市政基础设施工程竣工验收备案表( 正本).doc

序号：市 政 基 础 设 施 工 程竣 工 验 收 备 案 表（ 正 本 ）温州市市政公用工程质量监督站制备案文号：序号：市 政 基 础 设 施 工 程竣 工 验 收 备 案 表（ 副 本 ）温州市市政公用工程质量监督站制备案文号：说 明一、本竣工验收备案表正本（黄色）一式二份，建设单位、备案机关各执一份；副本（白色）二份，监理、施工单位各执一份。二、本竣工验收备案表由建设单位到备案机关领取。三、获得备案表并不免除工程建设参与各方的质量责任。四、备案表未加盖备案专用章和复印的备案表无效。竣-验收备案-1建设单位工程实物工程量工程名称工程地点工程造价开工日期竣工日期施工图审查批复编号备案日期施工许可证编号勘察单位资 质 等 级设计单位资 质 等 级监理单位资 质 等 级施工单位资 质 等 级分包单位资 质 等 级工程质量监督机构竣工验收意见勘察单位意见质量等级：项目负责人： 年 月 日法定代表人： （公章）年 月 日设计单位意见质量等级：项目负责人： 年 月 日法定代表人： （公章）年 月 日施工单位意见质量等级：项目负责人： 年 月 日法定代表人： （公章）年 月 日监理单位意见质量等级：项目负责人： 年 月 日法定代表人： （公章）年 月 日建设单位意见质量等级：项目负责人： 年 月 日法定代表人： （公章）年 月 日竣-验收备案-2该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。备案机关（公章）年 月 日备案部门负责人备案经办人备案部门处理意见：处理经办人： （备案专用章）备案部门负责人： 年 月 日 备注：建设工程竣工验收通过，交付使用后，所发生的一切质量问题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位的责任和经济赔偿。竣-验收备案-3竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1工程竣工验收备案表2工程竣工验收报告3工程施工承包合同4规划许可证及其它规划批复文件5施工许可证或开工报告6工程质量监督手续7施工图设计审查意见8质量合格文件建设单位出具的工程竣工验收报告勘察单位出具的工程质量检查报告设计单位出具的工程质量检查报告监理单位出具的竣工移交证书和工程质量评估报告施工单位出具的工程竣工报告质量检测及功能性试验资料单位工程验收文件单位工程质量评定文件验收人员签署的竣工验收原始文件9城建档案部门出具的许可文件10环保部门出具的认可文件或准许使用文件11消防部门出具的认可文件或准许使用文件12质量技术监督部门出具的认可文件13施工单位签署的工程质量保修书14法规、规章规定必须提供的其他文件15重大质量事故报告注：1、本表必须用钢笔、墨笔填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存处；3、“份数”一栏由报送单位填写，“验证情况”一栏由备案机关填写。报监编号：编号：温州市市政公用工程竣工验收报告工 程 名 称： 建设单位名称： 项 目 法 人： 温州市市政公用工程质量监督站制竣-验收报告-1市政工程竣工验收报告工程项目标 段实物工作量施工单位名称勘察单位名称设计单位名称监理单位名称工程报建时间年 月 日开工时间年 月 日工程造价工程概况：竣-验收报告-2竣工验收程序：竣工验收内容：竣工验收组织：竣工验收标准：竣-验收报告-3对勘察单位评价：对设计单位评价：对施工单位评价：对监理单位评价：竣-验收报告-4建设单位执行基本建设程序情况工程竣工验收意见工程质量等级（如有多个单位工程，可不填）工程竣工验收结论注：结论为：是否符合国家质量标准；能否同意使用！竣-验收报告-5竣工验收人员签字验收组职务姓名工作单位技术职称单位职务验收组组长副组长验收组成员建设单位项目负责人： （公章）建设单位法定代表人： 年 月 日注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责竣-验收报告-6单位工程质量等级评定汇总表序号单位工程名称工程造价（万元）工程质量等级施工单位设计单位监理单位建设单位12345678910111213141516施工单位（公章）设计单位（公章）监理单位（公章）建设单位（公章）竣-施工报告-1工程施工质量合格证明（竣工报告）工程名称工程造价工程类型工程实物工作量单位名称联系电话单位地址邮政编码本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准本工程施工有无违反国家强制性标准情况竣-施工报告-2本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响地基基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果竣-施工报告-3工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率有关质量缺陷及其它情况的说明。质量责任人签字（单位公章）工程项目经理： 年 月 日项目技术负责人： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。竣-勘察报告工程勘察质量合格证明工 程 名 称勘察的依据和标准建议采用基础类型实际采用基础类型实际土质与勘察结果的吻合情况勘察质量评价质量责任人签字（单位公章）项目负责人： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程勘察单位按备案项目填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、不满足情况，应详细写明，可另附表。竣-设计报告-1工程设计质量合格证明工程名称单位名称联系电话单位地址邮政编码设计合理使用年限本工程设计执行下列国家、行业、地方标准（不同工程类型按主次列出前五项，可另附表）本工程设计有无违反国家强制性标准情况，设计是否符合标准、规范本工程设计变更情况对原设计功能的影响竣-设计报告-2本工程设计是否满足设计合同条件本工程在下列方面是否达到设计要求：1、结构安全性；2、使用功能；3、对环境影响；4、外观质量。质量等级认可：质量责任人签字（单位公章）设计负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日专业工程师： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程设计单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可另附表。竣-监理报告-1工程监理质量合格证明工程名称单位名称联系电话单位地址邮政编码本工程监理及质量等级评定执行下列标准和规范性文件本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况本工程施工是否完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容本工程重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总（简述，详见附表）竣-监理报告-2本工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况本工程监理抽检质量情况统计及汇总对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工单位竣工报告的审查意见质量责任人签字（单位公章）总监理工程师： 年 月 日单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日注：本表由工程监理单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。各类工程抽查的关键部位（工序）序号工程类别关键部位（工序）抽查项目1桥梁与城市高架桥基础（轴线、标高、贯入度、混凝土、检测指标）下部结构（钢筋、混凝土、预应力张拉、支座安装）上部结构（钢筋、预应力张拉、混凝土）钢结构制作与安装（连接、除锈涂装）2地下构筑物地铁车站地基加固（强度检测指标）端头井结构（钢筋、连接器、混凝土、防水）标准段（钢筋、连接器、混凝土、防水）3盾构隧道盾构掘进、管片拼装（轴线、防水、防迷流）4排水构筑物沉井制作（钢筋、混凝土）沉井下沉（标高、轴线）内部结构（钢筋、混凝土）满水试验（检测指标）5排水管道管座基础、安管（轴线）回填土（压实度）顶管顶进（轴线）闭水试验（检测指标）6城市道路土路基（压实度）基层（弯沉、压实度）面层（厚度、弯沉、压实度、混凝土）上述所述均为基本抽查项目，项目监督工程师可根据各工程特点作相应补充市政工程质量人员从业资格审查表工程名称施工单位职 务姓 名专业及技术职称岗位证书及编号职 务姓 名专业及技术职务岗位证书及编号项目经理安全员技术负责人取样员专职质量员单位公章施工员监理单位项目总监见证员专业监理工程师单位公章设计单位项目负责人专业负责技术负责人设计审定人单位公章设计审核人建设单位项目负责人管理人员管理人员单位公章审查意见项目质量监督工程师年 月 日温州市市政工程质量监督记录年 月 日 星期 天气工程名称： 检查范围：监督机构检查人员：参加检查人员施工单位建设单位监理单位设计单位抽查部位关键工序、部位验收证明抽查记录质量保证体系抽查记录工程实体质量抽查记录处理意见质量监督工程师 记录人 市政工程关键部位(工序)工程质量验收证明汇总表工 程 名 称： 工 程 类 型： 施工单位名称： 工 程 地 点： 温州市市政公用工程质量监督站制竣-工序验收报告-1市政工程关键部位(工序)工程质量验收证明书工程（标段）名称单位工程名称部位（工序）名称验收范围（桩号）验收日期年 月 日质量验收意见施工单位意见：项目技术负责人： 年 月 日项目经理： 年 月 日（施工企业部门章）设计单位意见：设计项目负责人： 年 月 日（设计单位部门章）监理单位意见：总监理工程师： 年 月 日（监理项目部门章）建设单位意见：项目负责人： 年 月 日（建设单位部门章）注：本表一式两份，由参建各方签署后分别存施工单位和监理单位。竣-工序验收报告-2市政工程关键部位（工序）工程质量验收汇总表(表一)单位工程名称：本工程关键工序、部位共有下列 项：1、 2、 3、 4、 5、 6、共进行了 次质量验收，应有质量验收证明书 份，现汇总质量验收证明书份。（缺少 份，原因： ）总监理工程师：（监理部门章）年 月 日序号工序（部位）名称桩号验收日期验收评定意见施工设计监理建设12345678910注：本表由监理单位填写，每个单位工程一张。竣-工序验收报告-3市政工程关键部位（工序）工程质量验收汇总表(表二)工 程 名 称涉及工程类型关键工序、部位项数单位工程个数质量验收证明书份数单位工程划分序号单位工程名称起讫位置工程类型关键工序、部位名称质量验收证明书份数123456789101112注：本表由监理单位填写，工程竣工验收时连同全部质量验收证明书、质量验收汇总表（一）和汇总表封面装订后交建设单位。编号：温州市市政公用工程质量监督报告工 程 名 称： 质量监督机构： 监督报告日期： 温州市市政公用工程质量监督站制竣-监督报告-1市政工程质量监督报告工程名称工程造价工程类型开工时间年 月 日竣工验收时间年 月 日建设单位名称项目负责人勘察单位名称项目负责人设计单位名称项目负责人施工单位名称项目经理监理单位名称总监理工程师质量监督申报时间年 月 日质量监督任务书编号姓 名专 业监督证编号监督部门负责人质量监督工程师质量监督人员工程报监、开工前质量监督情况：竣-监督报告-2施工过程中质量监督检查情况：关键工序、关键部位质量及验收证明抽查情况：工程建设参与各方执行国家强制性标准、质量行为及质量责任制履行情况：竣-监督报告-3工程竣工质量、技术资料抽查情况：工程竣工质量检测、试验抽查情况：工程质量情况及施工中出现质量问题整改情况：对工程遗留质量缺陷的监督意见：竣-监督报告-4工程竣工验收监督意见：监 督 部 门 签 证职 务姓 名专 业签证时间站 长质量监督工程师监督人员质量监督机构公章竣-验收审查-1市政工程竣工验收条件审查表工程名称工程造价（万元）建设单位计划竣工日期竣工验收条件自查情况验收条件自查意见验收条件自查意见1、完成施工图和施工合同全部内容，达到竣工标准6、按合同约定支付工程款，付款证明齐全2、施工单位已签署施工质量合格证明7、已签署质量保修书3、勘察、设计单位已签署勘察、设计工作质量合格证明8、规划行政主管部门已出具认可文件4、监理单位已签署监理工作质量合格证明9、公安、消防、环保等部门已出具认可文件或准许使用文件5、工程竣工档案资料完整，已分类成册10、质量问题已全部整改完毕验收组人员名单姓名单位职务组 长副组长拟定验收日期拟定验收地点建设单位签章项目负责人： （单位公章）年 月 日竣-验收审查-2验收条件审查意见验收条件符合要求。非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，原因如下：同意建设单位组织工程竣工验收监督工程师：年 月 日表格领取记录本工程已领取建设工程竣工验收报告、建设工程竣工验收备案表（均为空白表）各 份领取人签名： 发放人签名：单位名称：年 月 日 年 月 日经研究，由下列监督工程师对工程竣工验收工作实施监督：温州市市政公用工程质量监督站负责人：年 月 日注：本表由建设单位填写第一页，质量监督机构填写第二页。建设单位应在申领备案表和验收报告时将本表报送质量监督机构。本表归入工程质量监督档案。市政工程质量问题立项通知（ ）年（ ）第 号工程名称监理单位施工单位监理公司：经查，本工程存在下列质量问题：请立即组织整改，