妇产科学妊娠期糖尿病PPT课件

妊娠期间的糖尿病 1 糖尿病是否能妊娠 2 妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害 3 糖尿病患者用药 胎儿是否有畸形可能 4 糖尿病是否能妊娠妊娠期间的糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿的危害糖尿病患者用药 胎儿是否有畸形可能 5 妊娠期间的糖尿病 糖尿病合并妊娠80 6 GDM的流行病学 报道的发生率差异较大 1 14 GDM对母儿均有较大危害 虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常 但中年以后患2型糖尿病的机会增加 所以必须引起重视 隐性糖尿病 即糖耐量异常 显性糖尿病 7 妊娠对糖代谢的影响 空腹血糖降低 尤其孕早期肾糖阈降低易致低血糖症 酮症酸中毒胎盘分泌激素对抗胰岛素 血糖易升高 波动大 8 妊娠对糖尿病患者的影响 糖尿病显性化血糖波动大 易血糖骤升 低血糖 酮症酸中毒孕早期易低血糖孕中晚期胎盘分泌对抗胰岛素之激素多 胰岛素加量分娩过程消耗大 易低血糖产后胰岛素减量 9 糖尿病对孕妇的影响 流产 早产羊水过多妊娠高血压或子痫前期糖尿病酮症酸中毒昏迷感染泌尿系 生殖道感染巨大儿致产道裂伤 增加手术产机会 10 糖尿病对胎儿的影响 早产胎儿畸形巨大儿宫内生长受限呼吸窘迫综合征新生儿低血糖 11 巨大儿25 42 高血糖高胰岛素血症 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩 胸部脂肪异常沉着 肝脏 心脏体积增大 糖孩 脸色红润 下颌脂肪层明显 两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿 软弱而缺乏生气 12 诊断 病史临床表现实验室检查 13 病史及高危因素 具有糖尿病的高危因素 包括糖尿病家族史 患病史 年龄 30岁 肥胖 巨大儿分娩史 无原因反复自然流产史 死胎 死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史 胎儿畸形史等 14 临床表现 三多 多饮 多食 多尿 可不典型孕妇体重 90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 15 实验室检查 尿糖 阳性 不作为诊断标准 血糖 16 国际糖尿病与妊娠研究组 TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups IADPSG 17 初次产前检查时 所有女性应该行空腹葡萄糖 糖化血红蛋白测试 诊断糖尿病的标准 三项之一 空腹血糖 7 0mmolL 126mg dL HbA1c水平 6 5 随机及经证实血糖 11 1mmol L 18 GramChallengingTest GCT 正常人群妊24 28周口服50克糖 1h后抽血 正常参考值 血糖7 8mmol L进行OGTT oralglucosetolerancetest IADPSG指南已废弃 19 75gOGTT oralglucosetolerancetest 禁食8 12小时 取空腹血 再用400毫升水冲75克糖口服 服糖后1 2 3小时取血空腹1小时2小时3小时国际5 610 38 66 7新标准5 110 08 5OGTT两点异常 确诊为GDM 一点异常诊为妊娠期糖耐量低减 GIGT 新指南 孕24 28周 75gOGTT一点异常 确诊为GDM 20 糖尿病合并妊娠诊断标准 首次产检 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 首次产检 HbA1c水平 6 5 随机及经证实血糖 11 1mmolL 21 GDM诊断标准 妊娠期 24 28w 75克OGTT三点中任何一点异常无条件行OGTT 空腹血糖 5 1mmol L 22 A级妊娠期糖尿病 A1 A2 B级 显性糖尿病 20岁 10年C级 10 19岁或达10 19年D级 10岁或 20年或眼底有背景性视网膜病变F级 糖尿病性肾病R级 增生性视网膜病变 或玻璃体出血H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病T级 肾移植史 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级 23 糖尿病可以妊娠 孕前咨询 可以妊娠 无器质病变或器质病变轻血糖控制良好有随访条件孕前准备 3 6个月停口服降糖药胰岛素控制血糖 24 糖尿病可以妊娠 不宜妊娠 严重器质性病变 心肾功能受损 D F R级糖尿病 25 治疗 原则 维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围生儿死亡率方案 饮食疗法 运动治疗 药物治疗 26 血糖控制标准 空腹及三餐前血糖 5 3mmol L 3 3 5 3mmol L 餐后1小时血糖 7 8mmol L餐后2小时及夜间血糖 6 7mmol L 4 4 6 7mmol L HbA1c正常值4 6 糖尿病患者控制 7 27 GDM 饮食治疗 能量供应 33kcal kg碳水化合物45 50 蛋白质20 25 脂肪30 热量分配为 早10 午30 晚30 睡前10 四餐间加餐 5 10 5 28 GDM饮食选择 碳水化合物 含纤维素的全麦食物水果 草莓 菠萝 文旦 猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质 海洋鱼类 禽蛋 乳类 豆制品钙 1200毫克 日维生素 Vit D Vit B C 叶酸 29 GDM患者运动方式 运动治疗增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平原则 不负重 不引起早产 BP 140 90mmHg 心率不超过规定心率 220 年龄 X70 30 GDM药物治疗 禁用口服降糖药 胰岛素治疗 饮食控制不满意早期减少1 3 中晚期增加1 2 2 3分娩后减量 产后24小时减量至孕期的1 2 第二日减至1 3 后根据血糖水平渐恢复孕前用量产后鼓励母乳喂养 运动 31 1 严密观察血压 心率 呼吸 体温 神志 血糖 尿量 尿糖 尿酮体 血气分析及电解质 2 每2小时查尿糖和尿酮体一次 2 4小时查血糖及电解质一次 3 胰岛素泵 酮症酸中毒的处理 32 妊娠期监护 血糖监测常规产前检查项目密切随访 ECG 肝肾功能 眼底特别注意 胎儿生长及胎盘功能 33 产科处理 无并发症的孕妇38周入院 可等待自然分娩 并发子痫前期 羊水过多 胎盘功能不全 过去有死胎 死产者应提前入院 羊膜腔穿刺 测定羊水中L S比值 以了解胎肺成熟度 并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟 肺成熟后终止妊娠 胎儿宫内窘迫 立即终止妊娠 34 选择性剖宫产指征 糖尿病史10年以上 伴血管病变 并发IUGR或妊高征等 病情较严重者 巨大儿 胎位不正 过去有剖宫产史 死胎 死产史 胎儿胎盘功能减退 羊水过多 胎儿窘迫 引产失败 35 阴道分娩注意点 总产程控制在12小时内监测血糖及尿酮体 避免高糖预防酮症酸中毒加强胎心监护缩短产程 怀疑肩难产及时剖宫产终止妊娠新生儿复苏抢救准备注意产后出血 预防新生儿低血糖 36 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血检查血糖 无论出生时状况如何 都应视为高危新生儿 尤其是孕期血糖控制不满意者 需给予监护 注意保暖和吸氧 抢救复苏准备 预防RDS重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时 定期滴服葡萄糖液 37 妊娠合并甲状腺功能亢进 苏州大学附二院张弘 38 甲亢妇女常表现为月经紊乱 减少或闭经 生育力低发生率约为1 1000 2500次妊娠妊娠期甲亢大多数是Graves病 主要由自身免疫引起 特征有弥漫性甲状腺肿和突眼 39 正常妊娠时甲状腺形态和功能的变化 甲状腺体积增大功能活跃BMR 心动过速 多汗 畏热 40 甲亢对妊娠和影响 轻度甲亢对妊娠无明显影响中 重度甲亢未控制者 流产 妊高征 早产发生率增高 围生儿死亡率增高 仅少量T3 T4能透过胎盘 故不致引起新生儿甲亢 41 妊娠对甲亢的影响 妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解妊娠合并重度甲亢 可加重甲亢患者原有的心脏病变 个别患者因分娩 产后出血 感染或停药可诱发甲亢危象 42 临床表现与诊断 皮肤温暖 多汗 畏热 食欲亢进 心搏快 易激动 突眼 震颤等 休息时心率 100次 分 甲状腺的功能测定以明确诊断 TBG TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 43 孕前咨询 确诊甲亢 应待病情稳定1 3年后怀孕用药 抗甲状腺药物或放射性碘 期间 不应怀孕 44 妊娠期的药物治疗 严禁放射性碘治疗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶 PTU 首选阻断甲状腺激素合成阻断T4在周围组织中转化成T3血清T3水平迅速下降 45 产科监护 高危门诊检查与随访加强对甲亢的观察和控制 定期随访胎儿胎盘功能 预防早产37 38周入院待产 决定分娩方式产褥期处理 产后甲亢有复发倾向 产后宜加大抗甲状腺药物剂量 46 甲亢危象的发生 甲亢未控制 抗甲状腺药物治疗 行产科手术 产后感染或产后出血会诱发甲亢危象发生高热 频脉 心力衰竭 失神 昏迷 47 甲亢危象的处理 大量抗甲状腺药物口服复方碘溶液普萘洛尔20 40mg 每4 6小时一次口服 控制心率 糖皮质激素广谱抗生素对症治疗 吸氧 冷敷及镇静解热剂 纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭 48 49 1 2 5 maintainserumTSHconcentrationsoflessthan2 5mIU liter inanassayusingtheInterna tionalStandard inthefirsttrimester or3mIU literinsecondandthirdtrimesters ortotrimester specificTSHranges TSH早孕期 2 5妊娠中晚期 3 50 妊娠合并贫血 苏州大学附二院张弘 51 妊娠期贫血的诊断标准 我国的标准Hb 110g L 红细胞计数 3 5 10 12 L 或红细胞比容 0 33 52 一 缺铁性贫血 53 妊娠期缺铁性贫血发生机制 妊娠期对铁的需要量明显增加妊娠期血容量增加胎儿生长发育需铁增加妊娠期胃酸分泌较少 影响铁的吸收 孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病 54 贫血对孕妇的影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大 重度贫血 RBC 1 5 1012 L Hb 50g L HCT 0 13时 可发生心肌缺氧致贫血性心脏病 心衰 胎盘缺氧 子宫收缩不良 产后出血 机体抵抗力降低 产褥感染 55 贫血对胎儿的影响 重度贫血 胎盘供氧及营养物质不足 IUGR 早产 死胎 临产后胎儿窘迫发生率高达35 6 新生儿窒息增加 甚至造成死产 56 诊断 病史 孕前有慢性失血史 及胃肠功能紊乱 临床表现 重者有乏力 头晕 心悸 皮肤粘膜苍白等 实验室检查 57 实验室检查 外周血象检查 典型为低色素小细胞性贫血 即 RBC 3 5 1012 L Hb 100g L HCT 0 30 MCV 80Fl MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度 32 血清铁 7 mol L 总铁结合力 80 55 mol L 血清铁蛋白 12 g L 转铁蛋白饱和度 0 16 骨髓相中幼红细胞增多 晚幼红细胞减少 含铁血黄素及铁颗粒减少或消失 但该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿 58 预防 妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病 妊娠4个月应常规补充铁剂 同时补充维生素E 在产前检查时检查多项贫血指标 妊娠后期应重复检查 及时进行治疗 59 治疗 补充铁剂输血当Hb 60g L时 或接近预产期或短期内需要手术 可适当输血 预防产时并发症 60 二 巨幼红细胞贫血 巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良 缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血 发生率为0 5 2 6 61 妊娠期叶酸缺乏原因 妊娠需要量增加 不管母体是否缺乏叶酸 胎儿按需要正常摄取 摄入减少 排泄增加 孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应 造成胃肠道对叶酸吸收减少 62 对妊娠的影响 对母体影响 可引起贫血性心脏病 心衰 自然流产 产褥感染 对胎儿影响 可引起流产 早产 胎儿发育不良或死胎 63 临床表现与诊断 贫血程度较严重 常感乏力 头晕 面色苍白 若为维生素B12缺乏所致者 可表现为肢体麻木 表情淡漠或行走困难等神经系统症状 64 实验室检查 周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积 MCV 94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH 32pg网织红细胞正常 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变 血清叶酸水平 6 8mmol L 维生素B12 90pg ml 65 治疗 叶酸治疗 10 20mg口服三次维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注 每日一次 共2周 以后改为每周2次 合并缺铁性贫血时 要补充铁剂和维生素E 血红蛋白 60g L 可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞预防产后出血和感染 66 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura 67 自身免疫性疾病对妊娠的影响主要是出血倾向流产及死胎率升高抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少 68 妊娠对ITP的影响 使稳定型ITP复发使活动型患者病情加重 69 ITP对孕妇的影响 出血 屏气时易致颅内出血 产道裂伤及血肿形成 严重时致孕产妇死亡 70 ITP对胎儿的影响 抗血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿血小板减少流产胎儿死亡 71 临床表现与诊断 皮肤粘膜的反复出血 贫血血小板减少骨髓像 巨核细胞正常或增多 72 治疗 加强监护 加强支持 纠正贫血糖皮质激素治疗丙种球蛋白输注血小板脾切除 73 分娩期处理 经阴道分娩 减少医源性出血 剖宫产 减少孕产妇颅内出血及新生儿颅内出血 预防产后出血 产道损伤 血肿 和感染 74 CASE1 27岁 0 0 0 0LMP 2006 03 08停经3月建卡查血小板69 10 9 L既往史 2001年 脾切除术 ITP 定期产检 产科无特殊 75 37周入院待产血常规 血小板12 10 9 LB超 胎儿BPD92mm AFI143mm 胎盘 级肾上腺皮质激素治疗后血小板17 10 9 L 76 输注血小板剖宫产终止妊娠 母婴平安 77 CASE2 24岁 0 0 0 0LMP 2010 08 21停经3月在外院建卡产检 孕14周便后解少量鲜血史 孕24周时产检即有贫血 孕28周时产检血红蛋白值60g L 28周出现持续发热 热峰为38 8 外院就诊 考虑 细菌性痢疾 分别予 罗氏芬 抗感染治疗疗效欠佳 并转传染病院 排除 细菌性痢疾 30周因 腹泻二周余 加重伴发热10天 收住消化科 考虑 溃疡性结肠炎 予圣诺安 头孢唑肟抗感染 水疗灌肠以及营养支持治疗 血常规示血小板明显降低 最