骨折后各阶段的功能锻炼.doc

第三篇 功能锻炼第一节 骨折后各阶段的功能锻炼一、骨折早期的功能锻炼在伤后两周以内，局部反应明显，肿胀达最大限度，骨痂尚未形。锻炼的方法是在关节不活动的情况下，主动地使肌肉收缩和舒张，以锻炼肌肉。锻炼上肢肌肉的方法，是用力握拳和充分伸直五指。锻炼下肢肌肉的方法，是用力收缩和放松四头肌，以及用力使踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾。二、骨折中期的功能锻炼此期指伤后36周，骨痂已逐步生成或成熟，局部肿胀反应消失，骨折端已较稳定，接近临床愈合。此时可以作较大幅度的关节活动，伸不利于骨折连接和稳定的活动，仍须限制。三、骨折晚期的功能锻炼此期骨愈合已较坚固，骨折已达临床愈合，外固定已解除，关节活动范围已逐渐恢复正常。这时要通过全面的肌肉和关节锻炼，逐步恢复肢体的功能。对于活动功能仍有不同程度障碍的关节和肌肉，要继续有针对性的进行锻炼。例如股骨干骨折后期遗留膝关节功能障碍、股四头肌萎缩，即重点练膝关节活动。四、骨折后功能锻炼须注意事项（一）既要鼓励病人积极活动，又要循序渐进。随着骨折稳定程度的增加和病人全身情况的改善，功能锻炼活动范围由小到大，次数由少到多。（二）严格控制不利于骨折端稳定的活动。例如，外展型肱骨外科颈骨折的肩关节外展活动，伸直型肱骨髁上骨折的伸肘活动，前臂骨折的前臂旋转活动，桡骨远端骨折的腕背伸和桡骨侧偏活动，股骨下1/3骨折的下肢内收活动，胫腓骨骨折的小腿内外旋活动以及踝部骨折的足跖屈活动等都不利于骨折的稳定，应加以限制。（三）功能锻炼以肌体的生理机能为主。例如，上肢的各种活动，以增强手的功能为主，下肢以增加其负重、步行能力为主。（四）进行功能锻炼时，不应急于施行手法牵拉和对骨折部位的被动按摩，任何练习都不应引起剧痛。有时练习可产生轻微疼痛，但在停止活动后，疼痛应消失。锻炼不应让病人感到疲劳，不应在骨折部位发生疼痛。如运动后疼痛剧烈，甚至出现浮肿，表示运动过量。（五）有以下情况者不宜到体疗室进行功能锻炼：骨折延期愈合，关节内有骨折片及损伤性关节炎。（六）充分发挥医务人员和患者的积极性，医务人员应细心负责地把功能锻炼的原则、方法、注意事项、重要性等向病人详细介绍清楚，使病人可以有信心地、主动地、积极进行功能锻炼。第二节 断肢再植术后的理疗和体疗理疗与体疗对断肢再植的患肢功能锻炼及恢复很有帮助。在断离的神经未修复以前，肢体不能主动活动，理疗和体疗对于改善血液循环、减少疤痕粘连、延迟肌肉萎缩、防止关节僵直、促进神经恢复方面起重要作用，当神经获得再生后，其断肢自己的肌群可相继地恢复运动功能。功能锻炼可分三期：一、早期的功能锻炼此期活动目的，是改善血液循环、消除肿胀。在伤口尚未愈合时，应预防和控制感染，并促进伤口愈合。方法是术后12天用太阳灯局部照射，如出现红肿，怀疑有早期感染时，即用紫外线疗法或超短波疗法，以控制感染，促进愈合。术后23周如没有感染可在肢体远端进行轻轻地按摩和揉捏。术者用手指自患手的指尖开始向着手掌和前臂揉捏，在不影响骨折情况下，可轻轻被动活动患肢的远端关节。例如，自前臂离断者，可活动指间关节、掌指关节，这样可促进患肢的血循环，减轻肌肉萎缩。二、中期的功能锻炼此期的锻炼目的是预防关节僵直与肌肉萎缩，促进神经再生，防止粘连，促进功能恢复。此时仍可作按摩（手法宜加强），局部照太阳灯，还可用超声波疗法。在伤口的关节部位为使伤口瘢痕软化防止关节僵直、肌肉萎缩，也可用感应电疗法，在损伤部位的上下端行弱刺激。例如上臂下1/3完全离断，可刺激前臂伸肌和屈肌群，以防止前臂肌肉萎缩。电极放在肌腹的上下端。在神经逐渐恢复时，鼓励病人主动运动，加强肌力。三、后期的功能锻炼此期治疗目的是软化瘢痕，减少粘连，加速功能恢复。根据功能恢复情况及二期手术要求，重点进行治疗。例如二期准备作肌腱修补或肌腱松解术，如果手的关节很僵直，就需要通过理疗及体疗，使关节被动范围接近正常，同时皮肤及局部的软组织的条件也要得到改善（软化），才能施行手术。以下是常作的方法：1、理疗：体疗前先作蜡疗或太阳灯等局部热疗。2、体疗：活动量应逐渐加大，在后期应加强主动活动，着重在日常生活和劳动方面的功能锻炼。例如吃饭、洗脸、穿衣等各种动作，要有意识地加以训练。如果关节僵直，则予以被动活动。被动活动可达到消肿和改善血循环的作用。在神经功能未恢复之前，关节尚无主动活动时，被动活动可以保存关节的活动范围，保持关节夹与韧带的弹性，减轻废用性肌肉萎缩。被动活动方法：由工作人员给患肢作被动活动，对患手的各关节的各项活动均给予锻炼。例如屈、伸、内收、外展等。在神经功能恢复的早期，被动活动时嘱患者同时作主动活动，先使病人主动屈曲到最大范围，再由工作人员帮助被动屈曲以加大活动范围，然后再作主动伸直动作。如此反复练习，被动活动的幅度和量逐渐加大，但在骨折部位被动活动时手要轻，活动限度不超过健侧相应的关节的活动度（手部关节活动度，个人差异较大，因此需要健侧对照）。待骨折愈合和神经再生后，其活动的限度以达到出现轻度酸疼为止。被动活动各关节要一个一个分别进行，用力缓慢均匀，不可用猛劲，否则会造成关节水肿、渗出，甚至造成关节损伤，增强僵直的程度。截瘫病人的功能锻炼截瘫病人通过主动和被动的功能锻炼，保持瘫痪的肌肉、关节活动，以使软组织不萎缩，关节不僵，促进血循环，预防畸形。对于没有瘫痪的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，要认真积极地锻炼，为将来扶拐下地打基础、做准备。通过锻炼也可以促进全身血液循环，预防肺部及泌尿系统的并发症，并增强病人的信心及热爱生活的积极情绪。活动及锻炼方法，对于瘫痪的关节，每天至少要做一次该关节的全范围活动，以保持关节不僵。这个活动可在每天晨、晚间护理对做。没有瘫痪的上肢，可以通过举哑铃、拉拉簧、徒手操等方法锻炼肌肉力量。床上搭架子，装拉手，也可以锻炼上肢及上身的肌肉。更要积极地挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习（图1）。这些锻炼的重要性，取得病人的合作，然后准确地把动作教会。每天定时帮助和督促病人做，活动量要逐渐加大，时间要逐渐加长，以不使病人过度疲劳为原则。病人开始坐起后，即开始练习扶拐下地，旁边至少两人帮助，以免摔倒。足下垂可吊起前足部，膝关节不能伸直可用带子从身后拉住，以帮助病人行走。（图2）截肢后肢体残端的功能锻炼为安装假肢作准备。一般术后二周拆线，在伤口已完全愈合后可开始，过早会引起疼痛。锻炼目的是：使残端能负重，关节伸屈灵活。锻炼方法是:(一)用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常的和均匀的压迫；促进残端软组织收缩。此外，还可对残端进行按摩、拍打，用残端蹬踩。先蹬、踩在柔软物品上，逐渐由软到硬，不可过急。截肢术后患者常有幻肢疼，应耐心向病人解释，大约术后13个月可消失。（二）下床：截肢后应鼓励病人早日坐起或离床，上肢术后12天可离床活动，下肢术后23天练习坐起，如全身情况好，术后56天可开始扶拐离床活动。初次下地要防止病人因不习惯而失去重心跌倒。所以下地时护理人员必须在旁扶助。患者还可因初次下床不习惯而情绪低落，必须及时予以鼓励和帮助。要指导病人正确用拐，以防跌倒意外。（三）用拐：拐杖是辅助步行的一项工具。常用的有腋拐和前臂拐，腋拐更为普通、常用，因为腋拐只要区别成人及儿童两种即可。拐的长短和手把位置都可按病人身材高低、上臂长短进行调节。而且使用得力，支撑力强。腋拐常用弹性强、质坚硬的木材制成，并在拐的下端装有橡胶头和腋下海棉垫。（图1）一个病人用过以后，其它病人可继续使用。前臂拐比较轻便，使用时较为方便，但要按每人病人身体量制。拐的上端的外套在前臂肘下方，手握着环下方的把手，所以支持全身体重时远不如腋拐得力，为支持部分体重者使用产为合宜（图2）。拐可用单拐也可用双拐。使用单拐的患者绝大部将拐置于健侧，这是因为患肢不能完全负重，而借助单拐来增加健侧对整个身体重量的支撑。所以当一侧下肢完全不能负重时，必须用双腋拐，使用时牢稳而不过分费力。（四）使用双腋拐的注意事项拐杖下端必须安装橡皮头，以免木拐杖头在地上滑动不稳。拐杖上端的横梁上须垫软垫，以免使用时压迫腋下软组织。拐杖中段的把手是使病人在行走时可以靠两上肢支持体重，而不是靠腋下支重，此把手之高度应按病人上肢的长短调节，以使病人能用两臂支起体重，拐杖之全高，应以病人身高为准。一般是当病人直立时，拐从腋窝到地面并向身体两侧分开，橡皮头距足六寸（图3）。过高则行走时拐将压迫腋下疼痛不适，甚至难以行走；过低则病人可发生驼背感到疲劳。（五）指导病人用拐行走时先将两拐同时移放在两腿前方，然后提起健肢移动到两拐的前方，再将两拐同时向前移到健肢前方，如此反复，总保持两拐及一健肢形成一个等边三角形。这种位置最牢稳（图4）。当病人移步向前时，是依靠两臂之力支持全身重量。初次下地时间不可过长，可逐渐延长下地时间。安装假肢一般须在手术后六个月，残端软组织收缩已定型时，在等待安装义肢期间，要认真进行残端肌肉的锻炼。在安装正规的义肢之前，最好先装置一临时性支具，以锻炼残端。常用的临时支具，上部是用石膏或塑料二种原料制成的，下部用木棍支持，主要用予下肢截肢（图5），一般术后34周可以开始使用，其特点是可使患肢早日负重，成为锻炼残端承受力、重量、促进残端萎缩的一个主要措施，一直用到安装正式义肢为止。还可用柳条枝编成支具的上部，里面垫上毡子，原则是有利于残端锻炼，但要稳妥。第三节 手的功能锻炼手部创伤比较多见，而且常遗留功能障碍。理疗，特别是体疗，对手部功能恢复有比较重要的意义。手部的主动和被动的功能锻炼，可以促进淋巴回流，静脉回流，达到消肿和改善血循环的作用。对关节活动、增加肌力，防止关节僵直和肌肉萎缩有较好的功用。在主动和被动活动中，除徒手练习外，还可借助一些器械和特体（例如火棒、哑铃）以增加锻炼的兴趣和效果，同时还要指导病人在工作和生活中锻炼功能。一般在进行锻炼之前也都要先做蜡疗或太阳灯等热疗半小时，然后再进行锻炼。活动时应以主动活动为主，被动活动为辅，一般在肌肉麻痹和关节僵硬时则以被动活动为主。腕关节活动法腕关节正常活动度：背伸6070度，掌侧屈45度，尺侧偏3040度，桡偏20度。1、两手相握用健手帮助患手作腕部的背伸、掌屈、内收、外展等活动。2、两手掌相对练背伸，两手背相对练掌屈。（图1）3、用健手帮助患手使腕向尺偏，桡偏活动。4、手持哑铃作腕屈伸练习。（图2）5、往地上拍小皮球，练腕关节屈伸活动。6、腕关节作绕环动作。 7、手掌平放于桌面上，上肢垂直于桌面，练背伸。（图3）8、前臂平放于桌面上，手腕下垂于桌边，以健手往下压患手背，练掌屈。（图4）掌指关节和指间关节练习法正常掌指关节屈90度，伸190度，还有外展、内收活动。指间关节有屈伸活动。1、用力握拳，然后用力伸直手指。2、用力紧握各种形状物体。如火棒、小皮球、杯子等，以锻炼肌力。（图5）3、用患手弹球，弹弹子，以练习手指的屈伸活动和肌力。4、拇指对指练习：方法是用拇指与各指指腹相对，或用拇指与各指捏持各种物件。（图6）5、可用分指板练习手指外展活动。（图7）或用手指夹持笔、纸等物练习手指内收、处展。（图8）6、用一宽度适当木板握于掌内，练指间关节屈曲。（图9）7、揉转石球或核桃，练手指及拇指的屈、伸、内收、外展及协调动作。肌腱移植术后的功能锻炼一般手部的肌腱移植、肌腱移位或修补术后。需固定34周，去除制动后，即开始练习活动。在开始锻炼之前先做蜡疗或太阳灯等物理治疗。1、主动活动法：一般可在术后34周开始。（1）主动充分的屈曲和伸直手之各关节，以减少粘连，增加肌力。（2）对于肌腱移位术后的病例，在主动锻炼其移位的肌腱功能时，应结合被移植的肌腱原先的功能进行锻炼。例如用环指屈指浅肌腱移位修复拇指外展功能时，开始应使患者试行屈曲环指的近侧指间关节关同时伸腕，当患者在试图屈曲环指近侧指间关节及伸腕时，拇指即能外展。拇指经过一段时间反复练习内收、外展，新的外屈拇指的条件反射和功能动作即建立。又如用掌长肌腱移位修复屈拇功能时，因掌长肌功能可作屈腕，所以，在开始锻炼时，使患者先作屈腕动作，此时患者可发现在做屈腕动作时，可以使拇指末节屈曲。经过反复伸屈拇指锻炼，屈拇的功能反射及功能动作能建立起来。2、被动活动法：被动活动何时开始及力量大小，要看手术缝合方法，愈合是否牢固而定。如为编织法缝合则较牢固，一般可在术后56周就开始被动活动，力量由小到大，缓慢进行不可用力过猛。（1）在去除固定后，各关节都有不同程度的僵硬，为预防关节的粘连和强直，对患手各关节需进行被动活动。术后5周内不作与缝合肌腱活动方向相反的被动活动。例如：屈肌腱缝合术后，5周内不作被动伸指活动。（2）牵拉肌腱活动：术后5周可作被动牵拉活动，使轻度的粘连被动拉开，但动作要轻，不可用力过猛，以防肌腱断裂。肌腱松解术后的功能锻炼肌腱松解术后，预防再粘连的办法是早期而有效的功能锻炼。术后2448小时即可去除敷料，开始练习充分地屈曲和伸直主动活动，此时正是局部疼痛肿胀时期，所以一定要鼓励病人忍受一定的疼痛，坚持锻炼，才能收到良好的治疗效果。如果等手术反应渐消、疼痛减轻时再开始练习，则肌腱早已发生再粘连。但是术后24天内主动练习次数不宜过多，每天2次，每次屈伸23下即可。练习过多会造成出血或使软组织发生反应性水肿。4天后再逐渐增加锻炼次数和时间。术后23天可配合蜡疗进行，如果伤口有渗血或渗液，以及切口缝线反应较明显的，可配合太阳类局部照射治疗，照射2030分钟后再进行练习。1、屈肌腱松解术后，主要练习主动充分地屈曲和伸直活动。在主动活动前，先被动屈伸活动，使关节活动开了以后再主动活动。首先固定掌指关节于180度伸直拉，再尽量屈曲指间关节至最大范围，（图10）稍停一下，再主动伸直至最大范围，如不能主动伸直时，可辅助被动伸直一下。术后45天锻炼对不需要再固定掌指关节，使患者屈指后继续屈曲掌指关节，以加大肌腱活动范围，使手指能充分屈曲。2、伸肌腱松解术后，炙主动伸直至最大范围，稍停一下再尽量屈曲，如屈曲不够充分，可辅助作被动屈典。病人首次主动活动时，常由于剧痛而缺乏通气和信心，医务人员应进行耐心地解释和鼓励。在辅助被动活动时，动作要小心，用力过猛可引起肿胀和出血甚至肌腱断裂。手法轻可以消除病人紧张恐惧心情，增加锻炼勇气和信心。第四节 膝关节的体疗原则及方法一、膝关节的正常活动范围屈3040度 伸180度二、膝关节的体疗原则膝关节动能障碍的原因往往是由于软组织粘连、挛缩所造成的。例如股四头肌粘连、髌骨粘连、膝关节周围组织粘连、挛缩等。特别是两侧股四头肌扩张部分及关节夹或韧带的挛缩，因此下肢骨折行牵引固定者，一定要早期练习股四头肌的等长收缩及髌肯的被动活动。三、膝关节的练习方法1、练股四头肌的方法：股骨干骨折、髌骨骨折、半月板切除手术后的患者均应早期进行股四头肌的等长收缩运动以防止股四头肌的粘连。因为受了伤的肢体肌肉常常不会主动地收缩，所以，医护人护要主动指导病人做。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可以把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方移动肌肉也绷起劲来就是对了；也可以用手动髌骨，如推不动也说明做对了。2、膝关节主动屈伸活动：患者平卧床上，做膝关节的屈曲与伸直活动。（图1）3、膝关节被动屈曲练习：（1）病人坐在床边，患肢下垂，在踝部上压砂袋（310磅），每次压1015分钟。（图2）（2）屈膝牵引：患者俯卧在床上，大腿上压砂袋（起固定作用），然后行屈膝牵引，牵引重量为1025磅，牵引时间每次是20分钟。（图3）（3）患者双手扶床边或肋木，做下蹲动作，练习膝关节的屈伸活动。（4）在膝关节练习器上练习膝关节的屈伸活动。（图4）以上介绍的膝关节的活动方法，可根据病人的具体病情进行锻炼。原则是不高分子主动运动还是被动运动，均在不影响软组织愈合、不引起出血、不影响骨折固定的位置的情况下进行。第五节 肘关节的体疗原则及方法一、肘关节的正常活动范围是肱尺关节的屈伸运动和肱桡关节的旋前及旋后运动。肘关节屈30-40度 伸180度前臂旋前80-90度 旋后80-90度创伤骨科常见的肘关节功能障碍多是由于肘关节内骨折，前臂骨折及肘关节脱位造成的。肘关节功能障碍的患者在进行功能锻炼时，要以主活动为主，也可以加辅助活动及器械活动，但不能做强力的被动活动或推拿、按摩。强力的被动活动、推拿和按摩极易造成骨化性肌炎，而影响肘关节功能恢复。骨化性肌炎可发生于多次按摩、推拿或闭合复位后，早期在X线片上可见软组织呈现云雾状阴影，以后阴影逐渐加深并局限。出现骨化性肌炎后，以避免强力的被动活动，然后可以进行屈伸练习，待骨化局限以后，手术切除骨化部分。二、肘关节的体疗原则1、病人在进行体疗前先做蜡疗或其它热疗，以促进避部的血循环，体疗做准备。2、以主动活动为主，不做强力的被动活动，可加以器械辅助练习肘关节的屈伸活动以及前臂的旋转活动。三、肘关节的练习方法1、主动屈伸活动：患者坐在桌前，上臂平放在桌子上，做主动的屈曲与伸直练习。（图1）2、健手辅助患肢练习肘并节屈伸活动：患者坐在桌前，上臂平放在桌上，以健手握着患肢的腕部，辅助完成肘关节的屈伸活动。（图2）3、利用器械练习肘关节的屈伸活动：患者站在肘关节练习器前做练习。（图3）患肢手握哑铃练习屈伸活动：病人坐在桌前，上臂平放在桌上，患肢手握58磅重的哑铃练习屈伸活动。（图4）前臂旋转功能受限者，可利用器械做旋转活动练习。方法是使患者屈肘90度，手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习。（图5）屈肘90度用前臂旋转器练习前臂旋前及旋后活动。（图）4、屈肘牵引法活动：经主动及辅助活动锻炼后，肘关节屈曲功能进展不大的，可行屈肘牵引法练习，即被动屈曲肘关节。此种方法所给予的外力也是比较缓和的，不属于强力被动活动，不会引起骨化性肌炎。牵引方法是：患者平躺在床上，用砂袋压住受牵引的上臂（起固定作用），屈肘牵引。牵引重量为515磅（由轻到重循序渐进），时间每次是1520分钟，十次为一疗程，可连续做13个疗程。此种方法适用于肘关节损伤的晚期病人，骨愈合较牢固，已去掉了外固定的。肘关节松解术后的患者也可用此方法。（图7）第六节 肩关节的体疗原则及方法一、肩关节的正常活动范围是前屈90度 后伸45度 上举180度 内旋45度 外旋45度外展90度 内收2040度 肩肱关节可作环转运动某些骨科疾患 可以引起肩关节功能障碍，例如：肩周炎、肩部损伤、肱骨干骨折和老年人科雷氏骨折整复固定后，均可以引起肩关节功能是。为了尽快地恢复肩关节的功能活动，可以配合做理疗及功能锻炼。二、肩关节的体疗原则及方法体疗开始前先作蜡疗或其它热疗，以促进局部血循环，减轻体疗时疼痛，有利于关节活动。蜡疗具有较强的持久的热作用，治疗后可使局部血管扩张，并使细胞的通透性加强，有利于血肿吸收。石蜡含有油质，对皮肤有润泽作用，能促使皮肤柔软且富有弹性。蜡疗还具有镇痛、解痉作用。故在蜡疗后