椎间盘突出的法医临床学研究

椎间盘突出的法医临床学研究 椎间盘突出的法医临床学研究 【关键词】椎问盘突出；鉴定；法医临床学【中图分类号】 d919 4【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2006)02 0150 03 一、局部解剖椎问盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两部分组成，中央部为髓核，周围部为纤维环，保护髓核并限制其向周围膨出。椎问盘具有 “ 弹性垫 ” 样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。椎间盘的邻近结构有上下软骨终板、椎体及其附件，前后有前纵韧带、后纵韧带与脊髓两侧的软组织。 1l 二、病因及机制邓振华 认为， 15 3o 岁年轻人中腰椎问盘突出的发生与损伤有明显的关系，如背部受剧烈打击，从高处坠落、汽车撞倒、拾重物时使用暴力等。壮年成人椎问盘退变可缓慢发生髓核和纤维环退变组织的突出而年轻人的椎问盘损伤多为纤维环的突然撕裂髓核突出且常伴有软骨板的破裂并向椎管内的移位。椎间盘损伤的诱因为不太严重的损伤或日常活动如弯腰扫地或洗衣。多数椎问盘突出症者年龄为3o 5o 岁。髓核突出常为外伤所致，压迫神经根并产生相应症状与体征。腰椎问盘突出有一半以上的伤者，有不同程度的腰部慢性损伤史。腰部慢性损伤常出现腰椎间盘突出症 状，此症状出现是在原来椎问盘退变基础之上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变从事重体力劳动的过度负荷，长期损伤等是潜在不利因素。 21 但 martin31 认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因。雷霖研究认为外伤性颈椎问盘突出症发病机理均为头向一侧旋转后前额部着地的受伤方式。三、生物力学基础 brown51与 galante61分别揭示椎问盘载荷一变形是非线性关系，同时也测出椎问盘纤维环是非均质结构纤维环在拉伸状态下具有各自的特性。 morris l7i 证明椎问盘有很大的内稳定性。 brown等 51在除去脊柱后部结构的 腰椎运动节段上进行了一系列静力学实验，他们发现，负荷为 2o 时首先出现终板骨折，继而出现椎体骨折，未发现椎问盘破裂突出。 brown 同时也发现椎体的这种骨折与椎问盘变性与否无关。大量研究证实，屈曲与扭转载荷对椎间盘的破坏比压缩载荷要大得多。 8-lol 刘雷等 111 证明垂直压缩及屈曲压缩载荷下，正常椎问盘的胸 12 腰 1 椎活动节段椎体上、下终板的中央及骨松质邻近终板的中央部位应力值最高，椎问盘纤维环的后外侧应力集中；退变椎问盘的胸 12 腰 1 椎体骨松质的应力分布相对平均，邻近终板的中央部应力水平减低，周边部分水平相应 上升，椎间盘纤维环的后侧应力集中：屈曲分离载荷下，退变椎间盘的胸 12 腰 1 椎与正常相比，后部结构的应力水平明显增高。后纵韧带、脊上、脊问韧带所受拉力最大。娄明武等 121 利用 17 具新鲜尸体探讨复合外力在椎间盘破裂中的作用及纤维环破裂的形式结果显示复合外力是导致纤维环破裂的直接和重要因素甚至可导致椎间盘疝。纤维环破裂的形式为环形、横形和放射形，纤维环破裂可促进椎间盘的退行性病变。冯宇等 131 进行了椎体位移与椎间盘内压力变化的实验研究，结果显示当椎体后仰时椎问盘后外侧压力增加明显 (p<；0 o1)，椎体 前倾时椎问盘后外侧压力减小明显 (p<；0 o1)，而当椎体恢复原位，压力恢复原水平两者无显著差异 (p>；0 05)，因此椎体位移使相邻椎问盘局部应力发生变化，椎体后仰时下方椎问盘后外侧压力明显增大四、病理生理 bartels 等【 l 4l 观察到人体椎间盘中央部氧浓度最低，由内向外逐渐升高；乳酸浓度表现则相反。腰椎软骨终板为透明软骨，其细胞外基质的主要成分是蛋白【作者简介】郑杏斌 (1974一 )，男，汉族，湖北仙桃人，华中科技大学同济医学院法医学系在读硕士研究生，主要从事法医临床学研究与检案。 tel：+86 27 63154083： e mail： zxb9423 yahoo corn ca【通讯作者】张玲莉 (1955 一 )，女，汉族，湖北武汉人，副教授，主要从事法医临床学研究工作。 tel： +86 27 83692955 法律与医学杂志 2006年第 13 卷 (第 2 期 )聚糖。蛋白聚糖，特别是与胶原结合的蛋白聚糖，具有较强的吸引和结合无机离子 (如 ca )的能力。已证实软骨蛋白聚糖对软骨钙化有明显的抑制作用。 15l 软骨骨 化时必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等 l61 报道增龄过程及异常应力使腰椎软骨终板蛋白聚糖含量下降 ，除影响终板承载能力外，还促使终板钙化。椎间盘细胞生物学特性改变使细胞外基质成分发生重塑。其胶原、蛋白聚糖组成类型和含量，弹性蛋白、水含量均发生变化，其中以蛋白聚糖的不可逆损失最为显著。椎间盘蛋白聚糖对椎间盘物质交换、水和渗透压平衡、组织粘弹特性以及承受各种应变频率的关节机械功能起重要作用。 l7】陈立等 1sl 观察长时间异常应力环境下兔颈椎软骨终板蛋白聚糖 (pg1 含量及组分的变化，结果显示对照组终板阿利新蓝染色和 pg 各组分的含量未发生显著变化，试验组阿利新蓝染色变浅 pg 总量、硫酸软骨素 (cs)和硫酸角质 素 (ks)比值、透明质酸 (ha)含量明显下降 (p<；0 05)，并随着异常应力的作用时间延长而变化更为显著 (p<；0 011。退变性椎间盘突出的病理生理还与营养改变、基质重塑、胶原重塑、弹性蛋白的损伤与改变、基质金属蛋白酶及其组织抑制剂的代谢异常有关。 191 五、影像学诊断椎间盘突出的影像学检查最常见的为 x 线平片、 ct 与 mri。 x线平片上腰椎间盘突出症可表现为正常， 部分病人亦可显示非特异性征象，如生理曲度异常、椎间隙宽度改变、真空现象、椎间盘钙化、schmorl 氏结节、骨质增生等变化。 191 ct 表现可归纳为 3 类： (1)直接显示突出物； (2)压迫征象，如硬膜囊、神经根轴受压变形、移位； (3)伴发征象，如显示黄韧带肥厚、椎体及小关节骨赘、侧隐窝狭窄等。 mri 表现也可归纳为 3 类： (11 直接征象，可清楚显示髓核突出的部位、方向、大小、形状及椎间盘信号强度的改变可推测退变程度； (2)压迫征象，如硬膜囊、神经根受压、硬膜外脂肪变形、移位或消失； (31 间接征象，如椎间隙狭窄等。有些学者和实际工作者对急性椎问盘突出的影像学表现进行了有益的探讨将在以下部分述之。六、法医学鉴定人体轻伤鉴定标准 (试行 )第 43 条规定，外伤性椎间盘突出构成轻伤。在法医临床检案实践中鉴别椎间盘突出是单纯由此次外伤引起还是在原有椎间盘退变的基础上此次外伤共同作用的结果具有十分重要的意义。在椎间盘突出的法医学鉴定方面，许多法医临床鉴定人和学者进行了很多有益的研究与 151 探讨。徐宏云等【 20】认为外伤性椎间盘突出的法医学鉴定要点如下： (1)有明确的外伤史，且暴力较大，暴力作用方式符合引起椎间盘突出的致伤方式。 (2)应常规作 x ray、 ct 或 mri 检查以明确诊断即了解是否压迫脊神经或脊髓，若有压迫症状还应作相应的肌电图检查 。 (3)椎间盘突出的局部症状 (即颈腰痛等 )应在外伤后立即出现，神经压迫症状应在外伤后短期内出现，且伤前无类似的发作病史。 (4)如在 1 个月内手术治疗的，术中可发现突出之椎间盘与周围组织及神经根无明显粘连：未做手术且有椎间盘突出的可作相应的检查，如作神经根麻醉，然后作直腿抬高试验，应为阴性。 (5)如局部存在新鲜脊椎骨折或脱位，则宜以脊柱骨折或脱位为依据作出鉴定。 (6)尤其要注意以下两种类型的椎间盘突出的法医学鉴定： 对于原有椎间盘突出病史，本次外伤加重出现椎管阻塞症的，可根据所受暴力作用的方式、强弱及具体案情 ，酌情考虑。 对于年龄较大 ，原有相似椎间盘突出症状，暴力轻微或所受暴力不符合椎间盘突出形成机理或损伤时腰椎已有明显退行性改变的，一般只说明伤病关系，不宜评定伤情。薄召利 211 结合在实际工作中遇到的两个案例就鉴定椎间盘突出的有关问题进行了探讨。他认为鉴定中要仔细询问当事人、见证人详细了解被伤经过及伤者当时体位，分析有无造成身体的过度屈曲、后伸、侧弯或纵向积压的外力作用。急性外伤导致的椎间盘突出者，其就诊时主诉常为突发的剧烈腰痛或伴有坐骨神经痛。而陈旧性腰椎间盘突出病人其腰痛、坐骨神经痛症状常已有缓解，甚至消失，被检者在最初的主诉 中往往缺乏相应的症状或与急性椎间盘突出应出现的症状不符。兰振武等 从实际案件鉴定中就椎间盘突出的伤情鉴定提出了几条具体意见： (1)从 ct 照片上鉴别椎间盘突出的新旧程度。如椎间盘突出已有钙化，属陈旧性病变与外伤无直接因果关系。 (2)多节椎间盘突出或伴有骨质增生等改变属于退行性变不支持鉴定轻伤。 (3)椎间盘膨出属于退行性变化。 (4)由外伤到出现神经压迫症状之间出现间隔的一般不予认定。 (5)颈椎间盘退行性变导致突出引发的临床症状属于颈椎病范畴。 (6)外力可以诱发椎间盘突出症状的出现或加重。范华丽等 认为，根据一 次受重伤外力立即发生椎间盘突出典型症状及体征， x 线、 ct、 mri 显示骨损伤及椎间盘突出，且损伤与椎间盘突出症之间存在直 152 接因果关系 (损伤参与度 75 100 )，评定为轻伤：若损伤影响到脊髓神经功能或损伤多根神经，评定为重伤；若损伤后立即出现椎间盘突出，x 线显示椎间盘突出外还有退行性改变，且外力作用不大，无骨损伤，损伤与椎间盘突出症之间系间接因果关系，损伤参与度为 25；若外力作用损伤后逐渐出现椎间盘突出症， x 线未发现脊柱损伤，有明显脊柱及椎间盘退行性改变，损伤与椎间盘突出症之间系间接因果关系 ，损伤参与度为 12 5。赵宗文等【 24】对腰椎间盘突出症的突出物进行了 ct 定性分析。他们认为突出物呈半圆弧形，圆弧面积约1 2 圆面积，圆弧饱满，边缘光滑呈高张力状态，密度均匀，判断为急性突出；突出物呈浅双圆弧形，圆弧面积约 1 4 1 3 圆面积，边缘不光整，密度不均匀且较高，判断为慢性。刘大荒等 1251 在椎间盘突出的定量的研究方面作了很有意义的尝试。其利用 ct 值来判断椎间盘突出的时间。其结果显示为：受伤时间 0 d 6 个月左右，椎间盘突出部分的平均 ct 值：颈 79 hu、胸 87 hu、腰 51hu，受伤时间越短， 突出部分的 ct 值较同层中心部的 ct 值就越低，最低可达30 hu，反之则随着受伤时间的延长，突出部分与中心部分 ct 值的差距会逐渐缩小、相同及增大，即伤后 6 个月以内，突出部分的 ct 值较同层中心部的 ct 值为低，达 15 hu 以上， 6 个月后突出的 ct 值和同层中心部的 ct 值基本相同或略高， 1 年以后突出部分较中心部分的 ct 值明显增高，甚至达到边缘区的 ct 值。该作者后来又对 100 例自伤椎间盘突出病人进行椎间盘未疝出部中心区域髓核 (ct值以 a表示 )与椎间盘疝出部中心区域髓核的 ct 值 (以 b 表示 )测量、对比，将二者的差值称为椎间 盘突出时间判定参数。在两种不同型号的 ct 机上，显示结果 (任选一种 )为：突出 1 天 3 月： a>；b(17 43)； 4月半年： a<；b(接近或 <；15)；半年 1 年： a<；b (25 左右 )；1 年以上： a<；b(>；251 263 总之，作为法医临床学实际工作中难点之一，椎间盘突出的鉴定还有待进一步研究。在损伤与疾病的鉴别、突出时间的较为准确的判定、各种因素的参与度鉴定等方面还需广大法医工作者进一步努力。参考文献 1 柏树令主编系统解剖学m第 5 版北京：人民卫生出版社， 2001： 43 952 秦启生主编法医临床学 fm第 3 版北京：人民卫生出版社， 2004：法律与医学杂志 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