脑出血后遗症临床路径.doc

脑 出 血 后 遗 症 临 床 路 径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症(ICD-10 编码：I69.101)（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性脑出血诊治指南2010。2疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。（三）治疗方案的选择1诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。2患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为28天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。（六）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）血生化、电解质。（3）凝血功能检查。（4）心电图。（5）胸部X线透视或胸部X线片。（6）头颅影像学检查（CT/MRI）2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如经颅多普勒超声（TCD）、血管功能评价（颈动脉B超）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（七）治疗方法1静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等），中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。）2口服中药汤剂或中成药3针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5其他疗法：根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。6内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。7康复训练：帮助指导合理进行康复训练。8护理：辨证施护。脑 出 血 后 遗 症 临 床 路 径 表 单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日 期 年 月 日（住院第1日） 年 月 日（住院第2日）诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录 完成初步诊断向患者及家属交待病情和注意事项第一次联合治疗实施各项实验室检查和影像学检查 三级医师检诊，完成上级医师查房记录 重点医嘱长期医嘱:康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运动治疗临时医嘱:三大常规 肝肾功能血糖 血脂 血流变 血凝系列 血电解质 头颅CT或MR 心电图 (以上各项如门诊已做免做)长期医嘱康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀 血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运动治疗临时医嘱：根据已定治疗方案治疗护理工作按入院流程做入院介绍进行入院康复教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成常规生命体征的监测随时观察患者情况完成各项入院检查的护理操作。完成各项治疗前准备工作。按医嘱进行治疗常规护理、夜间巡视变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名脑 出 血 后 遗 症 临 床 路 径 表 单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日 期 年 月 日（住院第3日） 年 月 日至 年 月 日（住院第49日）诊疗工作三级医师检诊，完成上级医师查房记录 医师查房及病程记录制定相应康复治疗方案 重点医嘱长期医嘱：康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运动治疗临时医嘱：根据已定治疗方案治疗长期医嘱:康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀 血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运动治疗临时医嘱:结合病情处理护理工作完成各项治疗前准备工作。按医嘱进行治疗随时观察患者情况常规护理、夜间巡视执行相应医嘱指导康复治疗常规护理、夜间巡视变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名脑 出 血 后 遗 症 临 床 路 径 表 单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日 期 年 月 日至 年 月 日（住院第1018日） 年 月 日（住院第19-28日 出院日，28日左右）诊疗工作医师查房及病程记录制定相应康复治疗方案 医师查房及病程记录 制定相应康复治疗计划 确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案 重点医嘱长期医嘱:康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运动治疗临时医嘱:结合病情处理临时医嘱:康复科常规护理 二级护理 低脂低盐饮食 嘱患者加强肢体功能恢复锻炼红外线照射患处或患侧奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀血栓通等滴注穴位针灸治疗 康复运