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血尿 霍州市人民医院朱海平 血尿的概念 尿液中含有一定量的红细胞 血尿不是一个疾病的名称 而是泌尿外科疾病中血最常见的一种症状或体征 它也可以由泌尿生殖系统及邻近器官疾病引起 又可以是某些全身性疾病的重要临床表现之一 血尿的分类 血尿分为肉眼血尿和镜下血尿1 肉眼血尿 每升尿中含血量超过1ml2 镜下血尿 尿液离心沉淀后 每高倍视野红细胞 3个 肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿 尿液混浊 静置后红色沉淀 振荡后呈现烟雾状 镜检有红细胞 真性血尿与假性血尿排除以下能产生假性血尿的情况 摄入含大量人造色素 如苯胺 食品 食物 如蜂蜜 甜菜根 黑酱果 或药物 如大黄 利福平 苯妥因钠 氨基比林 等也可引起红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色 假性血尿的特点 尿液透明不混浊 静置后无红色沉淀 振荡无烟雾状 镜检无红细胞 在判断血尿时应注意几种情况 1 假阴性 如大量饮水后 血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解 而于检查时出现假阴性 2 假血尿 在某些情况下 其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿 如子宫 阴道 肛门直肠疾病出血等 3 伪血尿 某种动机人为制造血尿 4 血红蛋白尿 呈暗红色 含量大时呈酱油色 在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时 使血浆中的游离血红蛋白增多 当浓度超过150 250mg L时 游离的血红蛋白由肾脏排出 形成血红蛋白尿 常见于严重的大面积烧伤 恶性疟疾 伤寒 各种溶血性疾病 错型输血 CO中毒 体外循环手术后 器官移植后的排异反应 前列腺电切低渗液吸收入血 蛇毒 毒蕈以及磷 砷 苯胺中毒等 血红蛋白尿的特点 均匀透明 静置无沉淀 振荡后无云雾状 显微镜检无红细胞或很少红细胞 潜血试验阳性 5 肌红蛋白尿 挤压综合症 严重大面积烧伤 大动脉栓塞致 00 以上肌肉严重受损等情况 因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放 经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿 肌红蛋白尿呈红色 均匀透明 静置后无沉淀 镜检无红细胞 潜血试验阳性 6 紫质尿 血朴啉病 铅中毒 由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿 尿液放置后或日晒后可呈红色 棕红色 或葡萄酒色 尿液均匀透明 静置后无沉淀 镜检无红细胞 潜血试验阴性 尿紫胆原试验阳性 血尿的诊断 具有如下特点即可确定为血尿 肉眼观察 取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体 静置后容器底部有一层红色沉淀 震荡呈云雾状 尿离心显微镜检查 红细胞数每高倍视野 3个 Addis计数 红细胞数 5 10 12 男红细胞数 3 10 1 女红细胞数 4 10 1 尿液潜血试验 阳性 血尿的鉴别 真假鉴别部位鉴别病因鉴别 泌尿道基本构成 肾上尿路输尿管膀胱下尿路尿道 后尿道 前尿道 尿三杯试验 第一杯红细胞增多则为前尿道出血 第三杯红细胞增多则为膀胱颈部和三角区 前列腺 后尿道 三杯均有出血 肾脏 输尿管 或者膀胱内弥漫性出血 血尿的鉴别 病因鉴别 引起血尿的主要疾病 泌尿外科疾病肾内科疾病尿路邻近器官的疾病全身性疾病 泌尿外科疾病 泌尿系肿瘤泌尿系结核泌尿系感染尿石症泌尿系损伤丝虫病运动员血尿肾下垂肾血管异常子宫内膜异位症 泌尿系肿瘤 临床征象及诊断要点 血尿多为无痛性间歇性全血尿 应进行尿脱落细胞检查 1 肾肿瘤 可能触及肾区肿块 静脉肾盂造影 B超 CT等可以确定诊断 2 输尿管肿瘤 输尿管插管可以测出出血的部位 逆行输尿管造影有时较静脉尿路造影效果更佳 肾盂输尿管镜可以直接观察和活检 3 膀胱肿瘤 原位癌 浸润性癌早期可为镜下血尿 晚期可出现尿频 尿痛 双手合诊可能触及肿块 膀胱经可以观察膀胱肿瘤的部位和范围 同时可以活检 B超 CT肿瘤的浸润深度和膀胱周围情况 4 前列腺增生和前列腺癌可以出现终末血尿甚至全血尿 直肠指诊 B超 血PSA检查有助于诊断 5 尿道肿瘤 可有尿道口溢血或初始血尿 尿道触诊 尿道镜检有助于诊断 泌尿系结核 临床征象及诊断要点 80 以上肾结核为膀胱受侵犯的症状 尿频 尿急 尿痛和终末血尿 病程顽固 1 除血尿外并有脓尿 尿沉渣涂片可能查到抗酸杆菌 2 约5 肾结核病人以血尿为首发症状 而无膀胱刺激症状 但可能查到结核菌 3 后期肾结核可因输尿管梗阻 膀胱症状自行缓解 尿检亦转阴性 只有追问病史和造影才确诊 4 双肾结核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症就诊 泌尿系感染 急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛 膀胱刺激症状不定 糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头坏死 肾乳头脱落出血明显 可以发生梗阻加重感染症状 造影类似瘤 女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症状和终末血尿而无脓尿 男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性前列腺炎 直肠指诊前列腺压痛 尿中可有红 白细胞 尿道口红肿 有血性脓液流出考虑淋病 慢性感染可表现反复发作 不犯病时可完全缓解 也可无明显症状 尿中有红 白细胞 或逐渐出现肾功能障碍 应注意有无诱因 如结石 畸形 膀胱输尿管返流等 尿石症 临床征象及诊断要点 肾盏结石常无症状于体检时查出 尿中有时可见红 白细胞 小管微结石可出现肉眼血尿 肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作 可出现运动和颠簸后血尿 输尿管结石常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿 结石所在部位有压痛 下端结石可有尿频 膀胱结石常见于男性小儿或老人 常有排尿困难或排尿中断 泌尿系损伤 临床征象和诊断要点一般有明显的外伤史病理创伤 如肾错构瘤 肾积水 肾囊性疾病 膀胱结核可因极轻微的损伤而破裂出血 肾盏穹窿部破裂 由于肾内压力突然增高可至肾盏穹窿部破裂 与附近的静脉形成暂时性或永久性通道 出现明显的肉眼血尿 可以反复发作 造影可见该肾盏显影模糊 顽固反复出血有时需肾切除 丝虫病 丝虫病易发生乳糜尿 同时伴出血时为乳糜血尿 乳糜试验阳性 乳糜量很少时诊断困难 有在流行区居住史 乳糜尿历史或有阴囊部部病变时怀疑本病 血尿脱落细胞检查可见较多淋巴细胞 表明混有淋巴液 运动员血尿 军事训练和剧烈运动可使约50 的人员尿检出现镜下血尿 拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼血尿 运动姿势使右肾压向前下方而深静脉淤血 甚至肾盏穹窿破裂 田径运动员还可以引起膀胱出血 肾下垂 肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期站立工作者可以发生 绝对卧床一段时间或用肾托可缓解 站立位肾动态扫描有时可以发现血流和尿流通障碍 肾血管异常 病因和诊断要点肾血管畸形 动脉瘤 动静脉瘘 海绵状血管瘤 肾静脉栓塞 肾梗塞等 肾动脉造影有助于诊断 肾盂粘膜的微小血管瘤 肾乳头 肾盂 输尿管 膀胱以及尿道的静脉曲张都可以发生肉眼血尿 需内腔镜检查发现并同时处理 子宫内膜异位症 临床征象和诊断要点与月经同步的肉眼血尿 膀胱镜下紫蓝色斑块出血 泌尿外科疾病 泌尿系肿瘤泌尿系结核泌尿系感染尿石症泌尿系损伤丝虫病运动员血尿肾下垂肾血管异常子宫内膜异位症 二 肾内科疾病 急性肾炎综合症 有镜下血尿以至肉眼血尿 尿中有大量蛋白 红细胞管型 相差显微镜下有畸形红细胞 肾病综合症 以蛋白尿及低蛋白血症为特征 偶可见血尿 特发性肾脏血尿综合症 IgA肾病 特发性灶性肾小球肾炎 多见于男性 临床表现轻微蛋白尿不明显且少出现红细胞管型 遗传性肾炎 小儿发生血尿 常伴有耳聋 急性非感染性肾小管间质性肾炎 可发生镜下血尿以至肉眼血尿 无畸形红细胞 有时可见嗜酸性红细胞 药物 过敏或毒性反应 如磺胺类 抗生素 anamycin Gentamycin多粘菌素 杆菌肽等 镇痛剂类 非那西汀 水杨酸类 保太松等 抗癌药 环磷酰胺等举例 患者 治疗费何杰金氏淋巴瘤 发生出血性膀胱炎 敌鼠钠盐中毒 自杀未遂 周后发生大量肉眼血尿 理化因素 如放射性膀胱炎 放射性肾炎 汞 砷 铅等重金属中毒 三 尿路邻近器官疾病 如急性兰尾炎 结肠炎 输卵管炎 盆腔炎 盆腔肿瘤等也可以偶尔发生血尿 常见发生血尿的全身疾病 血液病 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 心血管疾病 高血压 动脉硬化 充血性心力衰竭 心内膜炎等 传染病 败血症 猩红热 天花 疟疾 黄热病 流行性出血热 钩端螺旋体病等 胶原血管疾病 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎等 引起血尿的主要疾病 泌尿外科疾病肾内科疾病尿路邻近器官的疾病全身性疾病 血尿伴随症状的相关疾病 伴寒战 发热 见于肾 前列腺及附睾 睾丸等实质性器官的急性感染 伴高血压 见于急慢性肾小球炎 急进性肾小球肾炎 先天性多囊肾 肾动脉栓塞 结节性动脉炎 伴膀胱刺激征 提示病变位于膀胱或者后尿道 可能为普通感染或者结核感染 伴腰部肿块 单侧 肾肿瘤 肾结核 肾下肾垂 肾积水 双侧 见于多囊肾 伴身体其他部位出血或者皮肤粘膜出血 见于血液病及其他有出血倾向的全身性疾病 败血症 流行性出血热 钩端螺旋体病 血尿伴肾绞痛 可起源于结石 干酪性物质 和血凝块等所致的尿路梗阻 无痛性间歇性肉眼血尿 见于肾肿瘤 膀胱肿瘤多囊肾等 血尿的诊断应注意的两个问题之一 1 发现血尿要一查到底 千里追凶一查到底 的血尿是泌尿生殖系统疾病所致 特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状 不管血尿的程度如何 持续时间是长是短 只要发现血尿都追查到底 争取尽早查出血尿的原因 且不可因血尿停止而误认为疾病已愈 待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗 利用现有条件完善辅助检查天网行动 其他辅助检查 腹平片 结石 异常钙化超声 畸形 积水 多囊肾 肿物 位置 结石IVP 除显示结构外 并粗略估肾功能其它影像学检查 CT 核磁 膀胱镜核素肾图肾活检指征 镜下血尿 6月 伴发蛋白尿 500mg M2 d 肉眼血尿 2 4周 高血压 肾功能减退 有家族史 血尿的诊断应注意的两个问题之二 查不到病因严密随访 取保候审 仍有5 左右的血尿无法找到明确病因 这就要求临床医生在