心电图报告的书写规范化及相关问题.ppt

心电图报告规范化书写 北京阜外心血管病医院社区医院北京四季青医院张兆国 2020年1月16日 内容 心电图报告书写基本原则心电图报告书写一般要求心电图报告内容心电图诊断报告 5个要素 心电图检查报告 描述特征 符合XXXX 存在问题及建议 心电图报告书写基本原则 1 符合医疗卫生管理的相关法律 法规 条例 2 符合临床诊治的需求 3 真实 准确 规范 完整 贯彻执行相关的卫生法规 5 各级医院的对该法规的反应 政策法规与实际工作相冲突 法规规定技术人员只出具描述性心电图报告 如 符合XXX病心电图改变 请结合临床 实际情况技术人员一直是心电图队伍的骨干 但现在不能签发诊断报告部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样 例如三度房室阻滞 阵发性心动过速 预激综合征等解决办法逐步引进心电图网络管理系统 会快速解决医师审核报告问题 同时也达到资料存储 科研总结 远程会诊等目的 6 心电图工作者反向强烈 7 心电图报告一般要求 1 检查报告单须逐项正确填写 包括被检查者姓名 年龄 性别 科室 床号 住院号 检查时间与发报告时间 急诊心电图时间具体到时 分 2 报告单填写务必字迹清楚 内容科学完整 术语规范 严禁涂改 可使用兰黑墨水或碳素墨水笔 严禁用圆珠笔 3 出现生命紧急值应及时通知临床医师 并在报告单上注明通知时间及被通知人 4 报告者应签全名或盖印章 实习 进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章 心电图报告内容 包括心电图记录参数定标电压 导联符号 走纸速度 滤波与频响记录日期包括心律 心率 P R间期 QRS间期 QT间期 心电轴描述各波形特征 急诊心电图要标出主要症状及血压诊断结论签名 诊断医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期 举例 常规心电图报告 心电图诊断报告 5个要素 1 心律的类别 如窦性心律 异位心律 起搏心律 2 心电图是否正常 正常心电图 大致正常心电图 可疑心电图 不正常心电图 如果心电图异常 则 3 心律失常 4 电轴 5 图形异常 如左室高电压 异常Q波 ST T改变等 附言 与上一份图相比有何变化 不除外的考虑或给临床的建议等 一 心律 心律是指整幅心电图的主导心律 一般是窦性心律 如主导心律不是窦性时 则写异位心律 窦性心律 符合窦性P波标准的心律 不管P R长短 是否下传 窦性P波是指 aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波正向 如异位心律或P波消失则要详细描述其特征 P波电压 0 25mV V1导联正向部分 0 20mV 或P时限过 0 11s也要加以描述 异位心律 有P波 但不符合窦性P波标准 如结内折返性心动过速 左房心律 冠状窦心律等 有P波 但P波落在QRS中而看不清 如阵发性室上性心动过速 结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等 P波消失 代以F波或f波等 如心房纤颤 心房扑动等 P QRS T波群消失 代以VF Vf波 即室扑 室颤 常见异位心律有 心房纤颤 心房扑动 各种房性心律 交界性心律 阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速 伴逆向传导的室性心律 室扑及室颤等 窦性停搏及心脏停搏 全图无P QRS T波群 呈一条直线称心脏停搏 缓慢室性或交界性自搏律 全图无P波属窦性停搏 异位心律中的一种 二 各波与波段的测量及数据的填写 用报告单形式发报告 全部数据要按实测值填写 用分规测量得出的实测值用秒表示 心律 P S间期 秒检查时体位 心动周期 R R 秒QRS时限 秒心电轴 心房率 次 分Q T时限 秒心电位 心室率 次 分Q U时限 时钟转位 1 心房率 心室率即每分钟心搏的次数 除房颤 房扑 1 1传导除外 II度以上AVB 房速等室上速呈2 1或2 1以上传导及较多隐匿性房性早搏外 两者是一致的 2 P R间期为P波起点至QRS起点的时间间期 称房室传导时间 一般在III或II导联上测量 以秒为单位 正常值 0 12s 0 20s 3 QRS时限即Q波起点至S波终点的时间间期 为心室除极所需的总时限 正常值 成人0 06s 0 10s 一般用V1V2导联测量 以 110ms为正常 110ms 120ms为室内传导延缓 120ms为室内传导阻滞 4 Q T间期Q T间期是指从QRS波起点至T波终末的时间间期 即心室激动所需总时间 一般在V4导联或T波明显的导联测量 正常Q T间期与心率成反比 心率越快Q T间期越短 正常Q T间期为60到100次 分心率时Q T间期对应最高值为0 44s至0 34s 5 电轴电轴是指心室除极过程中 额面QRS环最大向量与X轴夹角的度数 正常额面QRS电轴为0 90 通常用电轴不偏表示 超出此范围分别称为电轴左偏 电轴右偏 电轴测量分目测法与查表法 三 QRS波命名与描述原则 1 凡向上的波均称为R波 有两个以上向上的波 第二第三个分别称R R 2 第一个R波前如有负向波称为Q波 3 凡R波后面的负向波均称S波 第二第三个负向波分别称S S 4 单独一个向下的波称QS波 由此可见 Q波永远在最前面 S波总是跟着R波后面 无单独Q波与S波 Q R或S波电压 5mm 用大写字母表示 5mm用小写字母q r s表示 四 ST段改变的描述 正常情况下ST段在等电位线上 部分有轻度偏移 向上抬高 0 1mV 向下水平型压低 0 05mV 但V1 V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高0 1mV 0 3mV 正常ST段时限在0 12s以内 一般不超过0 14s 凡超过上述标准为异常 ST段改变分 抬高 压低与平直延长三种情况 抬高与压低ST段抬高与压低应描述其形态与抬高 压低的幅度 ST段抬高形态 常见ST段抬高分弓背型 凹面向上型 近水平型 斜上型与斜下型五种 ST段压低形态 常见ST段分下垂型 水平型 缺血型 近似水平型 近似缺血型 与斜上型 单纯J点型压低 四种 ST段抬高或压低的幅度测量 通常ST段抬高或压低测量基点为P R段近Q波起点处 以前用T P段做基线 ST段抬高时测量以J点后0 0 s处 ST段抬高或压低的幅度一般用mV表示ST段平直延长通常ST段呈上斜形 后半部与T波升支难以区分 ST段平直部分达0 15s称为平直延长 ST段平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述 五 T波 T波是心室的复极波 正常T波时限较宽 约0 10s 0 25s之间 顶稍圆钝 升肢较缓慢 降肢较陡峭 T波电压 以R波为主导联T波高度应大于1 10R 但电压不能过高 肢导联T波电压通常 0 5mV 胸导联 1 0mV T波方向 1 aVR导联必需倒置 2 I II V4 V6导联应正向并 1 10R 3 V3 aVF导联以R波为主时必须正向 4 III aVL V1 V2导联可正向 低平 双向或倒置 发报告时必须认识正常T波特征 凡不符合上述特征的应描述清楚 书写心电图报告主要描述T波方向 如有电压异常 过高 过平 双向或倒置 同时描述清楚 诊断时就要根据描述判断T波是否异常 六 U波 正常U波出现在T波后0 02s 0 04s 方向与T波一致 时限约0 1s 0 2s 电压不应超过T波1 2 肢导联U波电压 0 05mV 胸导联U波电压 0 2mV 三基要求 V2V3导联一般不超过0 3mV 且T U无融合现象 凡不符合上述标准为异常 如以R波为主导联U波双向 倒置 或电压大于上述标准 或呈现T U融合 应描述清楚 七 心电图特征 除上述各项在相应项目上描述外 其他心电图特征均在此栏描述 如肢导联或胸导联低电压 电轴偏移 超过正常值的R波电压 如RV5 RV1 RI SV5 SV1电压 各种早搏的特征 房颤 房扑特征 房室传导比例 U波特征 Q波异常特征 如报告单有P波 QRS波 ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联改变 总之 最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据 八 结合临床资料进行心电图诊断 对心律失常即有确诊的价值 需要行心内电生理检查方可明确 结合临床资料 急性心肌梗死 急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊 虽然单次静态的ST T改变对诊断心肌缺血并无意义 但如果在不同时期所记录的心电图上 ST T有明显的动态改变 尤其当胸痛发作时 则高度提示有急性冠状动脉供血不足可能 心电图诊断报告书写 正常心电图诊断书写格式主导心律 正常心电图 异常心电图诊断书写格式主导心律心律失常电轴异常图形建议 心电图规范报告书写举例 1 窦性心律 2 频发性室性早搏 3 完全性右束支传导阻滞 4 电轴显著左偏 5 ST T改变或急性前壁心肌梗死书写完诊断后 如有特殊建议 再书写建议 如建议查血清心肌酶 查血钾 查心脏超声心动图等 心电图检查报告书写 心电图特征描述 符合XXX心电图改变 例如 1 V1 V6导联R S振幅 1 0mV 符合胸导联QRS低电压心电图 2 P波消失 代之以快速的 大小 形态 间隔均不等的f波 其频率350 600次 分 f波间无等电位线 R R间期绝对不等 符合心房颤动心电图 3 II III aVF导联上Q波 0 04s 幅度 1 4R 符合异常Q波心电图 4 电轴呈 60 电轴左偏 5 提前出现的宽大畸形QRS波群 且与P波无关 符合室性早搏心电图 相关问题和建议 1 单纯描述性的心电检查报告是否可行 相关问题与建议 2 心电图诊断术语能否统一 心电图标准化与解析建议 的文件获得问世 是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语 心电图诊断报告规范化培训应尽快结束术语混乱的局面 相关问题与建议 心电图定性分类是否符合临床需要 摒弃传统的定性分类 即把心电图分为正常 大致正常 可疑及不正常四类 以免误导临床 相关问题与建议 有的放矢地书写心电