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妇科肿瘤与肿瘤标志物 盆腔图 I期 局限于卵巢 III期 局限于腹腔或腹膜后淋巴结 IV期 远处转移 2014卵巢癌FIGO分期 II期 局限于盆腔 卵巢肿瘤组织来源 上皮性肿瘤 60 生殖细胞肿瘤 30 性索 间质肿瘤 8 转移性肿瘤 2 恶性肿瘤90 为上皮来源 高级别浆液性腺癌最常见 卵巢癌组织学分型与肿瘤标志物 Surveillance Epidemiology andEndResults SEER Database Confirmedcases2003 2007 GilksCBandPratJ HumPathol 2009Sep 40 9 1213 23 卵巢癌 非上皮性卵巢癌10 上皮性卵巢癌 EOC 90 浆液性 60 子宫内膜样癌 10 粘液性 6 透明细胞瘤 5 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞间质肿瘤 HE4 CA125 CA19 9 CEA 上皮性卵巢癌 输卵管癌 原发性腹膜癌 临床表现 检查 初始治疗 腹部或盆腔检查时发现可疑的 可触及的盆腔肿块和 或腹水腹部膨胀和 或有腹胀 盆腔或腹部疼痛 进食困难或很快出现饱腹感或尿路症状 尿急或频 但不明原因的恶性肿瘤症状 收集或进行家族史评估 腹部 盆腔检查 如有临床指征 行消化道检查 血常规和肝功能等生化检查 胸部影像学检查 剖腹探查 全子宫 双附件切除术 同时进行全面分期或单侧附件切除 如患者要求生育经全面分期术后适用于所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢的临床 期患者 如有临床症状行超声或盆腹腔CT检查 如有临床症状行CA 125或其他肿瘤标志物检查 如果是临床 或 期 行细胞减灭术 不适合手术的的大块肿瘤型 期患者经细针穿刺等方法取得活检组织病理学诊断或腹水穿刺细胞学病理诊断阳性后 可考虑先行新辅助化疗 再行初始的间歇性细胞减灭术 上皮性卵巢癌 输卵管癌 原发性腹膜癌 完全缓解的 期 临床完全缓解的 期 监测 随访 每2 4个月随访一次 共2年 然后每3 6个月一次 共3年 5年后每年一次 包括盆腔检查在内的体格检查 如首次确诊时CA 125或其它肿瘤标记物升高 则每次随访时检查 对未曾进行家族史评价者 考虑实施评价 如有指征行血常规和生化检查 根据临床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET检查 PET为2B类 如有临床指征 行胸片检查 复发肿瘤 CA 125上升既往未化疗或临床复发既往未化疗 临床复发既往化疗过 CA 125持续升高 既往化疗过 影像学检查根据临床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET检查 PET为2B类 影像学检查根据临床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET检查 PET为2B类 影像学检查根据临床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET检查 PET为2B类 见初始治疗 见持续或复发肿瘤的治疗 延迟治疗直至临床复发 2B类 或立即按复发肿瘤治或临床试验 交界性上皮性肿瘤 低度恶性潜能肿瘤 每3 6个月随访一次 共5年 以后每年随访一次包括盆腔检查的体格检查如首次确诊时有CA 125或其他肿瘤标志物升高 则每次随访时复查单侧附件切除的患者完成生育后 考虑完全手术如有指征行血常规和生化检查对于行保留生育功能的患者如有指征行超声检查 临床复发 如果条件合适可行手术探查 减瘤术 无浸润病灶 有浸润病灶 观察 参照上皮性卵巢癌治疗 2B类 其他少见病理类型的卵巢肿瘤 临床表现 检查 诊断 盆腔包块 腹部 盆腔检查肝功能等生化检查血常规胸片如有临床症状行CA 125 抑制素 HCG AFP和LDH检查如有临床指征 行消化道检查如有临床指征行超声或腹部 盆腔CT检查 手术和冰冻切片检查 恶性生殖细胞肿瘤 性索 间质细胞肿瘤 癌肉瘤 恶性混恶性苗勒氏瘤 其他少见病理类型的卵巢肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤 初次手术 已行手术 有生育要求 无生育要求 手术分期不全面 手术分期全面 无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤 1级 内胚窦瘤 未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 2 3级 或混合组织学类型 影像学和肿瘤标记物均阳性 影像学阴性肿瘤标记物阳性 影像学和肿瘤标记物均阴性 影像学和肿瘤标记物均阳性 影像学阴性肿瘤标记物阳性 影像学和肿瘤标记物均阴性 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手术 无要求者行全面分期手术 观察 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手术 无要求者行全面分期手术 保留生育功能 全面分期手术 全面分期手术 见下文治疗 其他少见病理类型的卵巢肿瘤 期无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤 1级 观察 任何分期的胚胎瘤或 期的无性细胞瘤或 期 2 3级 或 期的未成熟畸胎瘤 化疗 临床完全缓解 影像学检查有残余灶 肿瘤标记物正常 肿瘤标记物持续升高并有明显的残余灶 观察 考虑手术切除或观察 TIP 紫杉醇 异环磷酰胺 顺铂 方案或大剂量化疗 强烈建议到三级医疗中心接受有治愈可能的方案 肿瘤标记物异常并有明显的复发灶 追加化疗或大剂量化疗 临床完全缓解 未临床完全缓解 可接受的复发肿瘤治疗 坏死组织 良性畸胎瘤 残余灶 如有临床指征 行CT或其他影像学检查 追加铂类药物为基础化疗或观察 肿瘤标志物 TumorMarker TM 的定义 存在于肿瘤细胞内或细胞膜表面物质 由肿瘤细胞表达分泌入血液 其它体液及组织中由机体对肿瘤反生免疫反应而产生并进入体液或组织中的物质 这两类物质都可以被临床检测到 并用于指导肿瘤的诊断和治疗 肿瘤标志物检测理想与现实的差距 理想的肿瘤标志物 现实的肿瘤标志物 肿瘤标志物应该怎么用 我得了癌症 假阳性 略高 假阴性 准确性 特异性 不增高 肿瘤标志物应用 辅助诊断的原则 不能仅凭TM阳性 或升高 进行确诊 也不提倡对无症状人群进行普查 除甲胎蛋白 AFP 和前列腺特异性抗原 PSA 外 但可用于高危人群 如40岁以上 有家族史 或肿瘤高发地区等 的筛查 40岁以后开始快速升高 80岁后达到高峰 卵巢癌中CA125升高特点 卵巢浆液性癌 子宫内膜样癌和透明细胞癌明显升高粘液性癌不高浆液性交界性肿瘤中度升高I期卵巢癌只有50 升高 III IV期有90 升高术前CA125高低与卵巢癌预后无关 糖类抗原CA125 盆腔包块鉴别诊断 在因盆腔包块就诊患者中 引起CA125升高的最常见病因是子宫内膜异位症 绝经前女性CA125升高超过200U mL时对肿瘤的诊断才有意义 复查有数值波动 对症治疗后会下降绝经后女性CA125升高更应引起警惕 采用35U mL作为上限更合适 子宫切除术后女性采用26U mL作为上限 糖类抗原CA125 妊娠期CA125升高 孕卵植入2周后 CA125即有升高 妊娠6 7周达到高峰 可 1000U ml 但一般在200U ml左右 孕12周下降至35U ml以下 中晚期一般在正常范围 产后1h可再次短暂上升 糖类抗原CA125 其他CA125升高的常见原因良性肿瘤和其他疾病生理状态子宫内膜异位症月经来潮子宫肌瘤妊娠PID手术后OHSS放疗卵巢良性肿瘤 糖类抗原CA125 生物学特性蛋白酶抑制剂家族相应的底物和HE4的生物学功能未知可能是抗菌 抗炎因子HE4特点在生殖系统和呼吸系统表达卵巢癌最常见升高的标志物无论疾病的早期还是晚期阶段 均出现mRNA和蛋白水平表达的升高对CA125有效补充 1BouchardDetal LancetOncol2006 7 167 74 2Hellstr mIetal CancerRes 2003 63 3695 3700 人附睾蛋白4HE4 卵巢癌新型标志物 参考范围HE4 140pmol L 人附睾蛋白4HE4 卵巢癌新型标志物 HE4的临床意义 评估卵巢癌的预后 89例卵巢癌 所有分期 患者的Kaplan Meier存活曲线提示 相比HE4低水平 500pM 患者 HE4高水平 500pM 患者的存活率降低相比HE4低水平女性59 的5年存活率 HE4高水平女性的5年存活率仅为27 风险比 2 2 Moore R G etal 2012 ScientificReports 4 3574 HE4水平高的患者转归较差提示HE4对卵巢癌意义重大 60岁 女 腹胀 腹部肿块 MR全身多发转移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml盆腔肿物穿刺 高级别浆液性癌 HE4的临床意义改善女性盆腔肿块卵巢癌的风险评估 盆腔肿块RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA 绝经前 绝经后 HE4权重更高HE4特异性更高 HE4和CA125权重相当 联合应用特异性更高 减少标志物阴性卵巢癌的漏诊 EOC 风险 高风险人群 转诊至妇瘤专科医师 接受更好的治疗 提高生存率 低风险人群 定期检查或接受后续的治疗 减轻患者心理压力 MooreRGetal GynecologicOncology2008 111 402 408 前瞻性研究 共入组384例患者通过ROMA指数将人群分成低风险组和高风险组 从而预测卵巢癌的可能性 ElecsysHE4和ElecsysCA125II联合应用的cut off值的特异性设置为75 绝经期前的女性ROMA指数 11 4 上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数 11 4 上皮性卵巢癌的低风险组绝经期后的女性ROMA指数 29 9 上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数 29 9 上皮性卵巢癌的低风险组 ROMA指数 RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA CA199与消化道肿瘤是胰腺癌的首选肿瘤标记物 目前的证据显示仅对胰腺癌有早期诊断价值 某些消化道炎症CA19 9也有不同程度的升高与CEA联用时对胃癌的诊断符合率可达到85 主要用于鉴别krukenberg瘤卵巢粘液性癌可升高成熟性囊性畸胎瘤可 1000U ml 其他恶性肿瘤也有一定的阳性率如 乳腺癌肺癌等 糖类抗原CA199 参考范围 37U ml 其他引起CA199升高的疾病恶性肿瘤良性疾病胆囊癌胰腺炎胆管癌胆管炎肠癌急性肝炎肝硬化 糖类抗原CA199 卵巢粘液性癌 病例分享 非恶性肿瘤 乳腺癌的首选肿瘤标志物 但非特异性的其他肿瘤CA153也可升高 如卵巢癌 子宫内膜癌 肺癌可以和CEA搭配检测 提高诊断灵敏度和监测晚期乳腺癌患者的化疗 尽管CA153有较高特异性 但在巨幼细胞性贫血可升高至正常值的10倍 糖类抗原CA153 参考范围 35U ml AFP与卵巢生殖细胞肿瘤AFP异常升高 卵黄囊瘤 100 未成熟畸胎瘤 61 9 无性细胞瘤 11 6 胚胎瘤AFP用于卵黄囊瘤治疗后的随访AFP 10 000ng ml是生殖细胞肿瘤预后不良独立因素在肝癌 睾丸癌及一些良性肝脏疾病也可升高 甲胎蛋白AFP 参考范围 7ng ml 其他原因 恶性肿瘤良性疾病或生理状态原发性肝癌病毒性肝炎 肝硬化卵巢生殖细胞肿瘤妊娠胃癌胎儿神经管畸形胰腺癌双胎结肠癌 甲胎蛋白AFP CEA是应用最广泛是肿瘤标志物在很多上皮性肿瘤 肺癌 乳腺癌 卵巢癌等都有升高也可在多种良性疾病中升高 胃肠道疾病 肺部疾病 甲状腺功能亢进等 癌胚抗原CEA 参考范围 5ng ml 其他引起CEA升高的疾病恶性肿瘤良性疾病胃癌结肠炎胰腺癌胰腺炎肠癌COPD肺癌哮喘乳腺癌肝脏良性疾病吸烟 癌胚抗原CEA LDH升高疾病 乳酸脱氢酶 恶性肿瘤良性疾病淋巴瘤心梗肺癌肝硬化卵巢癌肝炎宫颈癌胆道梗阻黑色素瘤贫血结肠癌骨骼肌损伤胃癌肾病乳腺癌休克 乳酸脱氢酶LDH LDH与卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤是LDH表达的最常见原因 尤其在无性细胞瘤和卵黄囊瘤中 95 无性细胞瘤会表达LDH LDH水平与无性细胞瘤的大小 分期 疗效 复发密切相关 乳酸脱氢酶LDH 60岁 女 腹胀 腹部肿块 MR全身多发转移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml 盆腔肿物穿