镇(办)卫生院管理评价标准实施细则--改.doc

一级医院管理评价标准实施细则第一部分：医院管理（200分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准评价结果第一条: 依法执业规范行医（70分）1. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，开设产科和产前诊断、计划生育手术业务的，应获得母婴保健技术服务执业许可证，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经省卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。81查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药登记、母婴保健技术服务执业许可证；查医院组织机构图、部门(科室)制度等。对照医院所有开展的科别、诊疗中心、其它医疗业务范围，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣5分；无审批证一项扣8分；有出租、承包等行为的扣8分；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分。2. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；外籍医务人员短期行医需经市县级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。52. 抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。抽查相关部门、科室资料及排班表等，发现未经审批聘用外籍卫技人员及聘用非卫技人员执业不得分；区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）。3. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有母婴保健技术考核合格证，不得超范围执业。153. 抽查普通卫生院医、护、技共10人（中心卫生院20人）执业证，产科1-2人的母婴保健技术考核合格证，发现1人不具备执业资格扣5分；超过本注册范围执业，每人扣3分。4医务人员对相关的法律法规知晓。104抽查5位医务人员了解其对执业医师法等相关法律法规知晓情况，1人答不对扣2分。5. 依法管理传染病人。85. 查传染病报告卡与上报系统的报告情况对照、门诊日志等。未建立健全传染病登记制度扣5分；报告卡不规范、不及时报告各扣3分；漏报一例扣5分；未按规定收治传染病人的，每发现一例扣2分。6. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证），无过期或劣质物品。86. 现场抽查医疗物品仓库“三证”，药库或药房抽查相应药品。证件不全每起扣5分，有过期劣质物品、药品每种扣3分。7. 严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度及其医务人员违法违规行为公示制度。107. 查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料(如开展新技术项目的管理、手术管理规定等)。未建立制度扣5分；制度不完善扣3分;有制度执行不到位扣5分；卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批的重大技术，发现一例未经审批开展的扣5分;医院未进行违法违规行为公示和处理每起扣2分。8严格执行医师外出会诊管理暂行规定。38发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3分，医院未进行公示和处理每起扣2分。9严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。39咨询相关部门有无虚假广告和被查处情况，查报纸或可能刊发的媒体，将媒体上刊登医疗广告内容与广告审批文件对照，违规一起扣3分。第二条：医院基本设置符合要求（5分）10一级医院、中心卫生院必须设置中医科门诊，卫生技术人员不低于全院职工总数的85%，护士与床位之比为1:4 ,防保人员不低于卫技总数的25%。510.未按规定设置门诊中医科的扣2分；人员配备一项达不到扣1分。 第三条：制度健全并落实。（35分）11.依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制订及健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并成册。1011.无制订成册的医院规章制度、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规,缺1项扣5分；抽查4个科室的制度及有关规范、操作常规，每一科缺一项扣2分；操作常规针对性不强每一科缺一项扣1分。12.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度；并切实组织学习和贯彻落实。 医院主要规章制度40项。核心制度包括：首诊负责制度、三级或二级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、技术准入制度、术前论证制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。2512. 采取暗访和现场调查的形式了解核心制度的落实情况，发现一起不健全或不落实扣4分；落实不到位扣3分；提问医务人员5人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人答不对扣2分，答不全扣1分。查相应书面文件、科室记录台账等，了解核心制度是否健全：重点查危重疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、科级质控组织活动记录（含医疗质量持续改进内容）、医生交班记录等。记录不齐全缺1项扣0.5分；记录不规范1项扣0.5分。随机抽查门急诊病历10本，书写不规范缺1项扣1分；抽查处方30张，1张处方不合格扣0.5分。第四条：建立健全院、科二级质量管理组织，建立工作绩效的考核评价机制，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。（55分）13. 医院主要负责人能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能，院长要制订质量管理的目标和方针。每季度有1次医院质量管理与改进问题的讨论与决策,每半年医院要有工作分析和总结。513. 听取院长对医疗质量管理的意见：院长不知晓医院质量管理的目标和方针扣2分；办公会议记录，未能反映院领导在质量管理工作中所起的决策作用扣2分。每缺一次会议扣2分；未落实决议每项扣3分；分析和总结缺一次扣1分。14. 实行院、科两级负责制，建立部门、科室质量考核评价标准和评价方法。职能部门、科室实行科主任（科长）负责制，落实科主任责、权、利，科主任（科长）每月要对本科(部门)医疗(管理工作)质量进行检查并在科内(部门内)讲评分析，研究持续改进质量管理的方法和措施,并贯彻落实。1514. 查看医疗质量管理部门、科室工作计划及总结、质控方案、质量检查原始资料、质控改进措施等。未建立工作考核标准和评价方法及未实行院科两级管理各扣5分；抽查2个临床科室、1个医技科室、2个职能部门，未落实质控计划和措施扣3分/每科；落实不到位或有一个部门、科室未进行检查考评各扣3分；科主任不知晓本部门或本科室的质控程序扣2分/人，知晓不够扣1分/人；部门、科室质量整改措施不到位扣2分/次；部门、科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分/科。15. 医院必备的质量管理与改进组织组成合理，职责与权限清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并为加强医院质量管理提供决策依据；医院要建立质量评价长效管理办法，把质量管理效果与经济利益挂钩。（质量必备组织指：医疗质量管理小组、病案管理小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组）1515. 查5个小组组成及分工、工作制度等文件，各组织的会议记录及相关职能部门贯彻具体措施的文件资料（即质量督查、质量信息反馈处理的原始记录）等。质量管理组织组成不合理扣2分，职责与权限范围不清晰扣2分，每少一次工作会议扣2分，每少一次质量信息月反馈扣2分，质量管理部门对质量问题反馈处理不到位一处扣2分。抽查5个小组成员及2个科室了解质量管理制度及质量整改措施是否到位，对有关制度及开展工作情况不知晓扣2分/人，知晓不够扣1分/人。整改不到位扣5分。16. 病种质量管理符合要求。每个科室前2位病种开展质控(科室年收治的病例数不足20例的病种除外)；科室每半年要针对评价指标进行分析比较；医院每年要进行分析比较反馈；病种质控指标评价指数全市同级医院平均值（或中位数）；每半年书面向主管卫生局上报病种质控资料一次。1516. 查病种质控资料。不开展病种质控扣15分；要求进行质控的病种少一种扣2分（年收住不足20例的除外）；病种质控评价指数全市同级医院平均值（或中位数）扣5分；不按时上报病种质控资料扣5分；数字不准确扣2分/项；科室、医院每年对病种质控未进行分析比较和反馈各扣3分。17按中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法和孕产期保健服务工作规范、医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度等要求，建立健全产科质量管理制度，保障母婴安全。517查制度、产科记录表格、产科B超记录、出生医学证明管理等资料。未按要求做好产科及B超检查记录扣2分；未按要求做好出生医学证明管理，发现一起扣2分；未按要求做好产妇死亡、婴儿死亡、婴儿缺陷上报的，发现一例扣2分,违反规定做婴儿性别鉴定，扣5分。第五条：医疗设施设备管理到位，确保要害部门安全。（35分）18. 医疗安全与生产安全：建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制；按卫生部规定的医疗事故和重大医疗行为报告系统实行医疗事故年报告制度；安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施。2018. 查预案文件、培训教育记录、医务科工作记录等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣10分；未开展安全教育扣5分；查上年度以来的医疗纠纷记录，对照防范预案检查是否落实措施，不落实措施一项扣5分；对发生医疗纠纷有责任的科室和相关责任人，要落实责任追究制，有处理结果，发现一起未处理的扣5分；查上报系统使用情况，未按规定时间实行医疗事故年报告制度扣10分；隐瞒不报扣15分；年内发生一起定性为二级以上负完全责任和主要责任的医疗事故扣20分；发生一起二级以上定性为次要责任以下的医疗事故扣10分；发生一起三级以下负完全或主要责任医疗事故扣15分；发生一起三级以下负次要责任以下的医疗事故扣5分；（以上事故包括院内私了已定性的事故）。未制定保护医务人员职业安全措施扣5分。19医疗应急系统运转正常，杜绝因医疗设施不安全而导致的医疗事故；具有自备发电或应急灯配送能力，保证手术室、产房、急诊科等重点部门的用电需要。1019看医院供电设施、应急灯、手术灯UPS电源等是否安全正常，看维护记录，检查自备发电系统、应急灯能否正常开放运转的记录等，做不到正常运转、有漏电或停电超过15分钟未能提供院内电源等，有一次扣5分；其它设施有漏水、漏气的情况发现一处扣3分。20建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。520查看相关科室的管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣2.5分。第二部分：医疗管理（500分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准评价结果第六条：医疗环节质量管理（100分）21严格执行三级医师查房管理规范，认真做好三级医师查房工作。1021.随机现场考评2个科2名临床科主任查房情况：按全区三级医师查房管理规范进行评分，每科考评得分95分得7分；85分得分95分得5分；70分得分85分得2分；60分得分70分得1分；60分不得分。22. 加强病例医疗环节质量实时监控与管理：重点是：严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2天内（病重患者24小时内）必须有1次副高以上医师或科主任查房，解决疑难问题，审查新入院及危重患者的诊疗计划；对病危患者每天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记一次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记一次病程记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。落实术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内完成；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内出检验报告；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人知情同意书、知情要点明确、有签名。执行疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度。中医病历按中医病历书写规范的标准要求执行。9022. 随机抽查住院病历10份、死亡病例2份（其中内、外或妇产科系统各1份，没有死亡病例查已出院的危重或疑难病例），访问该病例的病患（或家属）10位，作为评价医疗环节质量评分依据，评价办法按病例环节质量检查评价表内容进行。每份病例满分为5分（即优级病例得5分，良级病例得3分，劣级病例扣5分）。第七条：狠抓“三基”“三严”培训，提高医务人员业务水平。（25分）23制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并实施，“三基”合格率100%；确保医务人员医疗基础质量得到不断提高。2523抽查医院、科室培训教材或相关记录，无培训管理制度扣5分、未按制度组织落实一项扣2分；随机抽考5名医生提问应知应会的知识、5名医生基本操作，1人1项不合格扣3分；查医院“三基”培训考核资料，合格率每降低1%，扣1分。第八条：合理检查、合理用药、因病施治（80分） 24住院病人辅助检查应用规范，适应症明确；B超检查阳性率20%，X光检查阳性率30%，。824抽查B超、X光检查病例各10份，了解诊断检查适应症，掌握情况，发现1例非适应症扣1分，抽查生化分析仪，检查项目5个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣1分，B超、X光检查阳性率每降低1%扣0.5分，（被检查医院准备好各种检查相关资料）。25. 贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则以及广西壮族自治区抗菌药物合理应用管理规范。制定本单位抗菌药物临床应用实施办法、管理制度，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系当中，每季度进行抗菌药物使用情况分析，提出整改措施并加以整改。825. 查实施办法或管理制度、药品使用动态监控情况记录：无可行的实施办法管理制度扣3分；查医疗质量管理考评标准或综合目标管理方案，未将抗菌药物合理使用纳入医疗质量管理或综合目标管理考核体系的扣5分；每季度未能进行抗菌药物使用情况分析扣5分，未提出整改措施加以整改或整改不到位扣3分。26. 门诊用药：原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天；不得在门诊通过静脉输液应用抗菌药物进行治疗；其它用药按照安全、高效、经济的原则选择同类低价药品。826. 随机抽查门急诊病历10份，上年度以来的某月的处方100张，了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣1分，1张处方扣1分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分；其它药品不按照使用原则1张处方扣0.5分。27.落实处方管理办法并加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，开展处方点评工作；登记并通报不合理处方。1027.医院不开展处方点评及不合理处方通报工作各扣4分；抽查处方100张，不符合处方管理办法规定的扣0.5分/张。28. 住院用药：对一般感染患者应首选一线抗菌药物，对严重感染、免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。828.抽查住院病历10份。（检查办法与第六条第22款一并进行），对照用药情况的质评点要求，出现1个劣点扣1分。（由各组药事管理检查员收集“病历环节质量评价表”后汇总打分）。29. 制定生物制品使用规范并执行；药品保管符合有关规定。 529. 未制定生物制品使用规范扣4分；抽查10位住院病人，每发现1例使用不合理扣1分；生物制品保管不符合要求扣2分；需要冷藏药品，未进行冷藏保存的每品种扣1分。30加强药剂科毒麻精神药品的安全管理。实行专人、专册、专柜、专用处方的管理。530.实地查看管理情况：毒麻精神药品采购、保管、发放、使用等，不按规定发现一处扣2分。31制定全院用药总目标，药品收入占业务收入的比例不超过50%。831. 查看财务统计报表，每超标1%扣2分。32. 开展临床用药监控；建立药物不良反应监测和报告制度，药师对处方或医嘱所用药品违反治疗原则或医师超权限用药时,有权执行拒绝调配的制度和程序，药学部门要有措施并认真贯彻和落实。10 32. 查看资料，未建立药物不良反应监测和及时报告制度扣8分；查看药房药库如不能为患者提供安全、及时、人性化的服务，发现一处扣1分；现场抽查住院病例5份、处方20张，对处方和医嘱中发现有违反治疗原则或医师超权限用药时药学部门未能拒绝调配的扣2分/份。第九条：加强急诊科（室）能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。(46分)33. 急诊科（室）医护人员应经过急诊专业培训，至少配备一名执业医师以上或主治以上职称医师负责业务技术把关，急诊科医师由执业助理医师资格以上者担任。1533查看培训记录、培训合格证或有关资格证书,1人不符合扣5分;固定的急诊科（室）医生每降低1%扣2分;不具备2年住院医师资格以上的1人扣2分。34抢救设备齐全、完好、适用。（至少配备心电图机、洗胃机、吸痰器、静脉切开包、气管切开包、缝合包、胸穿包、腰穿包、导尿包、接生包）。1034抽查“三机”中的2种机器，“七包”中的3个包，检查是否齐全、完好、适用；少一件扣2分，一种机器不完好、不适用扣3分；提问或现场抽考2人对心电图机、洗胃机等急救设备的操作各1项，1人不合格扣3分。35. 急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。535抽查必备的急救药品，不齐全每品种扣4分，有过期或标识不清的每品种扣2分。（抽查各科急救药品均在此项扣分）36.医院通讯通畅，急救车出车及时，装备完善。836模拟呼叫出诊，检查急救应急能力；同时查看救护车上的装备是否齐全、完好、适用。5分钟内出车，有记录，做不到扣5分；车上装备不齐全、不完好、不适用各扣3分。37急诊抢救病人到院后5分钟内开始处置；院内急会诊10分钟内到位；急诊留观病人原则上须在48小时内收住院；手术“绿色通道”畅通。模拟会诊演练应急能力。837明查暗访，现场处置每迟1分钟扣1分；抽查留观病例5例，发现一例超时留观扣1分；第十条：建立应急处理预案并落到实处。（10分）38建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，开展急救队伍的专业培训，应急救护能力掌握到位。1038抽查预案文件、培训记录、应急医疗救治队伍名单，随机抽考相关工作人员5人徒手心肺复苏术掌握情况：无预案扣2分，未培训扣5分，1人心肺复苏术考核不合格扣2分。(被检医院要准备好考核物品及有关器材)第十一条：加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高临检质量。（25分）39建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；建立临床检验报告审核和发放制度并执行，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私；建立危急结果报告制度；每室有质控程序或方法；各项室内质量控制每月应有质控小结；检验标本采集、储存、运输、交接、处理有制度并认真落实；检验试剂合格；检验报告及时、准确、规范。1539现场查制度、技术规范及相关工作记录，一项做不到扣3分；有缺陷一项扣2分。40室内质控要求：对所开展的项目实行室内质控，如发现失控，应查找原因，采取纠正措施后才可发出报告。1040.查质控图，查看失控分析表，每个工作日未做室内质控扣3分，失控不做分析或未采取纠正措施扣5分。第十二条：合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。（25分）41. 医院成立有输血领导小组，并有完善的相关制度。541 .查看成立输血领导小组的文件资料及相关制度，未成立相应组织扣4分；没有完善的相关制度扣2分。制度执行不到位1项扣1分。42. 血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善。542. 查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完整每份扣1分，无储血专用冰箱扣5分，冰箱温度不达要求扣2分，交叉配血方法不当扣5分，发生一例差错扣5分，输血前检验项目每缺一项扣2分。43.严格掌握临床输血指征，履行审批手续，签订输血治疗同意书100%。843. 抽查各临床科室5份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录或用血查对资料不全每例扣2分；无签订输血治疗同意书1例扣3分。44. 开展成分输血比例：普通卫生院30%，中心卫生院50% 。544. 查各科成份输血率指标，成份输血比例每降低5%扣2分。45. 临床用血来源于市中心血站。制定有临床应急用血预案。245. 查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣3分。缺应急用血预案扣2分。第十三条：规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重点部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。（80分）46. 医院按规定建立健全医院感染管理组织。配备专（兼）职人员，每年接受专业培训，各项规章制度健全并落到实处,每年专题研究工作会议不少于2次。开展医院感染病例监测和消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，方法正确。1546. 查阅资料。一项未到位按评分细则扣1分。47. 开展口腔诊疗业务的医疗机构贯彻落实卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范和卫生厅关于进一步落实卫生部的通知的情况。开展内镜诊疗业务的医疗机构贯彻落实内镜清洗消毒技术操作规范的情况。1047. 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。48. 做好供应室的医院感染管理工作。供应室落实相关文件的情况。2048. 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。49.做好产房、手术室等部门的医院感染管理工作2049按管理规范现场检查，做不到按规定扣分。50. 医疗机构贯彻落实医疗废物管理条例及配套规章、文件的情况。1550. 现场调查。发现一处未做到按评分细则扣1分。第十四条：护理管理：依法执证上岗，规范护士执业。（5分）51.护士依法执证上岗，规范执业行为。551护士必须依法取得中华人民共和国护士执业证书才能独立上岗，发现非护理人员从事护理工作1人1处扣1分。第十五条：建立健全护理管理组织体系，健全护理工作制度，责任明确。（23分）52护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，年度目标达标率95%。852抽查护理部资料，了解护理管理组织及开展工作情况：无完善管理组织扣1分；无切实可行的护理工作规划及年度计划各扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣1分；年度目标达标率95%，每下降5%扣1分。53. 制定和健全护理核心制度。包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等，护士知晓。553. 缺一项核心制度扣1分。询问5名护士，1人不知晓其中某一项核心制度内容扣2分，知晓内容80%扣1分。54 各级护理人员职责明确；有健全的的护理人员考核评价制度及二级考核评价管理组织。554. 抽查各级护理人员共5人，了解职责的知晓率，1人不知晓扣1分；无护理人员考核考评制度扣1分；二级考核评价管理组织不健全，缺一级扣1分。55 护理部每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪落实改进。555 查护理部质控管理工作记录，每少一次扣3分；查科室整改情况，整改措施落实不到位一处扣2分。第十六条：健全各科管理制度、疾病护理常规、技术操作规程；落实护理质量考核办法和持续改进方案；做好重病护理，巩固基础护理，保障病人安全。（40分）56各科疾病护理常规、各项技术操作规程及各种仪器设备操作标准可行及完备；有健全的管理制度；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率100%。1056抽查3个科室（部门）的管理制度、护理常规、操作规程及抢救药品及器材的完好情况：无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。57临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。各病区按计划开展科室质量管理工作，每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。1057各科无质控组织各扣3分；无质控工作计划及工作记录各扣1分，质控组织未按计划开展工作发现1次扣2分；对存在问题不分析、无整改措施、不追踪落实改进各扣2分。58加强重点护理环节的管理、制定共性及具有科室工作特点的个性护理安全管理有关规定，严格执行“查对制度”，巩固基础护理，保障病人安全。2058未制定护理差错事故防范措施及处理程序扣2分；无护理风险管理制度及管理组织各扣2分；无护理风险防范措施扣2分；无突发事件应急预案扣2分；提问2名护士1人不知晓扣1分。现场提问病房护士，了解查对制度的落实情况，1人回答缺1项扣1分；抽查危重病人3人、一级护理病人3人，不符合分级护理指征1人扣1分；对危重及一级护理病人的护理措施落实不到位，发现1例1处扣1分；责任护士未能主动巡视病人、不掌握病情及需求发现1例扣1分；无压疮登记及处理记录、无压疮危险因素记录及报告制度各扣1分。第十七条:强化“三基”“三严”训练（15分）59护士长以身作则，对护理人员进行基础理论、基本技能、基本知识的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的作风。理论考试合格率100%。1059护士长、主管护师、护师、护士等各级各类护理人员共3-5人，进行“三基”知识的考试，1人不合格扣1分；抽查护理人员2名，现场考核护理基本技术操作或护理专科技术操作，1人不及格扣1分。60对各类护理人员开展分层级的规范化培训、在职教育培训、急救知识及技能的全员培训，护士知晓。560查护理部、病区的培训制度、计划、管理组织及培训记录。缺1项扣2分；现场考核3名护理人员对培训的知晓情况，1人不知晓扣1分。第十八条：以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务。（8分）61开展健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务。861询问2名住院病人了解健康教育开展情况，未开展健康教育扣3分；未介绍住院须知1人1次扣1分；病人（家属）不知道自己病情（特殊情况除外）及护理级别各扣1分；危重及一级护理病人（家属）不知道责任护士是谁扣1分；未向病人介绍服药或治疗注意事项各扣1分；无健康教育资料扣2分。第十九条：护理文件书写符合规范要求，开展质量评价。（8分）62按照病历书写基本规范（试行）进行护理文书书写，护士能准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文书书写；对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进。862抽查2位危重病人，2位一级护理病人的病历，查体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理、危重患者交接记录等，发现记录不规范1例1处扣0.2分，无危重患者交接记录扣1分;未实行质量监控与改进扣2分。第二十条：手术室、消毒供应室与临床保持良好的沟通制度，满足临床工作的需要。（10分）63手术室护理人员主动配合临床，开展术前访视、术后访视评估工作，体现人文关怀。563查手术室术前、术后访视制度、内容、职责及访视记录，缺1项扣1分，未开展术前、术后访视和评估工作各扣2分；择期手术术前访视70%扣2分。64供应室回收、发放消毒灭菌用品符合无菌原则。有健全的工作制度及各种灭菌监测规定、技术操作规程，护士知晓。54回收、发放不符合无菌原则扣3分；查工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程，缺1项扣1分；提问护士对工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程的知晓情况，1人1项不知晓扣1分。第三部分：医疗服务与医德医风建设（200分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准评价结果第二十一条：建立和完善行风管理组织机构（30分）65医院院长贯彻“谁主管、谁负责”的原则，对行风建设负总责，把维护群众利益作为医院第一位责任，成立行政一把手任组长的医德医风建设领导小组，领导小组下设办公室，并明确领导小组及办公室的工作职责。1065 查资料。要求医院以红头文件下发，未发文或不是红头文件、非行政一把手任组长的不得分；按照要求成立领导小组，但未在文件中明确领导小组工作职责的，扣5分。66行风建设与医院管理年活动紧密结合起来，做到一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实。要求每半年部署、监督检查、考核1次以上。1066查文件、会议和工作记录。部署、监督检查、考核每少一次扣5分。67制定医德医风建设工作方案，对行风工作进行责任分解，院长与副职领导、副职领导与科室主任、科室主任与科员层层签订责任状，做到责任到人。组织人员定期对方案的落实情况进行检查和通报，每半年至少1次以上。1067查文件和资料：工作方案和责任分解要求用红头文件下发,责任状要求按责任分解的内容签订。无方案不得分，有方案无责任分解扣3分，未签订责任状扣3分，签订责任状但内容无针对性扣2分。未做到每季度1次的，每少一次扣2分。第二十二条：院容院貌与医疗诚信服务（35分）68落实卫生行政部门制定的便民措施，优化流程、简化环节、布局合理,提供便捷、准确、有效的导医服务，做到有候诊椅、有饮水设施等。568实地检查。不按卫生行政部门要求制定便民措施的，每少1项扣2分;没有导医服务的,扣2分;无分类或分散挂号缺一项服务项目扣2分;其他服务项目每缺1项扣2分。(提供的设施以基本能满足患者需求为标准)69医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。有就诊流程图、有服务指南。569现场查看。每发现一处无标识牌扣1分，急诊科标识无亮化每处扣1分。无流程图、无服务指南各扣2分。70为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。570现场查看。就诊环境不清洁、卫生间不干净、有臭气，每发现一处扣2分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣1分，发现有病人围观一处扣2分。71医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。571现场检查，有一项不符合要求扣1分。72服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项。572随机现场检查5个服务窗口，工作人员有一处不符合文明服务要求扣1分；调查5位病人，有一项不符合规范化服务要求扣1分。（此项采用明查暗访）73提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求，执行特殊人群医疗费用减免规定的惠民措施。573现场检查，未制定“惠民”措施和已制定未落实扣3分，未全面落实每少一项扣2分。74缩短各种等候和各项检查预约、报告时间，创造条件，开展预约挂号服务；挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间10分钟；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；急诊检查自检查开始至出具结果30分钟。574现场查看，计算挂号、划价、取药等候时间，超时者此项扣2分；抽查门诊检验、心电图、B超常规检查者各2例，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。第二十三条：医德医风教育（40分）75有医德医风教育计划，年内开展经常性的“以病人为中心”医德医风教育，树立全心全意为人民服务的宗旨，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献，文明行医的卫生行业风尚，开展表彰先进的标杆学习活动。575检查开展教育的文字、影像资料和培训签到本。要求全院性的医德医风教育活动每年2次以上，年内开展新职工岗前培训1次。全院性的医德医风教育活动每年少于2次扣3分，未开展岗前培训的扣2分，未开展院内评优及表彰扣3分。76开展“八荣八耻”荣辱观教育，采取辅导讲座、板报、演讲比赛等形式进行，引导广大职工树立社会主义荣辱观，知荣辱、讲正气、树新风、促和谐。576检查教育资料和签到本。未下文要求全院各科室组织职工学习、未开展全院性辅导讲座和无签到本的不得分，辅导讲座材料过于简单适当扣分。77按照治理商业贿赂专项工作的要求，广泛开展宣传和教育活动，做到人人都要学习、人人接受教育、人人提高思想认识。577对照治贿工作方案和各阶段工作的要求查资料，不按要求开展宣传教育活动的，每少一项扣2分。78开展普法教育。对执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例药品管理法护士管理办法医疗废物处理条例等卫生法律法规和卫生行业纪律进行辅导讲座和考试。578查记录。每缺一部法律法规未开展相应辅导讲座和考试的扣2分。79工作人员对医德医风、荣辱观、治理商业贿赂、法律法规、卫生行业纪律以及医院管理基本知识等相关内容知晓率100%。1579现场提问和闭卷考试相结合。现场提问相关科室5人，不能正确回答每人扣2分、回答不完全适当扣分。抽考医院领导、中层干部3-5人进行闭卷考试，1人不及格扣5分。扣分直至该项分扣完为止。第二十四条：行风制度建设与实施（55分）80建立医药购销廉洁公约制度。医院在与供应商签订药品、器械材料等购销合同时，要同时签订医药购销廉洁公约，明确约定医药生产、经营企业及其营销人员不得以回扣、提成等不正当手段促销。880查看医药购销廉洁公约书，每少一个供应商签订的扣2分，只约定供应商、不约定医院自身的不得分，无医院负责人签名和盖有双方单位公章的不得分，医院负责人只盖私章不签名不得分。81建立医患双向承诺制度。一级医院、镇卫生院在患者住院时，都要签订医患双向承诺书，医院主管医生向患者承诺不给医生送“红包”也会得到优质高效服务；患者向主管医生承诺不向医生送“红包”。881随机抽查10份病历、暗访病人和查看医院对违纪职工处理记录，无双方签名承诺书或只单方承诺的不得分，索要收受病人送“红包”的不得分。82因地制宜结合本院实际,建立大额医疗费用开支征求患者意见制度。制定必检项目事先须与患者讲明，费用较高的药品、医用耗材、检查、检验等项目须征求患者同意的制度，特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，病人书面知情同意率100%。882查文件资料和病历。未制定大额医疗费用开支征求患者意见制度不得分。未按制度规定开展知情同意的，每发现一次，扣2分。83制定既有激励又有约束的分配制度，将工作岗位、工作技术和风险程度、工作数量、服务质量与效率、医德医风等作为分配要素纳入综合目标考核体系。不得将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；分配方案不得有对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等医疗服务实行“开单提成”的办法，不得有刺激医务人员开大处方、滥检查等内容。医院严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法；医院不准向科室或个人下达创收指标；严禁科室承包。1383查医院、科室两级劳务分配方案，向10位职工了解医院科室分配情况。如发现有刺激医务人员开大处方、滥检查、滥用药、乱收费等内容规定的不得分；检查发现开大处方、滥检查、滥用药、乱收费，每发现一处扣5分；将药品收入与分配挂钩的扣5分、给科室下达创收任务、有科室承包的不得分。84完善医患沟通制度，并实施公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉；每月专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。884查医患沟通制度，并抽查2个科室了解实施情况，有一处落实不到位扣1分；拨打投拆电话、接通率50%扣1分；查病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣2分，不改进扣2分；查党办（纠风办）开箱、处理、改进记录，一处做不到扣2分；出现病人家属集体越级上访的，每出现一次扣3分。85建立医护人员医德医风考评制度。依照中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法制定考评标准，进行医德医风考评，并将考评结果整理、归档，作为奖惩、晋升、聘用的重要依据。1085查制度和档案。无制度、无考评标准、未建立一人一档医德医风考评档案的均不得分。只有部分医护人员建立档案，每发现缺一人无档案，扣2分。第二十五条:行风监督与效果评价（40分）86行风社会监督评价制度，聘请行风社会监督员，定期（每年不少于2次）召开社会监督员会议，征求对医院医疗质量和医疗服务的意见和建议，并采取针对性措施。586查资料。无制度、未聘行风社会监督员不得分。社会监督员会议每年少于1次的扣2分，对提出意见和建议未采取措施的扣2分。87严格执行