7例涉及肾脏病理学检查的法医临床学鉴定分析

7 例涉及肾脏病理学检查的法医临床学鉴定分析 7 例涉及肾脏病理学检查的法医临床学鉴定分析 【关键词】肾脏；病理学；鉴定【中图分类号】 d919 4【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2007)03 0238 03 肾脏损伤的常规法医临床学检查是通过审查案情资料审阅病历资料，活体检查、物证检验、书证审查等【 t、一 -。在肾脏损伤的伤病关系分析中，影像学检查发现以及小便常规、肾功能的检查是最常得到的资料。手术治疗中肾脏的大体检验记录、切除肾脏的组织病理学检验发现相对较少，但是后者在确定肾脏损伤的性质、伤病 关系的分析等方面起着决定性的作用。本文收集法医临床学鉴定中涉及肾脏组织病理学检查的案例 7 例并就相关问题进行讨论。一、材料与方法 7 例案例均来源于四川大学华西法医鉴定中心法医临床学鉴定档案，有相应的肾脏组织病理学检查资料。二、结 果 (一 )一般资料男 5 例，女 2 例，年龄最小 l9 岁，最大 47 岁，平均年龄 31 4 岁。 (二 )案件性质分类涉及损伤程度鉴定的有 3 例 (其中 2 例还包括涉及肾脏损伤原因的鉴定 )，交通事故伤残评定 1 例，医疗纠纷 2 例，人身保险理赔 1 例。 (三 )组织病理学检查结果 7 例案例中， 6 例行肾切除术 (其中右肾 5 例，左肾 1 例 )， 1 例行肾脏穿刺活检。涉及损伤程度鉴定的 3 例中，有 2例肾脏存在基础病变，分别为肾积水、高血压性肾萎缩，另 1 例经病理检验为外伤性肾脏破裂：涉及交通伤残评定的 1 例为马蹄肾合并肾嗜酸细胞腺瘤病变；涉及医疗纠纷鉴定的 2 例中， 1 例为肾脏外伤性出血坏死改变， 1 例为肾脏囊肿性变：另 1 例人身保险理赔为 iga 肾病。 (四 )案例资料【案例 1】王某，男， l9 岁，因 “ 左腰部被人用脚踢伤 2+ j、时 ” 于 2005 年 6 月 22 日入院。腹部 ct 示左肾破裂巨大血肿。当日行剖腹探查、左肾切除术。术中发现：左腰部软组织肿胀左肾周血性积 液 800iil1左肾体积明显增大约 23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜张力极高，呈囊性改变，肾实质薄如纸，肾内积血块约1 000 g，血性液体约 1 500 ml：肾周呈慢性粘连肾盂极度扩张如一婴儿前臂粗，肾盂输尿管交界处可见一明显狭窄左肾盂内张力极高，内有血块约 200 g 及血性液体。病理组织学检查：左肾积水，肾实质萎缩纤维增生伴损伤出血。残存肾小球肿胀、淤血、出血肾小管变性、坏死、扩张，有蛋白管型及出血。公安机关委托进行损伤程度鉴定。手术发现结合病理组织学检查提示被鉴定人左肾肾盂输尿管 交界处狭窄致左肾积水、肾脏压迫性萎缩为既往陈旧性病变。左腰部外伤后手术同时记录有肾内积血、左肾周血性液体积液。病理检验提示有损伤出血征象表明左侧肾脏损伤致病变肾脏破裂。由于被鉴定人左肾积水、肾脏压迫性萎缩病变严重在轻微外力作用下易于发生外伤性破裂，且严重影响该侧肾脏的功能。故判定左腰部外伤为病变肾脏破裂的诱发因素，不宜评定损伤程度。【案例 2】张某，男，39 岁。 2003 年 9 月 29 日张某被人打伤 (具体不详 )致头部、左下肢擦挫伤，当天在卫生院查体未发现其它异常。 2003 年 11 月 20 日因 “ 头昏痛 20 天，意识丧 失 1 次 ” 入院查体： bp作者简介 张召晖 (1981一 )，男，回族，河南平顶山人，四川大学华西基础医学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医临床学。 teh+86 e mail：lfzzh163 corn通讯作者 邓振华， teh+86 28-85560528。e-maihdeng_zh85501553163 corn 法律与医学杂志 2007 年第 14 卷(第 3 期 )140 100 mmhg。其间曾到某市医院测量血压 170 100 mmhg诊断为 “ 原发性高血压 ” 。彩超：右肾偏小大小 8 2 cm3 6 cm3 4 cm，实质厚 1 3 cm。右肾血流信号明显减少，右肾动脉起始段内径 6mm其内未探及血流信号，右肾动脉全程 (除肾门部 )未探及血流信号；左肾及肾动脉内未见异常。肾图报告：左肾功能正常，右肾接近无功能。 2003 年 11 月 28 日肾动脉造影示：左肾动脉正常，右肾动脉自开口处闭塞。于 2003 年 12 月 8 日行 “ 右肾切除术 ” 。术中见右肾缩小，约 7 cm5 cm3 cm 。颜色暗红，较硬，肾脏前 面有粘连，输尿管变细。临床病理组织学检查发现左肾内小动脉硬化，多灶性肾单位萎缩，肾间质灶性 纤维化，肾梗死 (凝固性坏死 )。公安机关委托对张某右肾萎缩与 2003 年 9 月 29 日外伤之关系进行鉴定。结论：张某右肾动脉自开口处闭塞后出现继发性高血压，病检发现右肾萎缩、肾梗死伴肾功能丧失符合肾缺血病变，系自身疾病之改变，与纠纷外伤无因果关系。【案例 3】杨某，男， 37 岁。 1997年 5 月 10 日杨某被人脚踢胸、腹和腰部后感疼痛，急诊检查未见明显异常，门诊观察，伤后第 2 天人院。查体：急腹症表现，右腰部叩痛。尿常规： rbcyhp。 ct 检查：右肾挫伤，肾周、肾盂大量积血。探查手术发现右肾周筋膜内充满凝血块及血液，吸出不 凝血 1 000ml以上，取出凝血块 800ml，右肾横行断裂，仅余 2 cm 相连接，切开腹膜探查发现腹腔内积血。结论：外伤性肾破裂，未见肾脏其他病变。即杨某右肾为完好肾，符合外伤性肾断裂及肾周大量积血。【案例 4】杨某，女， 19 岁。 2005 年 5 月 16 日在交通事故中受伤。查体：双肾区叩痛， ct 检查：双肾及后腹膜血肿可能性大。急诊行 “ 右肾切除术 ” 。术中发现右肾为马蹄肾且已断裂。切除肾脏组织病理学检查：右肾嗜酸细胞腺瘤。委托进行交通伤残等级评定。结论：杨某马蹄肾及嗜酸细胞腺瘤系自身疾病，未对肾脏功能造成严重影响，肾脏断 裂为外伤所致。【案例 5】阎某，男， 39 岁。 2003 年 8 月 17 日阎某被汽车挤压右髋部及腹部后即人县医院，后行脾切除。 8 月 27 日 ct 示：右侧胸腔中到大量积液，右肾包膜下血肿，右肾周筋膜肿厚，腹膜后可见游离积血、提示包膜破裂；右肾实质密度欠均，不排除右肾挫伤。于 2003 年 9 月 3 日出院。 9 月 21 日阎某又因 “ 右腰背部膨隆 10 天 ”人市医院。查体：右腰背部膨隆，可扪及右第 12 肋下包块、压痛、叩痛，穿刺可抽出淡黄色液体，穿刺液常规镜检：乳黄色混浊，脓球 239 (+) ， rbcyhp。诊断：右肾挫裂伤伴尿外渗伴感染 等。9 月 22 日 ct 示右肾下极挫裂伤； 9 月 23 日右肾泌尿系统平片 +静脉尿路造影检查示右肾下极挫裂伤伴血肿形成，右肾上极功能正常，右肾上盏形态正常，右输尿管未显影。 9 月 25 日行 “ 右肾切除、右肾周脓肿引流术 ” 。术中见右肾周有一大小约 25cm30 cm20 cm 之脓肿 (其中大部分为尿液 )，右肾大小形态正常，肾下极挫裂伤，肾盂有一大小约 2 cm 裂口距肾门约 7 cm 处输尿管已横断，近端输尿管闭锁被炎性组织包裹，无法找到近端输尿管， 于无法行输尿管吻合，术中向病人家属解释术中情况后同意行右肾切除术，术中引流脓性尿液约 1 700ml。因医患双方对在县医院诊治时是否存在过失以及市医院行肾切除术是否必要存在分歧，经法院委托进行鉴定。县医院未根据 ct 及临床表现进行治疗处理，漏诊漏治，存在过失；根据切除肾脏病理报告：送检肾及周围组织可见出血坏死伴中性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合肾挫裂伤改变。再结合其它的临床表现及诊断，可以认定阎某右肾切除指征基本正确。【案例 6】谢某，男， 47 岁。 1994 年 12 月 22 日因 “ 间隙性血尿 ” 人院 (某石油管理局医院 )，诊断： 右肾上极癌。 12 月 30 日行 “ 根治性右肾切除术 ” ，1995 年 1 月 12 日出院。 1999 年谢某因需要办理病退手续才知病情真相。经法院委托要求进行伤残等级鉴定及医院赔偿。据送检病历中病理报告记载：送检肾脏为囊肿性变，未查见肿瘤细胞。在手术中，医生仅大体观察，术中未作冰冻组织切片检查，即行 “ 根治性右肾切除术 ” ，导致谢某右肾缺如，存在过失。【案例 7】田某，女， 20 岁。田某因 “ 咽痛伴双下肢皮肤瘀点 5 天发现镜下血尿 1 天 ” 于 2002年 9 月 14 日人院。咽拭子培养示副流感嗜血杆菌。临床初步诊断急性肾小球肾炎。为进一步明确诊断 9 月 24 日肾穿活检，电镜病理发现： iga 沉积，系膜增生， iga 肾病 iii iv 级，符合紫癜性肾炎。因田某与保险公司对 “ 健康保险疾病目录 6急性肾小球肾炎 ” 条款是否与投保人田某所患疾病相符合有争议，双方共同委托鉴定。通过肾穿活检明确诊断田某所患疾病为 iga 肾病。 iga 肾病亦属于肾小球损害性疾病多继发于呼吸道或消化道感染，潜伏期 1 4 天，临床表现除血尿外，通过肾活检免疫荧光检测法，在电镜下可发现肾小球系膜区有大量 iga 沉着。与 “ 急性肾小球肾炎 ” 相比较，尽管两者发病均在感染之后，临床上均有血尿，但 iga 肾病是一 个独立的病种，其预后较好，进展缓慢，这与急性肾小球肾炎显然不同。故 240 与上述保险条款并不相符。讨论肾脏是实质性器官，组织结构较脆，血流丰富，使得肾脏在受到较强外力作用时易造成损伤，尤其是在肾脏本身原已有病变时 (例如肾积水、结石、囊性病变、结核、肿瘤、严重感染等 )，轻微外力作用也可导致肾损伤翻。肾脏损伤案例中，不论是涉及损伤程度鉴定、伤残等级评定，以及医疗纠纷、保险理赔纠纷，有时单纯靠外伤史、伤后临床表现、影像学表现、生化检查等难以确定肾脏外伤及病变的性质。部分病例具有手术指征，通过手术大体观察和病 理学检查就能够对疾病进行最后诊断，明确伤病关系。如案例 1，王某在左腰部外伤后当天即行手术切除左肾。通过在手术中的大体发现以及临床病理学诊断，王某在受伤前左肾存在极度的扩张萎缩病变，肾实质菲薄，在分析伤病关系时应考虑到即使是在轻微外力作用下，王某肾脏也很有可能发生破裂。由此可见，在对涉及肾脏的损伤程度的鉴定中分析损伤与疾病关系时病理学检查至关重要。又案例 2，通过组织病理学检查，张某肾梗死伴肾功能丧失是因为右肾动脉开口处闭塞、肾内小动脉闭塞导致肾缺血引起的。并非外伤所致，系自身疾病之改变。同时在交通事故伤残评定 中 (如案例 4)，通过比较明确的伤病关系分析后，也会使在民事赔偿中有章可依。案例 5，由于阎某在交通外伤后 50 天才行肾切除术，故对医院对其做肾切除术是否必要存在质疑。而术后肾脏的病理学检查发现阎某肾脏及周围组织可见出血坏死伴中性粒细胞，淋巴细胞浸润，符合肾挫伤的改变。又案例 6，可见，在医疗纠纷中通过对切除肾脏的病理学检查，以及临床表现等，对于在医疗纠纷中判断切除肾脏是否合理，即对于判断手术指征恰当性与否有重要价值。案例 7，在保险理赔纠纷中，对于确定疾病诊断是尤为重要的，仅靠临床表现等并不具有十分的可信度，特别是 对于某些保险条款而言，只有通过组织病理学检查 (必要时还要进行免疫组织化学或特殊染色及在电镜下观察 )才能够得到确诊诊断。法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 3 期 )在法医临床学鉴定中，鉴定材料通常包括临床查体记录、影像学检查、电生理检查、生化检查等。病理检验资料较少遇到，是从事法医临床学鉴定工作的薄弱环节。通过病理学检查可以达到下列目的： 提出明确的病理诊断， 提供可能的病因学证据和线索， 提供有关的预后因素。随着医学生物学各分之学科的迅速发展，病理医生已能将病理形态结合其它辅助检查手段如电镜、组织化学、免疫组 织化学、 dna 倍性及各种分子生物学技术为临床提供更精确的病理诊断【 3】。有关调查结果表明，通过询问病史、体格检查、化验检查可以使疾病的确诊率达到 50 ，结合影像学检查可以使所检查疾病的确诊率达到 75 。而病理学检查可以使所检查疾病的确诊率达到 99以上【圳。法医临床学应与临床病理学相结合，运用病理学的基本理论研究活体损伤大有裨益。借助病因学研究损伤的原因，发病学可以分析损伤作用在机体的发生发展过程。以及机体在损伤过程中的功能代谢和形态结构的改变 (损伤病变 )。通过探讨损伤病理学不仅有助于活体损伤鉴定。而且 必将促进法医病理学的发展 51。法医临床学鉴定中通过结合临床与病理检验结果，不仅可以明确诊断，确定疾病性质，而且有助于在医疗纠纷中判断手术指征的恰当性与否在损伤与疾病关系鉴定中分析损伤与疾病的因果关系或损伤、疾病的参与度，在人身保险鉴定中确定投保人所患之疾病是否与保险条款中所规定之疾病相符，这些都将有益于司法鉴定的客观性、科学性，公正性。因此，