩痛的重要因素，其他神经肌肉功能障碍，包括肌张力异常（痉挛或软瘫）、感觉异常等亦可诱发肩痛。因卒中后GHS于脑血管意外发生2周后即可起病，而临床症状往往在23个月后方得以充分表现，不同地域报道其发生率差异较大，一般为1781%，故早期诊断、及时治疗对卒中患者的康复有着重要意义。本文就卒中后GHS的发病机制、诊断、防治及疗效评估等方面作一简单综述。1卒中后GHS的发生机制1.1肩关节周围肌肉松弛。肩关节为全身最灵活的关节，属球窝关节，可作三轴性运动，主要依靠其周围的肌肉、肌腱及韧带来维持关节的稳定性。在卒中早期，患侧肌张力下降，维持肩关节稳定的三角肌、冈上肌等发生瘫痪，无法将肱骨头很好地固定在肩关节盂内，导致GHS的发生率明显升高。此时，若患侧上肢未能得到有力的支撑，患肢自身的垂直重量、不正确的睡姿以及不恰当的搬运对患肢的牵拉等均可造成GHS。1.2肩胛骨下旋位。国外有学者指出患侧瘫痪的前锯肌和斜方肌无法有效支撑肩胛骨导致肩胛骨处于下旋位，并认为GHS是受关节周围肌肉软瘫与肩胛骨下旋共同影响的结果。但目前对此推断尚有争议，也有学者认为GHS与肩胛骨的位置并无显著关系。值得一提的是，并非所有GHS患者都有肩痛表现，GHS与偏瘫后肩痛的关系尚存争议，鉴于各地域检测手段与评估方法的差异，目前尚缺乏大规模临床试验来证实这一结论。2卒中后GHS的临床表现与诊断卒中后GHS的主要临床表现为肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜，严重者在肩峰与肱骨头之间可出现凹陷，轻者可用触诊方法触及凹陷；患侧肩胛骨下角的位置较健侧低，患侧呈翼状肩。目前我国对GHS的诊断主要参照中国康复医学诊疗规范中的GHS诊断标准：患者取坐位，GHS时肩峰下沉或可触及凹陷；肩关节正位片示患侧肩峰与肱骨头之间的间隙14mm或患侧上述间隙比健侧宽10mm，上肢下垂时可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。目前国际上对于卒中后GHS尚缺乏统一的定义，但其检测方法无外乎触诊法、人体测量学方法和放射学方法。应用示指触诊肩峰与肱骨头之间凹陷并以横指距离判断其脱位程度是一简单而可靠的检查方法。用带有刻度的量规分别测量双侧肩峰与肱骨头间距离并加以比较（即人体测量学方法）则更为敏感与精确。应用X线检测GHS多需直立位或坐位投影，否则易漏诊；而严重脑血管意外患者早期往往无法做到直立位或坐位，故有研究提示肱骨头与肩关节盂之间的V型间隙可提示GHS的早期表现。此外随着数字化技术与三维成像技术的不断成熟，现代影像学对GHS诊断的敏感性与特异性均得以很大提高。3卒中后GHS的防治3.1良好的功能体位。患侧上肢良好的功能位是治疗卒中后肩痛及预防GHS的一个重要因素，亦能最大程度减小肌挛缩的发生。目前虽无关于良肢位的统一标准，但一般以患侧上肢适当前屈与外展为基本原则。仰卧位时，患侧肩胛骨下需垫枕使其处于前屈位；健侧卧位时，患侧肩胛骨前屈同时掌心向健侧；患侧卧位时，患侧上肢伸直和肩胛骨前伸，掌心向健侧。患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂。总之，良肢位的摆放应使松弛的肩关节相对稳定，使肱骨头不易向下或向侧方移动。3.2恰当的外固定法。应用三角巾或吊带将患侧上肢托起，减轻肩关节负荷，从而预防GHS的发生，直立位时另有夹板、绷带、8字支撑带等固定方法。尽管三角巾或吊带等会造成前臂屈曲内收，限制上肢的活动，甚至加剧肌肉挛缩等，但其仍为直立位或搬动时的有效支撑方法。近年来，国外又设计了多种固定装置，如GivMohr吊带，Henderson吊带，Harris吊带，Rolyan肱骨套等，均得到满意效果，其中Rolyan肱骨套可模仿三角肌作用有效固定肱骨头，使得肩关节适度外旋，最有利于防止GHS。然而研究数据表明在卒中不同阶段应根据患者不同情况选择合适的固定方式，以优化治疗减少GHS发生。Griffin等认为通过strapping疗法（皮带固定治疗）可预防或减少GHS的发生，增进感觉刺激。该治疗方法需由专业医师操作，并定期更换以免发生皮肤过敏。需要指出的是当周围肌肉的张力逐步恢复，GHS发生的几率下降时，应及时终止吊带或其他固定装置的应用。3.3运动疗法。卒中后早期，偏瘫患者肩关节的活动度经常丧失。Snels等建议应该尽早开始预防治疗，通常在卒中后12天开始，通过早期被动关节活动来维持上肢支持和关节活动范围，预防肌肉挛缩与废用性萎缩。然而不恰当的肢体运动将导致肩痛甚至肩关节损伤。一般认为，老年患者肩关节活动范围相对较小，其适宜的运动范围为内屈100，外展90，外旋30，内旋70。此外在被动运动之前首先应降低肌张力，如当肌肉痉挛导致肩关节内旋时，应先通过被动运动改变其痉挛状态，再行肩关节外展的训练；GHS时则应先予复位，再做被动运动，医教论文以免牵拉进一步损伤肩关节囊。主动运动在GHS的治疗中也具有重要意义，在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对功能恢复具有显著促进作用。但应避免各类能引起患者疼痛的活动及体位。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流。目前常见的运动方式主要有Bobath式与Brunnstrom式。前者主张按照正常个体发育顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。而后者采用各种原始反射和运动模式诱发出联带运动，进而促进随意运动恢复的方法。具体运动方法包括诱发患侧肩关节屈曲训练、肩胛上提训练与患侧负重训练、恢复关节的锁定机制等。诱发患侧肩关节屈曲应用健侧肢体主动辅助患肢进行活动，双上肢伸展充分上举、屈曲、前伸活动，不宜太快，过度伸拉；通过肩胛带抗阻上提训练和患侧负重训练等，有效提高肩胛提肌、岗上肌、三角肌等肌肉的张力，充分发挥肩关节周围稳定肌群固定肩关节的作用，减少偏瘫患者患侧的废用、误用综合征；通过患肢保持前伸的训练，即上臂内收时关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头向侧方移动，也就防止了向下脱位，恢复肩胛骨的“锁定机制”，增强肩胛带的稳定性和肩关节周围肌群的肌力，从而改善GHS。总之应在保护肩关节正确位置的前提下，尽早进行患肢的功能训练，防止肌肉挛缩及肱骨头滑脱。3.4电神经肌肉刺激（Electricalneuromuscularstimulation，ENS）ENS主要通过对机体表层电流刺激，引发肌肉收缩促进肌肉康复。其中最常用的两种方法为功能性电刺激（functionalelectricalstimulation，FES）和经皮电神经刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS），后者电流强度较低，而频率则高于前者。治疗部位多集中在冈上肌与三角肌，6小时/天，5天/周，6周为1疗程，电刺激频率多设置在3550Hz。电刺激的治疗机制在于恰当的电流刺激肌肉运动点会通过完好的周围神经-肌肉系统引发确切良好的肌肉收缩，低频电刺激引发的肌肉收缩是一种半主动运动，能促进肌张力的恢复，并通过传导肌肉收缩关节运动产生本体觉、位置觉等深感觉；刺激皮肤而产生浅感觉，降低了病人对偏瘫肢体的忽略现象，从而恢复肩关节的锁定机制，达到预防及治疗脑卒中后GHS及肩痛目的。目前国内外均有相关文献证实ENS有助于恢复肩关节周围肌肉张力，治疗及预防GHS。一个包括7个临床实验的Meta分析结果显示，经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5mm，而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9mm。LinnSL等研究结果则表明电刺激确可预防GHS，但当停止治疗后其后续效应却无法维持，故建议尽可能延长其治疗时间。为使患者能够更自由地支配该治疗方法，国外学者尝试应用半植入式电刺激系统，并进行了相关临床研究。电极一端植入体内相关肌肉，另一端于体外与发生器相连接，除两端外，其余部分均绝缘，但其电极脱位、感染、肉芽肿形成等并发症使得该项技术未能得到推广。新近YuDT等首次应用全植入式微型发生器对患侧腋神经附近神经肌肉行电刺激，6小时/天，12周为1疗程，3月后随访，其肩痛程度及被动活动范围均得以改善，但其肩关节半脱位并未得以恢复，目前正在进行相关的临床研究。3.5药物治疗。非甾体类消炎药（NSAIDs）与关节腔内局部封闭可有效缓解肩痛及肌肉痉挛状态，目前尚无大规模临床试验来证实药物治疗对GHS的防治作用。然而缓解局部疼痛有助于患肢及时进行功能训练，防止肌肉挛缩，可辅助预防GHS的发生。3.6针灸与推拿。祖国医学博大精深，传统的针灸与推拿对于GHS的疗效是肯定的，且有相关临床研究的报道。针灸结合康复对GHS患者具有明显的镇痛作用，早期可促进肌力提高，后期具有抗挛缩作用，有利于改善肩关节功能，还具有促进患肢神经感觉与运动传导速度的作用，使部分未损伤的神经细胞通过侧索出芽的方式延伸到失去神经支配的区域，唤醒并未使用的神经通路和突触，诱导神经肌肉的活动，因而有利于GHS康复。王诗忠等通过临床观察，认为针刺夹脊穴配合推拿治疗偏瘫后GHS与运动疗法相比略占优势，是安全、有效、舒适的治疗方法，值得推广。国外亦有学者应用针刺结合常规疗法治疗GHS，可明显增加关节活动范围。推拿按摩手法可运行气血、濡养经筋、活利关节。选取局部穴位进行有效按压刺激可达到疏通经络、调整气血、松解肌肉粘连的目的，保证关节的正常修复，解除局部神经的卡压，防止肩关节周围肌肉的痉挛与萎缩。新近国内电针配合推拿治疗脑卒中后肩痛的双中心随机对照试验显示：针推组治疗后及随访12周，各项功能评分均较康复组改善明显（P0.05）。4卒中后GHS的疗效评估关于卒中后GHS的疗效评估目前国际上尚无统一定义，评估方法多种多样，但基本可归于X线检查、疼痛程度和关节活动范围三个方面。笔者仅对一些常用评估方法做一简单介绍。4.1X线测量法。患者取坐位，行前后位双侧肩关节X线摄片。应用较多且最为简单方法是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。FilA等则采用一较为复杂的测量方法：先测得患侧与健侧关节盂中心至肱骨头中心的水平距离，得到水平距离差（健侧水平距离-患侧水平距离）；然后测得自肱骨头中心至肩峰的垂直距离，同样得到健侧与患侧垂直距离差（健侧垂直距离-患侧垂直距离），最后通过如下公式获得综合距离差作为GHS疗效评估指标。综合距离差=（垂直距离差）2+（水平距离差）24.2疼痛程度评估。在患者无痛前提下使肩关节被动旋外，用量角器测得其最大的“无痛旋外角度”，显然角度越小，疼痛程度越大；常用的视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）亦可用来评估疼痛的强度及心理上的感受程度。4.3运动功能评估。较为常用的是卒中患者运动功能评估量表（motorassessmentscale，MAS）中的“上肢功能”部分，共6项指标，每项指标1分，0分功能最差，6分功能良好。无痛关节活动度（rangeofmo