精神药物急性中毒及处理.ppt

精神药物急性中毒及处理 精神药物急性中毒及处理 前言 急性精神药物中毒属于内科急症 需要急诊抢救处理 以便及时挽救病人生命 在精神病人中 以抗精神病药 三环类抗抑郁药 碳酸锂 安定类药物中毒多见 这些药物常为病人的日常用药 精神科处方一般用药剂量大 服用时间长 病人易于在门诊得到 如果将一次处方总量吞服能引起严重中毒症状 我院急诊常见中毒药物有冬眠灵 氯氮平 阿米替林 碳酸锂 安定等 住院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药物的情况发生 应注意防范 临床表现主要有三类 中枢神经系统抑制表现中枢和外周抗胆碱副作用的表现躯体并发症 低血压 吸入性肺炎 心衰 呼衰 肾衰 深静脉血栓形成等 临床表现 氯丙嗪中毒 致死量2 5 5 0 意识障碍 从嗜睡到昏迷 瞳孔缩小对光反射迟钝 抽搐 低体温 低血压 心动过速 持久休克肌强直 震颤 少数人可见恶性症状群 临床表现 氯氮平中毒 2 0 未服过药者250mg就可以引起昏迷中枢抑制 谵妄及昏迷 癫痫发作约占8 白细胞下降或升高瞳孔扩大 流延 支气管炎和肺炎较多见 病情进行性加重 应引起充分重视 氯氮平属三环二苯氧氮平类 中毒的表现可以用其受体药理学来解释 氯氮平的药代动力学 在慢性精神分裂症病人平均半衰期为10 5h 分布容量Vd为7L kg 肝脏首过效应减少其生物活性的50 蛋白结合率高 代谢主要通过肝细胞色素P450酶Cyp1A2 Cyp3A4 和Cyp2D6至去甲氯氮平和无活性的甲氧氯氮平 氯氮平较传统抗精神病药与毒蕈碱受体的结合率小 但是在高剂量时仍可见抗胆碱副作用 典型的中毒症状包括镇静 心动过速 流涎 低体温 胃肠蠕动减慢 1992年瑞士生产商报道了该药上市后他们在药物检测中心观察到的150例欧洲人氯氮平过量病例 报告描述的症状与受体药理学轮廓一致 包括 心血管系统 心动过速 低血压 心律紊乱少见 神经系统 瞌睡 嗜睡 精神错乱 定向障碍 谵妄 昏迷 抽搐 反射消失 自主神经系统 流涎过多 瞳孔扩大 视物模糊 呼吸抑制 低体温 中毒症状最常见的是精神活动损害和心动过速 但这些症状不会持续 吸入性肺炎是最常见的并发症 有极少数氯氮平过量的病例 报告了继发于低血压的急性肾功能衰竭 胰腺炎 肝炎 成人呼吸窘迫综合征和心肌炎 总死亡率约为12 氯氮平在治疗时和药物过量时的作用和副作用 大部分可以用受体药理学来解释 抗精神病药物的治疗效果与其竞争性抑制多巴胺D2受体有关 氯氮平属于非典型抗精神病药 其受体结合与老一代抗精神病药非常不同 这赋予它特殊的疗效 由于它优先作用于中脑边缘系统的D2受体而不是黑质纹状体的D2受体 因此较少引起锥体外系的副反应 并且不发生迟发性运动障碍的 同样由于氯氮平与垂体前叶D2受体结合少 使血清催乳素释放较少 这方面的副作用轻 氯氮平的副作用来源于其对非多巴胺受体的交互作用 抗 1 2受体可引起较强的交感神经效应 包括低血压等 抑制毒蕈碱M1受体产生抗胆碱能的副作用 而部分激动M1受体产生流涎反应 这是氯氮平最令人讨厌的副作用之一 其它常见问题如体重增加 刺激食欲是由于抗组织胺和五羟色胺效应 氯氮平还有加重癫痫的危险 并且是剂量依赖性的 临床表现 三环类TCA中毒 致死量950mg 38片 可引起复杂的临床症状包括 中枢神经系统和心血管中毒反应 死亡的主要原因是 严重的心脏毒性引起心律紊乱 室内传导阻滞 伴QRS波群增宽 房室传导阻滞 心室纤颤和难以处理的心肌抑制 TCA的药理学效应是抑制生物胺再摄取 受体阻滞 毒蕈碱样乙酰胆碱能受体阻滞和奎尼丁样 膜稳定 效应 严重的低血压是由受体阻滞导致血管扩张引起 由于交感肾上腺素能神经对去甲肾上腺素再摄取阻滞导致儿茶酚胺耗竭 心肌钠通道阻滞 损害了心肌的收缩性 中枢神经系统的效应是 激越 嗜睡 昏迷和癫痫发作 临床表现 临床表现 碳酸锂中毒 急性锂中毒 慢性锂中毒 蓄积 慢性过量合并急性中毒 其临床症状和实验室异常很广泛 轻度中毒 血锂水平1 5 2 0mEq L中度中毒 血锂水平2 1 2 5mEq L重度中毒 血锂水平大于2 6mEq L 50年来锂主要用于治疗双相障碍的病人 对70 80 的双相障碍病人有效 锂治疗急性躁狂和长期预防双相障碍复发疗效肯定 由于其治疗指数低 在长期服锂的病人中 常有偶然中毒或蓄意中毒的病例发生 锂治疗的毒性是普遍的 75 90 服用锂治疗的病人在疗程的某些时期会有锂中毒的症状 虽然已证明锂的有效血浓度范围在0 6 1 2mmol L 但在此血浓度时病人会发生许多副反应 血锂水平 1 5mmol L会发生轻度中毒的症状和体征 包括 明显震颤 恶心 腹泻 视力模糊 眩晕 意识混浊 腱反射亢进 血锂浓度 2 5mmol L 病人可出现更严重的神经系统并发症 例如 癫痫 昏迷 心律紊乱和持久性的神经系统损害 锂几乎完全经胃肠道快速吸收 常用碳酸锂的重量是74道尔顿 从上消化道吸收后分布在全身体液中 但浓度较高的只有少数特殊部位如 脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞 标准剂型的达峰时间为2h 缓释剂达峰时间为4h到数天 锂的半衰期在普通人与老年人之间显著不同 普通人是12 17h 老年人伴有肾功能减退者或长期锂治疗者可达到2天 增加肾钠重吸收的因素也可以增加锂的摄取 大约60 的锂在近曲小管重吸收 20 的锂在髓襻重吸收 增加血管内钠含量因素 如排出低渗尿 有升高血锂的危险 在血容量供应充足的病人襻利尿剂明显增加锂的排泄 相反 任何减少血容量和损害肾的因素 例如 多尿症 呕吐 腹泻 发烧 硫氮杂苯利尿剂 饮水量过少 应用非固醇类抗炎药 或血管紧张素转化酶抑制剂 都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收 可能增加锂中毒的其他危险因素有 同时服用其他药物 出现药物的交互作用 合并躯体疾病导致循环血容量减少 血锂水平的高度和高血锂的持续时间两者都与中毒的危险性有关 在急性中毒时临床症状与血锂水平相关 长期服药病人 中毒症状变化很大 当长期服药病人增加剂量或遇到促进锂盐吸收的因素时 通常是使血容量减少的情况 慢性中毒和急性中毒的症状可以叠加在一起 临床表现 心电图异常 QT间期延长 S T段压低 T波改变 窦房结功能障碍 高血钙 TSH升高 血白细胞升高 阴离子间隙缩小 一价阳离子积累 减小阴离子间隙 临床表现 精神症状 瞌睡 意识模糊 精神错乱 昏迷 神经系统 震颤 肌肉虚弱 言语含糊不清 头晕或晕厥 共济失调 抽搐 腱反射增强 胃肠道 恶心 呕吐 腹泻 肾脏 多尿 血容量减少 内分泌 甲状腺机能减退 甲状旁腺机能亢进 急诊处理原则 迅速确立诊断 估计中毒程度 尽快排除尚未吸收药物 对已吸收的药物迅速排泄或解毒 积极采用支持疗法 确立诊断 病史和临床症状 要尽快向一切知情人了解情况 有时通过陪伴人叙述病史 诊断已能确立 血药浓度检测对早期诊断帮助不大 要注意了解中毒药物的种类 剂量 进入途径 服药时间 中毒后出现的症状 治疗经过等 还要了解中毒病人居室内 衣兜内的药瓶 残留药片数量 查阅上次门诊病历的取药纪录 均有助诊断和估计病人的中毒剂量 体格检查 1 生命体征 T P R BP 测量体温 注意保暖 以多导心电监护仪监测血压心率 通过心电监护仪 随时了解心率 心律 及心电图改变 注意呼吸的频率 节律幅变 观察瞳孔大小 对光反射 角膜反射 压眶疼痛反应 体格检查 2 意识障碍分级 嗜睡 深睡 能叫醒 脑干反射 对光反射 角膜反射等 生理反射 肌腱 腹壁 提睾 存在浅昏迷 无言语反应 有痛觉反应 脑干反射 生理反射存在 深昏迷 无痛觉反应 部分脑干反射 生理反射消失 出现病理反射 体格检查 意识模糊 意识清晰度下降 对答不切题 定向力 注意力障碍 谵妄 多见于抗精神病药物的抗胆碱能症状可表现为心率快 体温升高 口干 面红 瞳孔扩大 躁动不安等 在精神药物中毒中 因过度镇静导致不同程度的意识障碍和抗胆碱能症状是最多见的 3 皮肤改变要注意 弹性 口唇颜色 气味 有无药渍 呕吐物 唾液分泌情况 4 肺部呼吸音 有无啰音 心脏杂音 5 腹部 有无胀气 肠鸣音情况 6 肌肉四肢 有无震颤 抽触 痉挛 肌张力 腱反射 病理反射 全面的体格检查有利于鉴别诊断 并能及时发现伴发疾病 体格检查 实验室检查 1 血尿常规 血钾 钠 氯 尿素氮 血糖 血气分析 心电图 必要时查肝肾功能 胸X光片 便常规等 2 血药浓度 尿液药浓度 胃液毒物鉴定 治疗中进行血药浓度监测 3 实验室检查结果 血药浓度等 必须与临床相结合 血药浓度变化与临床表现相符合程度约为26 86 因为药物中毒的处理必须争分夺秒 不必等待实验室检查结果 治疗措施以临床症状为主 中毒程度的估计 急性药物中毒有下列任何一种临床表现时均应看作危重的病例 深昏迷 高血压或血压偏低 高热或体温偏低 呼吸功能衰竭 肺水肿 6 吸入性肺炎7 心律失常8 躁动 谵妄9 癫痫发作10 抗胆碱综合征11 少尿或肾衰 鉴别诊断 躯体疾病 低血糖反应 糖尿病酮中毒 肝昏迷 尿毒症昏迷 电解质紊乱 脑部疾病 脑血管意外 脑外伤 癫痫发作 脑膜炎 治疗 治疗的关键是促进病人早日清醒 一 尽快清除尚未吸收的药物 洗胃 尽快 彻底 不受服药时间 4 12小时 的限制 因精神药物多有抗胆碱能副作用 可延长药物在胃内的停留时间 深度意识障碍的患者胃蠕动下降 加重了药物在胃内滞留 所以不受胃的生理排空时间限制 而一律进行洗胃 洗胃 病人侧卧 经口插管 塑料 橡胶管 应尽量抽出胃内容物后 再行灌洗 医生要帮助确定胃管确实进入胃中 洗胃液应微温 每次灌入300 500ml 多次灌洗共10000 20000ml 1 5000高锰酸钾液用于精神药物中毒 过氧化物 有机化合物 也可用清水 生理盐水 洗胃的并发症 主要是吸入性肺炎 禁忌症主要是胃溃疡出血 食管静脉曲张等 催吐 导泻 催吐 只用于意识清醒合作的病人 令病人饮水500ml 压舌板刺激咽部引起呕吐 需反复几次 不用催吐药 有潜在危险 口服活性炭 国外多用 对胃内药物有吸附作用 30 对锂盐无效 导泻 对于具有抗胆碱能作用的药物中毒 导泻药治疗作用甚微 禁用硫酸镁导泻 可加重中枢抑制 治疗 一 对已吸收的药物迅速排除或解毒1 输液及利尿利尿可促使药物及活性代谢产物从尿中排除 对巴比妥中毒 锂中毒有效 而对于与血浆蛋白结合较紧密的药物从尿中排除很少 冬眠灵 氯氮平 阿米替林 利尿作用主要通过静脉输液 扩容来达到 速尿 治疗 2 碱化尿液 少用 对巴比妥类有效对精神病药物无效并易引起低血钾 代谢性碱中毒 3 血液净化治疗 血液净化疗法抢救各种急性中毒 药物中毒是近年来医学发展的一大成果 水溶性 小分子不与蛋白或血浆成份结合的物质是血液透析的适应证 而不能透析的大分子 脂溶性的与蛋白结合的物质则以血液灌流为好 1 3 血液净化治疗 血液透析和血液灌流治疗药物中毒的临床参考1 临床症状进行性恶化2 中脑功能抑制导致低换气 低体温和低血压3 病情发展快 或合并昏迷 肺炎 败血症的倾向4 药物排泄物功能受损5 中毒药物控制代谢或有延迟效果 甲醇 乙二醇 百草枯 6 中毒药物可清除效率超过体内自身清除率 血液净化治疗 常见的中毒药物有 氯丙嗪 氯氮平 阿米替林 多虑平等 这些药物具有脂溶性高 易与血浆蛋白结合的特点 应用血液灌流治疗 能有效地提高精神药物中毒病人的抢救成功率 血液灌流的研究最初始于1984年 直到1990年初才应用于临床 适用于用常规方法如洗胃 补液 导泻 利尿等方法难以奏效的重度中毒病人的抢救 尤其适用于一些没有特效解毒剂的中毒者 或摄入药物及毒物的数量 成分不明者及混合毒物中毒者 2 血液净化治疗 血液净化治疗 国内大样本的临床研究显示 血液灌流对于重度毒鼠强中毒 重度有机磷农药中毒和重度抗精神病药物和安眠药物中毒病人疗效确切 抢救总成功率为94 12 3 至93 3 4 明显高于未灌流病例62 50 平均病程7 2 短于未灌流病例12 5 3 国外个案报道较多 疗效有待随机对照临床研究和经济学评价 R D Frank等报告一例成功治疗病例 并提出 毒代谢动力学 Toxicokinetics 概念 术前注意事项 灌流前 查血药浓度 确定中毒药物 补足血容量纠正低血压 注意补钾 注意血小板 血色素 有无出血倾向 控制病人躁动 用屏风将病人隔开 签署知情同意书 准备好抢救药品 4 解毒药对抗 冬眠灵 氯氮平中毒无特效解毒剂 利他林 美解眠 安定可用氟马西尼 苯二氮卓受体拮抗剂 疗效好 0 5 2mg静注 持续时间15 140分钟 再次嗜睡可以每小时0 1 0 4mg静点 副反应有焦虑 恶心 抽搐等 禁忌 苯二氮卓与三环类抗抑郁药混和中毒三环类抗抑郁药中毒QRS波群明显增宽大于0 1s者癫痫病人用苯二氮卓治疗者 氟马西尼过敏者 解毒药 三环类抗抑郁药引起的谵妄 心律失常 可用毒扁豆碱 中枢 新斯的明对抗 骨骼肌 使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症并不是解毒 早期还用于诊断三环类中毒 毒扁豆碱的副作用可引起抽搐 诱发癫痫 和严重心动过缓型心律失常 应用有争议 现在多主张用利多卡因治疗心律失常 较为合适 安全有效 50 100mg静注 1 4mg min维持 支持治疗 积极的支持对症治疗是贯穿整个治疗的主线 往往决定患者的转归和预后 其目的是保护和恢复重要脏器功能 维持机体正常代谢状态 帮助病人渡过危险期 治疗应个体化 防止千篇一律 特别是对两种 三种以上药物混合中毒者 支持治疗 1 密切观察病人神志 瞳孔 呼吸 循环 尿量等情况 加强护理防止褥疮 2 保持呼吸道通畅 给氧 吸痰 必要时使用呼吸中枢兴奋剂 可拉明0 375 洛贝林3mg iv 可拉明1 875 500ml液体静点维持 对镇静药引起的中枢性呼吸抑制有效 支持治疗 3 维持循环功能 保持水电解质平衡 对昏迷病人要导尿 计录24小时出入量 补液量3000ml左右 并根据尿量调整输液量 做到量出为入 正常人水平衡为2750ml 药物中毒病人因利尿作用水的排出量增多 输液量要以尿量为基础 发热吐泻病人适当增加 不可过多计算皮肤不显汗 呼吸道 的水分排出量 人体内生水350ml 日 昏迷病人脂肪氧化生水较多 以维持病人的心肺功能为主 液体比例含盐液体1000ml 其他为葡萄液 支持治疗 电解质 昏迷病人24小时不吃饭 需要3克钾 9克盐 再根据血电解质测查结果调节 补钾原则 见尿补钾 浓度不可过高 15 氯化钾10ml 500ml液体 速度不可过快 最快15 氯化钾7ml 500ml 2h 低血钾可导致心动过速 心律紊乱 高血钾可导致心脏停搏 支持治疗 4 治疗低血压休克 在补液基础上应用升压药 多巴胺 20 100mg 500ml液体静点 间羟胺 20 40mg 500ml液体静点冬眠灵 禁用肾上腺素 阿米替林引起的低血压可用去甲肾上腺素1 2mg 500ml液体静点 注意严防渗漏 氯氮平中毒可用苯肾上腺素 支持治疗 5 控制抽搐 抽搐在精神药物中毒时常见 频繁发作可导致高热加重脑水肿 应积极治疗 首选地西泮10 20mg静注 也可用氯硝西泮 苯妥英钠100mg静注 控制谵妄 毒扁豆硷和安定类 权衡利弊 支持治疗 纠正酸中毒 精神药物引起的呼吸抑制 换气不足可导致呼吸性酸中毒 体内无氧效解增加乳酸生成又可出现代谢性酸中毒 处理 维持呼吸功能 必要时气管插管 改善二氧化碳储留纠正酸中毒 根据血气分析结果补碱 5 碳酸氢钠 支持治疗 预防肺部和泌尿系感染 翻身拍背 雾化吸入适当使用抗菌素 增强抵抗力 补充营养 保肝可用血浆白蛋白 葡萄糖醛酸内酯 维生素丙静点 参考文献 实用内科学 第11版 精神药物的合理应用 第3版 精神病学 第4版 内科危重病诊治 精神科急诊医学 内科急症治疗学 第2版 12 HumToxicol1984Jun 3 3 165 71Lidocaineandamitriptylineinteractionduringexperimentalhaemoperfusion HeathA LofstromB MartenssonE 13 IntJArtifOrgans2000Sep 23 9 61