惊厥性癫痫持续状态监护与治疗.ppt

惊厥性癫痫持续状态监护与治疗 成人 中国专家共识 惠州市中心人民医院神经内科黄晓东 惠州市中心人民医院神经内科 内容提要 惠州市中心人民医院神经内科 概况 癫痫持续状态 statusepilepticus SE 是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症 据国外文献报道病死率为3 33 中国西南部地区SE的病死率为15 8 早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持 能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤 成为改变SE不良预后的关键 惠州市中心人民医院神经内科 SE相关指南概况 专家共识的撰写方法 对癫痫持续状态 成人 文献 1962年至2012年10月 来自Medline数据库 进行了检索与复习 采用2011版牛津循证医学中心证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认 对证据暂不充分 但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别 A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 惠州市中心人民医院神经内科 癫痫持续状态的定义演变 惠州市中心人民医院神经内科 癫痫持续状态的定义演变 从理论上讲 SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时 患者缺乏自行终止这种状态的内在能力 在临床实际中 如果惊厥持续5min以上则有50 以上可能持续30min以上 惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤 尤其是GTCS患者 1999年Lowenstein及其他学者根据以下观点 惠州市中心人民医院神经内科 SE新的定义 癫痫持续状态是指 任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作 发作间期意识状态恢复不完全 A级推荐 目的 以尽早开始AEDs初始治疗 中国专家共识推荐的新定义 惠州市中心人民医院神经内科 癫痫持续状态的分类及定义 惊厥性癫痫持续状态 convulsivestatusepilepticus CSE 在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急 最重 表现为持续的肢体强直 阵挛或强直 阵挛 并伴有意识障碍 包括意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 A级推荐 微小发作持续状态 subtlestatusepilepticus SSE 是非惊厥性癫痫持续状态 non convulsivestatusepilepticus NCSE 的一种类型 常发生在CSE发作后期 表现为不同程度意识障碍伴 或不伴 微小面肌 眼肌 肢体远端肌肉的节律性抽动 脑电图显示持续性痫性放电活动 A级推荐 癫痫持续状态的分类及定义 难治性癫痫持续状态 refractorystatusepilepticus RSE 当足够剂量的一线抗SE药物 如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物 anti epilepticdrugs AEDs 治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时 称为RSE A级推荐 超级难治性癫痫持续状态 super refractorystatusepilepticus super RSE 2011年Shorvon在第3届伦敦一因斯布鲁克SE研讨会上提出 当麻醉药物治疗SE超过24h 包括麻醉剂维持或减量过程 临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时 定义为super RSE A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 惠州市中心人民医院神经内科 CSE的治疗措施和目标 终止CSE的治疗 初始治疗 首选劳拉西泮0 1mg kg 1 2mg min 静脉注射 若无劳拉西泮 可选地西泮10mg 2 5mg min 静脉注射 后续苯妥英钠18mg kg 50mg min 静脉输注 若无苯妥英钠 可选地西泮10mg 2 5mg min 静脉注射 后续4mg h静脉泵注 或丙戊酸15 45mg kg 6mg kg 1 min 1 静脉推注 后续1 2mg kg 1 h 1静脉泵注 或苯巴比妥15 20mg kg 50 100mg min 静脉注射 或左乙拉西坦1000 3000mg静脉注射 静脉通路无法建立时 可予咪达唑仑10mg肌肉注射 B级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 劳拉西泮的特点 静脉注射很容易透过血脑屏障 作用迅速 2 3min内生效 作用时间比地西泮长 可维持12 48h 抗痫谱广 国外常用作癫痫持续状态首选药 目前国内无该药 惠州市中心人民医院神经内科 地西泮的特点 长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物 一般1 2min即可生效 80 患者都能在5min内迅速止惊 作用可维持15 30min 静脉给药 常用量每次0 3 0 5mg kg 最大剂量10mg 次 本药分布半衰期短 很快再分布到脂肪组织 使脑浓度下降 可导致惊厥再次发作 必要时15 30min可重复上述剂量一次 24h内可用2 4次 缺点是抑制呼吸 对已用过苯巴比妥的病人更应慎重 惠州市中心人民医院神经内科 丙戊酸钠的特点 对70 85 的SE有较好的控制效果 首次剂量15 45mg kg静脉推注 以后按1 2mg kg h速度静脉滴注 总量20 30mg kg 它具有广谱 耐受性好的特点 无呼吸抑制及降压的副作用 惠州市中心人民医院神经内科 终止CSE的治疗 首选药物失败 可后续其他AEDs D级推荐 CSE终止标准为临床发作终止 脑电图痫性放电消失 患者意识恢复 CSE终止后 即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗 如苯巴比妥 丙戊酸 左乙拉西坦 氯硝西泮等 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 5 7个半衰期 在此期间 静脉药物至少持续24h 并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量 A级推荐 CSE治疗期间推荐脑电图监测 以指导药物治疗 A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 终止RSE 一旦初始治疗失败 31 43 的患者将进入RSE 其中50 的患者可能成为super RSE 此时 紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外 还须予以必要的生命支持与器官保护 以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤 推荐选择咪达唑仑 0 2mg kg静脉注射 后续持续静脉泵注0 05 0 40mg kg 1 h 1 或丙泊酚 2 3mg kg静脉注射 可追加1 2mg kg直至发作控制 后续持续静脉泵注4 10mg kg 1h 1 B级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 终止RSE 推荐的脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止 并维持24 48h A级推荐 RSE终止后 即刻予以口服AEDs 如左乙拉西坦 卡马西平 或奥卡西平 丙戊酸等单药或联合药物治疗 口服药物的替换需达到稳态血药浓度 5 7个半衰期 静脉用药至少持续24 48h 方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物 A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 终止Super RSE super RSE因常用麻醉药物不能终止抽搐发作而正处于积极探索与研究阶段 推荐联合多种治疗方法控制super RSE 如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉 请麻醉科协助 轻度低温 免疫调节 外科手术和生酮饮食等 但须权衡利弊 C级推荐 联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房 neuro intensivecareunit NICU 严密监护 A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 生命支持与重要器官保护 1 CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗 初始治疗失败后 须尽早收入NICU A级推荐 2 CSE患者初始治疗后 需持续脑电图监测至少6h 以便发现脑内异常放电或NCSE RSE患者麻醉剂治疗时 需持续脑电图监测至少24 48h SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中 仍需继续监测持续脑电图 其目的在于及时调整治疗方案 B级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 生命支持与重要器官保护 3 加强其他脑保护措施 特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用 A级推荐 4 CSE患者需行呼吸功能监测 如呼吸运动 频率 幅度和节律 呼气末二氧化碳分压 气管插管患者 脉搏氧饱和度和动脉血气等 必要时气管插管和 或 机械通气 加强肺炎的预防与治疗 A级推荐 5 CSE患者需行循环功能监测 特别是血压的监测 必要时给予血管活性药物支持治疗 A级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 生命支持与重要器官保护 6 CSE患者需行肝功能监测 必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗 B级推荐 7 CSE患者需进行胃肠功能 特别是胃肠动力功能的监测 必要时予以鼻肠管喂养或肠外营养支持 B级推荐 8 CSE患者需进行骨髓功能监测 必要时减药或换药 B级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 生命支持与重要器官保护 9 CSE患者需进行内环境监测 维持水 电解质平衡 D级推荐 10 CSE患者需进行核心 膀胱或直肠 体温监测 以指导体表降温或血管内降温实施 D级推荐 11 有条件情况下 可以对CSE患者进行AEDs血药浓度监测 以指导合理用药 D级推荐 惠州市中心人民医院神经内科 惊厥性癫痫持续状态终止流程 惠州市中心人民医院神经内科 惊厥性癫痫持续状态终止流程 第1步SE的初始处理 0 30min 鼻导管或面罩吸氧生命征监测静脉通道建立血糖 血常规 血生化 动脉血气分析监测血 尿药物或毒物筛查气管插管或机械通气准备知情同意书签署 告知终止SE药物不良反应风险 第2步SE的初始治疗 0 30min 地西泮10mg静脉推注 2 5min 可间隔10min重复一次或咪达唑仑10mg肌肉注射 静脉通道无法建立时 脑电图监测开始 惠州市中心人民医院神经内科 惊厥性癫痫持续状态终止流程 第3步SE的初始处理30 90min 地西泮10mg静脉推注 2 5min 后续4mg h静脉泵注维持或丙戊酸钠15 45mg kg静脉推注 3 10min 后续1 2mg kg 1 h 1静脉泵注维持或苯巴比妥15 20mg kg静脉推注 2 5min 第4步RSE的紧急处理 进入神经重症监护病房气管插管 机械通气保护重要器官系统维持内环境稳定 脑电图监测 惠州市中心人民医院神经内科 惊厥性癫痫持续状态终止流程 第5步RSE的麻醉剂治疗 90min 咪达唑仑0 2mg kg静脉推注 后续0 06 0 40mg kg 1 h 1静脉泵注维持或丙泊酚2 3mg kg静脉推注 追加负荷量1 2mg kg直至发作终止 后续4 10mgkg 1 h 1静脉泵注 维持脑电图痫样放电消失后继续维持药物24 48h 第6步Super RSE的治疗 麻醉药物或AEDs联合其他治疗 氯胺酮麻醉剂 吸入性麻醉剂 免疫调节剂 低温 外科手术 生酮饮食等 脑电图监测 惠州市中心人民医院神经内科 惊厥性癫痫持续状态终止流程 第7步SE的药物过渡 发作终止24 48小时后向常规治疗过渡首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他AEDs 左乙拉西坦 拉莫三嗪 加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂量过渡参考血药浓度 以避免SE复发