小儿常见急重症的早期识别ppt课件.ppt

小儿常见急危重症的早期识别 3个月 呼吸困难 面色苍白先天性疾病 先心病 病史 发热 咳嗽2天查体 临床评估患儿病情观察 评估三角 pediatricassessmenttriangle PAT 外观 神志状态肌张力 呼吸 体位胸式 腹式呼吸做功呼吸音 循环 皮肤颜色 评估三角 急诊病情评估应简单 快速 有序 在接触患儿的第一时间 靠视觉和听觉 查看总体状况 儿童评估三角 PAT 评估患儿 判断患儿是否稳定 决定优先给予的处理 总体状况评估应在30 40s内完成 外观 A 姿势和体位 如头的体位 双臂伸出前倾等 肌张力 活动 正常 松软无力 意识状态及其与周围的互动 是否可安慰 玩耍或激惹 眼球活动 是否凝视 语言或哭声是否正常 嘶哑或微弱 外观异常提示患儿病情严重 可能的原因 包括缺氧 脑灌注差 感染 中毒 脑损伤及低血糖等代谢因素 此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注 呼吸 B 呼吸频率 减慢或停止 呼吸急促呼吸做功增加 鼻翼扇动 三凹征 异常呼吸声音 哮鸣音 呻吟 喘鸣 若患儿外观良好 呼吸做功增加 提示代偿性呼吸窘迫 若外观异常 激惹 烦躁 疲乏或无反应 伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭 低氧血症 二氧化碳潴留 呼吸困难的判断和处理 气道 气道有否分泌物 痰 奶 异物等 气道可维持 软化 喉梗阻 气道不能维持且无气管插管必须气管插管呼吸呼吸频率 年龄组不同 呼吸费力程度 鼻扇 三凹征 辅助呼吸肌 气体进入情况 吸气时呼吸音 皮肤颜色 发绀 苍白 花纹 症状和呼吸困难的程度循环 心率 全身脏器低灌注血管搏动 中心 周围A搏动弱 皮肤灌注 凉 花 CRT延迟 脑灌注 意识水平改变 肾灌注 尿量少 血压 循环 C 皮肤颜色 正常 苍白 花纹 紫绀 全身有无出血 休克时心输出量降低 皮肤血管收缩 皮肤灌注明显减少 皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现 紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现 皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克 皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克 休克临床表现 完成PAT评估后 将患儿病情进行初步分为稳定和不稳定两大类 危及生命和暂不危急生命两类 心搏骤停 心肺衰竭 失代偿性休克 深度昏迷 严重喘鸣者首先进行复苏治疗 再进行初级评估 PAT评估结果判断及即刻干预措施 临床评估患儿病情观察 评估五角 primaryassessment 气道 A Airway 呼吸 B Breathing 循环 C Circulation 暴露 E Exposure 神经系统功能障碍 D Disability 评估五角 在稳定病人的过程中开始初级评估初级评估五角1 3min内完成 气道 airway A 呼吸 breathing B 循环 circulation C 神经系统异常 disability D 从头到脚的详细全身检查 exposure E 还包括辅助检查 经皮氧饱和度 SPO2 心电图 ECG 和血糖等结果 气道 A 关键是确定气道是否通畅 检查上气道的方法包括 看 胸廓起伏 听 呼吸音和气道的异常声音 咕咕声 喘鸣 哮鸣音提示气道梗阻 感觉 鼻部和口部的气流运动 气道梗阻的征象包括 呼吸困难 不能说话或出声 咳嗽无声或气体交换差 评估气道的关键是 确定是否可通过简单的手法维持气道通畅 及采取进一步措施的必要性 若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻 则需气管插管 呼吸 B 对呼吸的评估包括呼吸频率 呼吸功 肺部呼吸音和经皮氧饱和度 呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较 呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动 三凹征 辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则 其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度 听诊肺部进气音的强弱 听诊双侧腋中线的呼吸音 可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音 异常的呼吸音包括 喘鸣 呻吟 咕咕声 哮鸣音和水泡音 三凹征 喘鸣 提示上气道梗阻 三凹征 哮鸣音 提示下气道梗阻 三凹征 呻吟 用力呼吸 提示肺实质病变 经皮氧饱和度 呼吸室内空气时 94 提示氧合正常 但必须结合有无呼吸频率增快 呼吸功增加及灌注情况综合分析 高铁血红蛋白血症 CO中毒时虽经皮氧饱和度正常 但仍有缺氧 循环 C 对循环状态的评估 心率 心律 血压 周围和中央动脉搏动 毛细血管再充盈时间 CRT 正常 2s 皮肤颜色和温度 其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比 血压降低提示休克 心率过快或过慢 特别是伴有灌注不良时 应立即连接心电监护 快速识别多种心律失常并给予相应处理 特别注意室颤 室速 无脉性电活动和室上速 肢体抬起 到心脏水平 环境温暖 保证A充盈 而不是V淤血手和脚应是暖和 干燥 淡红色 CRT 2 CRT操作方法 在温暖的环境中 CRT正常 2秒皮肤花纹 苍白 CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良 毛细血管再充盈CRT 低血容量休克时血流动力学反应 Heartrate Bloodpressure Cardiacoutput CompensatedShock DecompensatedShock 代偿期 失代偿期 不同年龄正常呼吸频率 心率和收缩压 神经系统评估 D 主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能 包括意识状态 有无惊厥 瞳孔大小及对光反射 姿势和运动情况 不对称 异常 对意识状态的快速评估常用AVPU法A 清醒 AwakeV 对语言刺激有反应 ResponsivetoVoiceP 对疼痛刺激有反应 ResponsivetoPainU 对刺激无反应 Unresponsive 从头到脚的详细检查 E 对患儿进行充分暴露 仔细检查全身有无创伤 出血 皮疹 并测量体温 初级评估结果的判断和病情分级5级 1 稳定 非紧急2 呼吸窘迫或呼吸衰竭 次紧急3 代偿性或失代偿性休克 紧急4 原发脑 全身功能障碍 危急5 心肺衰竭和心搏骤停 复苏 生理学的5级分类 一 从识别重症和危重症状态开始 危重状态识别与评估心肺功能快速评估 需频繁连续评估 呼吸次数 60次 分 呼吸浅表或呼吸困难 三凹征 鼻扇 呻吟 紫绀 心率 160次 分 5岁 160次 分 嗜睡或惊厥 面色苍白 皮肤发凉发花 过度哭闹或过度安静 二 初筛后重症病人进入救治流程 内容包括 心电监护 T RR HR 节律 BP 血常规 CRP血生化 血气 血糖异常Hb开放静脉备用维持0 9 NS必要时胸片 超声波 CT等酌情凝血 PCT BNP 呼吸道病原体 识别重症和危重症 进入抢救程序 对诊断明确患儿的处理 对诊断未明患儿 按症状导向的处理 symptom basedapproach 谨慎安置每一位病人去向 带药回家 留观 住院 继续专家或专业门诊就诊 相关检查 会诊 处理 按常规抢救治疗 进入急诊抢救流程 急诊病人 门诊输液观察病人 急救室 体检 心电监护 检查血常规 微量血生化血气血糖 异常Hb 病情重 有住院费 病情重 没有住院费 有异常立即针对性治疗 进一步在急救室抢救治疗 请会诊 检查正常 相应专业病房住院 离院 2 3分钟出结果 留观 重点环节 分清病情轻重缓急 1 全面 综合 动态的分析原则包括全面了解病史 体征和实验室资料呼吸和循环是否能维持 最危及生命的原因是什么 危及生命的电解质酸碱紊乱是什么 紧急处理 给什么治疗措施能够纠正 是否需要请上级医生 或其他科医生 病情是否能控制 进一步明确诊断 病人怎样安置 急诊诊治思路 首先稳定生命体征 ABC 处理危急生命的情况原发病判断 对诊断未明患儿 多科会诊患儿后续治疗和安置 维持生命主要功能 ABC 途径目的气道 airway 通气呼吸 breathing 氧合循环 circulation 灌注 呼吸衰竭的主要异常 气道通气呼吸氧合循环灌注 休克的主要异常 气道通气呼吸氧运输循环灌注 多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经系统神经系统恢复异常恢复正常 识别急危重症 小儿急危重症处理原则 常见儿科重症的可能性 孩子得的是普通病 小病 却出现严重症状 如 胃肠炎发展到脱水或休克 孩子最初症状就表明疾病本身的严重性 如 脑炎 孩子是得病了 但病的严重程度及诊断尚不明确 表现比较严重 孩子得的是慢性病 现突然恶化 如 糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷 小儿常见急危重症 惊厥发作 高热惊厥 癫痫 中枢神经系统感染 先天性遗传代谢病 颅内出血或占位 心力衰竭 先心病 心肌病 心律失常 呼吸衰竭休克 感染 过敏 心脏 低血容量 新生儿危重症 早产 RDS HIE 先天畸形 腹泻 严重脱水和电解质紊乱重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现 其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分 此类病人多存在累及多器官系统的临床表现 严重外科和耳鼻喉科急危重症 内科急诊优先分类 诊断未明患儿的处理根据症状处理SymptomBasedApproach 发热抽搐 神经系统 代谢病 心律失常 高血压脑病 中毒嗜睡 同上呼吸困难 喘 心 肺 血液 休克腹痛 伴呕吐 伴腹泻 年龄 流涎 有机磷中毒 脑炎 狂犬病 儿童发热临床评估预警分级与诊断建议 提示严重疾病的相应症状和体征 常见的容易漏诊或病情突变的危重症 I类 暴心 暴脑 毒痢等II类 心肌炎 先心病肺炎 脑炎 脑膜炎 颅内出血或占位 败血症 昏迷 休克早期 中重度脱水 重度哮喘 III类 阑尾炎 肠套叠 气管异物最易骤然恶化 极易引起医疗纠纷 暴发性心肌炎早期筛选 第一临床印象 不明原因的腹痛 呕吐 面色苍灰或白 多汗 精神差 肢体无力 呼吸急促 心率快 160次 分 重点心脏检查 心率异常 快或慢 心律失常 心音低钝 常规查血常规 CRP 胸片 血气 必要时心肌酶学和心电图 初步处理 心电监护 吸氧 维持静脉开放 酌情请心脏科会诊留观或住院 暴发性流脑早期筛选 第一临床征象 发热24小时内 可有呕吐 感染中毒貌 早期休克表现 急性神志改变 四肢皮肤发凉发花紫绀 心率快 160次 分 呼吸快 特征表现 皮肤淤点或淤斑 前囟张力高 辅助检查很差 发热24小时内血常规WBC和 或CRP明显升高 血气代酸明显 乳酸升高 第一印象 暴发性流脑 休克早期 第一需要做的吸氧 心电监护 开放静脉20ml kg生理盐水 向家长交待病危及预后差 腹痛 可能引起腹痛的原因 腹腔脏器本身的病变 包括炎症 梗阻 穿孔 出血 梗塞 功能障碍等 胸部疾病 肺炎及胸膜炎症 脓肿 栓塞 心脏疾病 暴发性心肌炎 心肌病 冠状动脉病变 心包填塞等 中毒 如砷 铅 药物中毒 其它 糖尿病酮症酸中毒 颅内病变高压 过敏性休克等 不同年龄的腹痛病因要注意 婴儿肠套叠 儿童阑尾炎 抽搐待查类患儿 原因 高热惊厥 癫痫 中毒 电解质紊乱 中枢神经系统疾病 严重心律失常 IIIAVB等 高血压脑病 先天遗传代谢性疾病检查与治疗 体检 心电监护 血Rt CRP 血生化血气血糖 正常 控制抽搐 留观后回家或看专家门诊 异常 控制发作 针对性治疗 之后进一步住院治疗 或急救室留观 头颅CT 请相关科室会诊 其他重症的诊断和鉴别诊断 有先天遗传代谢病的患儿 平素无特殊表现或家长没观察到突然病情变化时 处于危重状态 诊断已很困难常规体格检查 血常规 CRP 微量血气血生化血糖 可初步判断是那类的疾病 明确立即优先处理的情况 ABC 止惊和纠正代谢紊乱 如 严重代酸 呼酸 严重钾 钠 钙异常 血糖异常等 是否是致命性病因 需要紧急处理 呼吸衰竭处理 休克处理 稳定病情后收入PICU或进一步治疗 是高致残性病因引起的异常情况 预期将发展成危重症 否 是 是 是 否 鉴