炎症性肠病 人卫8版 by tjw.ppt

炎症性肠病InflammatoryBowelDisease IBD 湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武 发病率升高是多发病 常见病病人的文化背景越来越受重视 背景 掌握 1 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断 2 炎症性肠病的治疗原则 熟悉 炎症性肠病的临床表现 辅助检查及常用治疗药物 了解 炎症性肠病的病因与发病机制 教学大纲的要求 广义的炎症性肠病 是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称 如感染性肠炎 中毒性肠炎 放射性肠炎 自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上的炎症性肠病 IBD 炎症性肠病的概念 IBD是一类多种病因引起 异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症 包括 溃疡性结肠炎 Ulcerativecoltitis UC 和克罗恩病 crohn sdisease CD 狭义炎症性肠病的定义 1 发病率有 明显的地域差异及种族差异 北美 北欧 亚洲 白人 黑人 犹太人 非犹太人2 发病率持续增高 发病年龄多在15 25岁 流行病学 本病病因不明 发病机制不清主要包括环境因素遗传因素感染因素免疫因素心理因素 病因与发病机制 发达国家发病率持续增高我国的发病率也持续增高快餐食品增加CD UC的发病率 另过敏食物可能加重肠道反应吸烟与CD恶化有关 对UC可能有保护作用 克罗恩病 溃疡性结肠炎 环境因素 人种与移民患者一级亲属发病率高 其配偶发病率不高已发现NOD2 CARD15基因突变肯定与CD有关 该基因普遍存在于白种人 亚洲人无此基因突变多对等位基因共同作用 遗传因素 临床症状与感染性肠病有相似之处长期探索无阳性结果发现几个关注点CD与副结核分支杆菌 麻疹病毒的关系肠道的菌群 动物模型在无菌环境下无炎症反应多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 CCA IgG 结肠炎结合抗体 UC p ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 UC T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD Th2产生体液免疫反应UC 免疫因子 介质 调节性细胞因子IL 2免疫抑制性细胞因子IL 10促炎症细胞因子等IL 6 免疫因素 精神抑郁和焦虑 对本病的发生与复发可能有一定的影响 认为精神因素可以是本病发作的诱因 也可以是本病反复发作的继发性表现 精神因素 遗传易感者 环境因素 肠道免疫和非免疫系统 启动免疫反应和炎症 临床症状 感染因素 NOD2 CARD15 肠道菌丛参与 病理及病生改变 并发症 外因 内因 相互作用 结果 IBD的发病机制 UC和CD发病机制的不同特征 溃疡性结肠炎Ulcerativecoltitis UC 是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层范围多自直肠开始逆行向近段发展 甚至累及全结肠及末段回肠 呈连续性 弥漫性分布临床主要表现为腹泻 腹痛和粘液脓血便 肠外表现和不同程度的全身症状 有关溃结 重点 充血 水肿 点状出血隐窝脓肿 小凹陷 腺口 复发浅溃疡愈合大片坏死增生性息肉 假息肉 穿孔畸形癌变 病理特点 重点 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病病程呈慢性经过 发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等临床表现与病变范围 病型及病期有关 临床表现 起病情况 临床表现 消化系统表现 腹泻 腹痛 粪便 量少 可见粘液 脓血里急后重 有大便次数 较多体重减轻 少见腹痛 下腹或左下腹或结肠部位 阵发性绞痛 痉挛性 轻 中度 进食加重 便后缓解 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 轻 中型者左下腹轻压痛 条状包块重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 体征 缓解期 活动期 低热或中等发热 重症或有合并症者高热 心率增快重症或病情持续活动者 衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等 全身表现 外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎口腔复发性溃疡 肠外表现 临床分型标准 按病程分型 按病情程度分型 按病变范围分型 按病期 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 轻型 4 中型 重型 6 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域性结肠炎 活动期 缓解期 完整诊断须综合以上四种分型 倒灌性结肠炎 重点 Truelove和Witts临床分型标准 轻型 腹泻 4次 天 不含或仅含少量血液 无全身表现 ESR正常 中型 介于轻型和重型之间 腹泻 4次 天 伴有轻度全身症状 重型 腹泻 6次 天 明显的血便和粘液脓血便 全身表现显著 T 37 7 持续2天以上 P 90次 分 Hb 75g L ESR 30mm h ALB 30g L 体重短期那显著下降 并发症 中毒性巨结肠 直肠结肠癌变 其他并发症 实验室检查 血液检查 Hb WBC ESR CRP 活动期标志 粪便检查 粘液脓血便 镜检有红 白细胞 重点 为病原学检查 连续3次 目的 排除感染性结肠炎 痢疾杆菌 沙门菌 阿米巴 血吸虫等 自身抗体检测特异性抗体特异性UCp ANCA14 98 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA56 92 抗酿酒酵母抗体 实验室检查 影像学检查 结肠镜检查 诊断和鉴别诊断的最重要手段 特征性病变 粘膜上多发性浅溃疡 粘膜粗糙 细颗粒状 血管模糊 质脆易出血出血 假息肉 重点 细颗粒样改变 多发性糜烂和溃疡 早期粘膜充血 糜烂 直肠 早期 轻度 溃结直肠 中度溃结直肠 溃结乙状结肠 中度 溃结降结肠 中重度 不规则溃疡 地图状溃疡 残存小颗粒 不规则溃疡伴息肉样增生 缓解期 褪色息肉病样改变 荒废树枝状 黏膜桥 疤痕 暴发性溃疡性结肠炎内镜表现 不规则溃疡 X线钡剂灌肠 影像学检查 多发性浅溃疡 管壁边缘毛刺状或锯齿状 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损 粘膜粗乱 细颗粒状改变 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短变细 呈铅管状 重型或暴发型不宜作钡剂灌肠 重点 Forcomparisonax rayofanormalcolonlistshownhere Peristalticmovementsandhaustraeareprominent SevereulcerativecolitisFigure4 6 Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis Thissingle contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis Characteristiccollar buttonorunderminingulcersareseen Ingeneral bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon ChroniculcerativecolitisFigure4 7 Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis Long standingchroniculcerativecolitis asshowninthissingle contrastbariumenema ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations resultingintheappearanceofafeaturelesstube Noulcerationsareseen 结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿 钡剂灌肠检查3项之一 典型的临床表现 不典型的临床表现 典型的内镜或钡灌 典型的临床表现或典型的既往史 无典型的内镜或钡灌 诊断 疑诊 诊断标准 重点 溃疡性结肠炎的严重度评估 初发型难诊断典型的内镜及钡灌出现的时间晚 典型的病理更少见需排除的疾病很多完整诊断应包括临床类型 严重程度 病变范围及疾病分期 诊断的难点 排除 特异性结肠炎A其他非特异性结肠炎B非炎症性结肠病C 临床诊断前三排除ABC 细菌性痢疾阿米巴痢疾血吸虫病肠结核霉菌性结肠炎厌氧菌性结肠炎药物 放疗引起的结肠炎等 A 克罗恩病 见后 缺血性结肠炎肿瘤相关性结肠炎 白血病 恶组等 胶原性肠炎 B UC与结肠CD的鉴别 肿瘤息肉憩室痔 C 肿瘤息肉憩室痔 内科治疗的目标和原则 治疗 目标 控制急性发作 粘膜愈合 维持缓解 减少复发 防治并发症原则 分级 分期 分段原则 综合治疗及个体化 重点 治疗 一般治疗 强调休息 营养 饮食 腹痛 腹泻的对症治疗 抗生素应用指征 常用的治疗IBD药物 水杨酸制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂中药 水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 5 ASA 磺胺吡啶 结肠细菌 柳氮磺胺吡啶 SASP 5 氨基水杨酸 5 ASA 作用机理 抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成 适应症 轻型 中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者 用药方法 SASP4g d 分4次口服 3 4周症状缓解后减量使用3 4周维持量2g d 维持2 3年 副作用 剂量相关副作用 胃肠道反应 男性不育 过敏反应 皮疹 再障 自身免疫性溶血等 水杨酸制剂 艾迪莎 Itisa 治疗量3 4克 日 维持量1 5 3克 日 糖皮质激素 适应症 对急性期发作有较好效果 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中型患者 用药方法 一般予强的松40mg d 重症予地塞米松10mg静脉点滴7 14天 强的松 甲基甲的松龙氢化可的松 地塞米松布地奈德 Budesonide 6 9mg d 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 AZA 1 2 5mg kg d 6 巯基嘌呤 6 MP 1 1 5mg kg d 环孢素A CsA 2 4mg kg d 氨甲喋呤 MTX 25mg w 可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖的活动性病例 及时纠正水电解质平衡紊乱 病情重者禁食 肠外营养对腹痛 腹泻 慎用止泻药 重者禁用抗生素 一般不用 重者有继发感染者积极用 对症治疗 1 活动期应充分休息 避免心理压力过大2 急性活动期 流质或半流质饮食 好转后改为富营养 易消化的少渣饮食 忌酒 辛辣食物3 不要擅自停药 服药期长 患者教育 手术治疗 紧急手术指征 并发大出血 穿孔 中毒性巨结肠内科治疗无效 择期手术 癌变 内科治疗无效 预后 反复发作 缓解的长短慢性持续活动一次发作即停重症及爆发性预后差癌变的危险 定期查肠镜 本病主要发生原因 自身免疫与遗传等本病主要累及部位 直肠乙状结肠粘膜本病主要症状 结肠性腹泻及痉挛性腹痛本病主要并发症 中毒性巨结肠 出血 癌变及假性息肉本病主要诊断的方法 临床表现和检查结果及排除其他疾病本病主要的治疗 一般治疗 SASP 激素 免疫抑制剂 手术激素及药物灌肠 溃结 UC 小结 克罗恩病 Crohn sDisease 是一种慢性炎性肉芽肿性疾病炎症累及管壁全层病变可累及胃肠道各部位 以末段回肠及邻近结肠为主 多呈节段性 非对称性分布临床主要表现为腹痛 腹泻 瘘管 肛门病变 肠外表现和不同程度的全身症状有终生复发倾向 重症患者迁延不愈 预后不良 15 30岁多见 欧美多见 有关CD 重点 部位 消化道任何部位均可累及 但以未端回肠 30cm以内 最为常见 其次为右侧结肠 病变位于肠管系膜侧 对侧正常 跳跃分布 病变表现 原发病变 非干酪样肉芽肿 位于粘膜下层 可向粘膜及浆膜层发展 病理学 纤维组织 后期 肠粘膜呈铺路石样改变替代肉芽纵行裂隙样改变肿肠壁 系膜增厚浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄 不全梗阻腹腔脓肿 内外 克罗恩病病理过程 重点 一 局部表现腹痛腹泻腹块 临床表现 二 全身表现发热营养障碍肠外表现 腹痛 脐周或右下腹腹泻 小肠性腹泻 量常多 烂或稀薄 可含脂肪 臭 粘液少大便次数2 10次 日里急后重无腹块 粘连 增生 消化道症状 发热活动时体重减轻常见水电解质紊乱长期腹泻 全身症状 杵状指关节炎虹膜睫状体炎葡萄膜炎结节性红斑坏疽性脓皮病口腔黏膜溃疡 肠外表现 小胆管周围炎硬化性胆管炎慢性肝炎淀粉样变性血栓栓塞性疾病 常见肠梗阻瘘管脓肿 并发症 其他急性穿孔大量出血中毒性巨结肠少见癌变稍低于溃疡性结肠炎 1 临床类型 非狭窄非穿通型 B1 狭窄型 B2 穿透型 B3 及伴有肛周病变 P 2 病变部位 回肠末段 L1 结肠 L2 回结肠 L3 上消化道 L4 3 严重程度 轻 中 重 临床分型 一 有 可有脂肪球 苏丹III染色 OB 一 无 无病原微生物 实验室检查 Hb 活动期WBC ESR 血清白蛋白 病变粘膜充血 口疮样溃疡 卵石样 隆起 纵形裂隙样溃疡病变跳跃性分布 病变位系膜侧 对侧正常活检 可发现 非干酪样肉芽肿 结肠镜检查 重点 Crohn病的内镜下表现 口疮样溃疡 单发纵行溃疡 多发纵行溃疡 铺路石样改变 假性息肉 回盲部 横结肠 1 病变呈节段性 跳跃性分布 2 卵石样充盈缺损 3 线样征 StringSign特征 回肠未端狭窄 肠壁僵硬 皱襞消失 呈一细条状阴影 4 可有瘘管 肠梗阻等征象 X线检查 重点 克罗恩病的X线表现 诊断困难 误诊率高 排他性诊断Crohn病主要根据病史 X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 克罗恩病的诊断 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 有难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 加上 之一者可确诊 加上 中的两项 也可确诊 克罗恩病的WHO标准 重点 临床诊断标准典型的临床表现 反复发作的右下腹或脐周疼痛 可伴有呕吐 腹泻或便秘 阿弗他口炎偶见 有时腹部可出现相应部位的炎性肿块 可伴有肠梗阻 瘘管 腹腔或肛周脓肿等并发症 可伴有或不伴有系统性症状 如发热 多关节炎 虹膜睫状体炎等X线表现 有胃肠道的炎性病变 如裂隙状溃疡 鹅卵石征 假息肉 单发或多发性狭窄 瘘管形成等 病变呈节段性分布 CT可显示肠壁增厚的肠襻 盆腔或腹腔的脓肿内镜检查 可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡 周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具备1为临床可疑 若同时具备1和2或3 临床可拟诊为本病 太原标准 太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准 1 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2 镜下特点 节段性病变 全壁炎 裂隙状溃疡 黏膜下层高度增宽 水肿 淋巴管 血管扩张 纤维组织 淋巴组织增生等所致 淋巴细胞聚集 结节病样肉芽肿确诊 具备1和2项下任何四点可疑 基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果 病理诊断标准 急性阑尾炎肠结核肠道淋巴瘤肠癌溃疡性结肠炎其他肠道感染性疾病 克罗恩病的鉴别诊断 重点 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别Crohn病肠结核 肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试 血ADA活性升高无可有粪 尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好 病理鉴别Crohn病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管 血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见 UC与CD的鉴别 重点 内科治疗的目标和原则 目标 控制发作 维持缓解 减少复发 防治并发症原则 对症及支持综合治疗 强调个体化 重点 克罗恩病的治疗 一般治疗 对症支持治疗 1 活动期 限制活动 2 饮食 三 高 两 低 三 高 高糖 高蛋白 高维生素 两 低 低脂 低渣 3 静脉高营养 输血 氨基酸 脂肪乳剂等 4 对症治疗 止泻 止痛 5 戒烟 克罗恩病的治疗 1 SASP 依然是首选药物 尤其是病变位结肠者 方法同溃疡性结肠炎 2 5 ASA 主要在小肠吸收 疗效较好 3 激素 Corticosteroids指征 经SASP治疗2周无效者病情重 有肠外表现者注意 能缓解病情 不能预防复发 药物治疗 1 用药前排除结核与腹腔脓肿等感染2 初始剂量要足3 减量要慢4 可出现激素依赖 应加用免疫抑制剂5 长期使用激素应补偿钙剂及维生素D 糖皮质激素使用注意事项 4 硫唑嘌呤及6 巯基嘌呤 疗效不肯定 用于不适合激素治疗者 或与激素合用以减少激素用量 5 环孢霉素A CyclosprineA对瘘管愈合较为有效 6 抗生素 甲硝哇 有部分疗效 7 单抗 英夫利昔 类克 希望所在 感染为禁忌症 多数病人因并发症而手术治疗 但复发率高手术仅限于完全性肠梗阻 瘘管与脓肿形成 急性穿孔或不能控制的大量出血 手术治疗 本病主要累及部位 未端回肠及右侧结肠本病主要症状 腹痛 腹泻 发热本病主要并发症 肠梗阻 瘘 脓肿本病主要诊断的方法 临床表现 排除其他疾病本病主要的治疗药物 SASP 英夫利昔单抗 CD的小结 Whatdoesthedevelopmentofulcerativecolitisassociatewith RemainunknownImmunologicalresponseHeredityWheredoesthediseaseoftenaffect RectumandsigmoidmucosaWhatarethemainclinicalmanifestationofthedisease Localmanifestation ColonicdiarrheaAbdominalpainSystematicmanifestations QuestionstoUC Whatarethemaincomplicationsofthedisease Toxicmegacolon heamorrhage Cancerpseudop