分娩镇痛的临床应用与产程管理.doc

分娩镇痛（无痛分娩）目 录一 、分娩镇痛的意义及现状二、产时管理及服务模式的探讨三、医务人员必备的素质及技能四、助产人员掌握的适宜技术五、分娩镇痛的临床应用六、产程管理七、小结一、分娩镇痛的意义及现状分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛呻吟声的不良刺激，均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿不良后果，因此，应为产妇创造一个安全无痛的分娩环境。据调查，产妇分娩过程中90以上有恐惧一紧张一疼痛综合症。分娩镇痛在于最大程度地减少产妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务；分娩镇痛是优生医学发展的需要，是现代文明的进步；帮助产妇树立自然分娩的信心，自然分娩才是正常的分娩途径，剖宫产是异常情况的补救措施。剖宫产虽然不会疼痛，但会带来许多不良影响，如：胎儿肺内羊水排除不彻底，胎儿感觉统合失调。产妇并发症如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕、月经不调等。提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响是关爱女性疼痛，关爱人类生殖健康，也是麻醉理论和技术的目标。2002年美国产科医师协会认为，分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。长期以来，剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。自1847年妇产科医生 Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来，该项技术已经历了一个多世纪。近几年来，麻醉医生、产科医生及助产士之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善，并尽可能不影响产程及胎儿。目前分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。目前，欧美发达国家分娩镇痛率高达90以上，中国分娩镇痛率不到1状况正在逐年改善，现多采用硬膜外置管，患者自控镇痛技术，其镇痛起效快，且持续时间可延长，产妇可以根据疼痛程度，自己启动镇痛泵，灵活、及时有效、药量个体化。宫缩痛消失后，恐惧感消失，保持了体力，有一定心理治疗作用的效果。同时，由于麻醉剂的松弛作用，松弛子宫平滑肌加速了产程的进展。二、产时管理及服务模式的探讨欧洲一些国家自70年代末期即对产时的医疗护理常规进行客观评价。19791980年美国Dr.Klaus在危地马拉开展Doula陪产的研究，1983年在美国推广，1993年出版“Mothering the mothers”，全面介绍产时保健新模式。80年代发达国家普遍开展分娩镇痛，总结近一个世纪以来的分娩镇痛经验，开展了心理、非药物及药物镇痛，使分娩进展更健康、更松弛。1994年英国卫生部提出改变“产时服务的要求”。1996年1月，WHO出版了“正常分娩监护实用守则”，对产程中各种措施进行了评价。（一）产时服务新模式1、目的帮助母亲克服危险，安全幸福地将一个新生命带到世界上来。2、服务原则服务观点：以人为本，以产妇及她们的胎婴儿为主体。服务方法：以循证医学为指导，尽责、明确、明智地应用目前最好的证据来决定每个病人的治疗方案。（Evident Based Medicine）3、服务管理（1）为孕产妇提供温馨、舒适、清洁、宁静、安全、有教养、尊重隐私的环境。（2）由具备正确服务观念、良好心理素质及技术素质的医生、助产人员提供高质量、友善的服务。（3）以孕产妇为主体，所有服务要向孕产妇及家属提供必要的信息，以便让他们知情选择。（4）提供Doula或其他分娩陪伴者，与家属一起陪伴产妇完成分娩过程。（5）医务人员提供专人全程服务（一对一全程服务）。（6）实施WHO有用的鼓励使用的分娩服务措施。（7）严密观察产程中母婴状况，及早发现异常，及时处理，减少不必要的干预，所有医疗处理必须要有充分依据。（8）对每一位产妇提供分娩镇痛服务，最大限度地减轻分娩疼痛。三、医务人员必备的素质及技能（一）有正确的服务观点，以人为本，尊重服务对象，提供高质量和友好服务。（二）能遵循循证医学原则将个人的专业知识与最好的临床科学证据结合，权衡利弊、结合孕产妇的情况选择治疗方案。（三）具备良好的心理素质及人际交流技巧。（五）具备责任心、同情心，善待孕妇、胎儿及家属。（六）具备健康教育能力，能对临床实践进行科研，寻找最好的证据（The best evident）。（七）、具备产科、新生儿科急救知识及技能，保证母子平安。对产时服务模式有正确的认识。四、助产人员掌握的适宜技术（一）确定临产时间（二）产程中的全面支持1、心理支持：使产妇能充满顺利分娩的信心。2、生理支持：产力、产道、胎儿、精神是分娩的四大要素。3、体力支持：4、精神支持：包括心理保健、分娩镇痛、丈夫陪产、鼓励等。5、技术支持：熟练而安全的技术服务，增加对医务人员的信任感及安全感。（三）产程及母婴状况的观察（四）分娩镇痛（五）关于会阴侧切五、分娩镇痛的临床应用（一）非药物镇痛（鼓励和提倡使用）陪产水中分娩精神预防性镇痛拉玛泽按摩水针针灸或电针（韩氏镇痛仪、探丝）自我帮助的方法：a、宫缩间歇期间保持活动，这会帮助产妇对付身体上的疼痛，宫缩时采取产妇认为舒适的姿势。b、设法尽量保持上身直立，这样胎头能稳固地顶在子宫颈上，促使宫缩更有力并且对子宫颈张开也更有效。c 、集中精力于自己的呼吸，使自己平静并且尽量不去想宫缩。d 、在两次宫缩的间隙要放松，以节省体能到需要时使用。e 、借助唱歌、低声呻吟、叹气等以减轻疼痛。f 、注视与一个固定的地方或物体以帮助脑海中忘掉宫缩这件事。g 、一次宫缩时，不要想接下去又会有多少次宫缩。h、可以把宫缩想象成浪涛或对孩子的一次爱，越过这些浪涛或对孩子无数次爱以后就可以得到心爱的婴儿了。i、可以将子宫想象成倒置的花苞，每次宫缩时花苞就绽放一些，直到花完全绽放心爱的宝宝就来到人世同父母见面了。j、要经常排空小便，以使胀满的膀胱位置占据应属于胎儿的空间。（二）药物镇痛吸入性镇痛静注药物镇痛椎管内分娩镇痛会阴阻滞宫颈旁阻滞1、椎管内分娩镇痛连续性硬膜外镇痛(CIEA)病人自控硬膜外镇痛(PCEA）微导管连续脊麻镇痛(CSA)脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural（1）产程中镇痛的优点a.产妇可以从容的参与整个产程的过程b.在清醒的情况下配合医护人员的工作c.消除了对产痛的恐惧感d.硬膜外镇痛可以阻断交感神经，减轻母体循环的后负荷。对有妊娠合并症的产妇有利。（2）选择分娩镇痛的适应证a.无剖宫产适应证b.无椎管内麻醉的禁忌证c.产妇及家属自愿接受分娩镇痛技术（3）分娩镇痛禁忌症硬膜外阻滞禁忌症及产科异常情况，如：脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。（4）分娩镇痛的环境分娩镇痛的环境最好是家庭化待产室舒适、温馨、宁静、安全。产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍，鲜花、宝宝画片、玩具等人性化的服务可辅助增加镇痛效果。（5）理想的分娩镇痛应具备a.对母婴影响小；b.给药方便，起效快而作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；c.避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产妇运动；d.产妇清醒可参与分娩过程；e.必要时可满足手术的需要。f.椎管内镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸循环影响小，对中枢神经无抑制作用,可控性强，并能得到产妇的配合等优点，通常被认为是较理想的麻醉方法。（6）产房需配备的抢救用品及监护设备a.氧气、麻醉机、吸引器、心电监护仪b.麻醉药物和常用抢救药物c.麻醉抢救设备: 喉镜、气管导管、牙垫 加压呼吸囊、吸痰管d.麻醉器械：穿刺包、自控泵 六、产时管理（一）第一产程管理产妇规律宫缩进入产房，产妇自愿提出申请，助产师与麻醉医师联系，安排最佳镇痛时间。合理选择时机：宫口开2-3cm，先露S=-1以下为佳。近期国内文献报道:实施分娩镇痛时，宫口开2-3cm，胎头位置至少低于坐骨棘连线上方1.0cm。美国妇产科指南：A、分娩镇痛不应等到宫口开到2-3cm才镇痛，只要疼痛开始就应进行镇痛；B、分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程延长。分娩镇痛前准备：无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。血常规检查、常规血小板及凝血功能检查。在镇痛前嘱咐排尿，开放静脉，摆好体位；与麻醉科医师一起核对所使用的镇痛药物并作好协助工作；安置胎心监护以检测胎心及宫缩情况安置心电监护以监测心率、血压计氧饱和度等情况分散孕妇注意力，减少孕妇的痛苦麻醉操作完成后观察30分钟， 严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下。积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制，局麻药中毒，运动神经阻滞情况等。密切观察宫口扩张和先露下降情况（12h行1次肛诊，必要时行阴道检查）积极监测胎心和了解宫缩的变化情况持续的心理护理密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分娩镇痛记录单。早期可行人工破膜，加快产程必要时可行阴道引产及时排尿、必要时行导尿，以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降适时指导孕妇转换体位以调整胎位，保证产程顺利进行如出现宫缩无力积极使用催产素，降低局麻药的浓度，积极的产程管理。（二）第二产程的管理停止使用麻醉镇痛泵，以利于产妇有效地使用腹压；近期国内文献报道:采取较低浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼的方法，既保证镇痛效果，又不影响产妇向下屏气用力，有利于产程的进展。助产士应正确指导产妇在宫缩是向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，利于体力恢复，并加速产程的进展；同时准备好接生用的产包，一次性敷料和接生衣以及产妇的会阴消毒和体位等准备工作；检查新生儿急救与复苏的装置备用完好状态，及时正确有效完成接生工作；随时关心产妇及时给予心理支持；正确进行新生儿Apgar评分和护理，以防新生儿意外的发生许多研究表明积极合理使用缩宫素可缩短第二产程及时导尿，以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降做好心理护理，恐惧心理消除，始终保持清醒状态，能够积极的与医生配合，加大了阴道分娩的成功率。必要时可采取阴道助产的方式尽快结束分娩。（三）第三产程的管理及时正确使用缩宫素，促进子宫收缩，减少出血每半小时按摩子宫，促进宫缩，避免宫腔积血同时正确估计出血量按时完成早吸允和早接触工作，以促进子宫收缩和母子感情的加深及时协助产妇排尿，做好卫生及母乳喂养知识宣教。分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管按时完成早吸允和早接触工作，以促进子宫收缩和母子感情的加深及时协助产妇排尿，做好卫生及母乳喂养知识宣教。第三产程结束观察2小时带泵回病房，次日抜泵。分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管（四）采取预防措施，促分娩镇痛成功文献报道，低浓度局麻药配伍镇痛药联合应用，既可缩短起效时间、加强镇痛作用，又可减少两种药物各自的用量，减少副作用的发生。产程镇痛中的行走安全非常重要，在每次给予镇痛药前后，都应检查产妇的运动和平衡功能，以防出现意外。分娩镇痛在镇痛效果好的基础上，还可缩短第一产程。使用小剂量的催产素