淮安市确认二级综合医院现场验收检查标准.doc

淮安市确认二级综合医院现场验收检查标准（2013年）内 容要 点分值检查评分方法存在问题记录1. 床位设置（20分）住院床位总数100-499张。1-1 实际开放床位在100-499张。10分现场查看，实际开放床位达到100张的得10分；100张床位以下的，每减少一张床位扣0.1分。1-2 床单元设施配备与实际开放床位数相符。2分现场查看，床单元设施配备不符合的，每1张床位扣0.1分。1-3 床位使用率85%。8分查阅资料，计算床位使用率，2011年或2012年1-6月床位使用率85%，得8分；小于85%的，以使用率较高的时段为考核依据，每下降1个百分点扣0.1分。2. 房屋设施 （18分） 医院房屋设施符合国家有关要求，满足医疗业务需求。2-1 每床建筑面积不少于45平方米；病房每床净使用面积不少于5平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6分查阅资料，实地查看测算，有一项指标不达标扣2分。4500m的建筑面积基本够，但是门诊人次和建筑面积的比例待商榷医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流向合理，室内采光、色彩设计符合卫生学要求。2-2 医院建筑符合卫生部建筑规范，医院各部门布局合理，医疗区与生活区分开。2分查阅资料，实地考察，符合医院建筑规范得1分；布局合理、环境温馨、舒适得1分食堂和五病区在一栋楼上 2-3 院内各部门人、物流向合理。2分实地考察，人、物流向合理各得1分。2-4室内采光、色彩设计符合卫生学要求。2分实地考察，室内采光、色彩设计符合卫生学要求各得1分。通讯、供电、上下水道等公共设施能满足医院正常运转，消防设施齐全。2-5相关公共设施能满足医疗与病员需求，消防设施通过有关部门验收合格。3分查阅资料，实地考察，并向职工、病员了解，公共设施满足需求得1分，消防设施通过有关部门验收合格得2分。公共设施的功能在于实现：洁污分流、医患分流、人与物分流，包括？消防设施通过有关部门验收合格医疗废物及污水、污物、粪便处理方案及方式依法合理2-6 医疗废物及污水、污物、放射性物质等处理及有毒气体排放符合相关法律、法规和规章，放射科应有省卫生行政部门核发的相应的验收合格证。3分查阅资料，实地察看，医疗废物等处置规范得2分，放射科具有验收合格证得1分。污水是大问题，污物有合同和渠道3. 科室设置 (15分) 临床科室：至少设有急诊科、重症医学科、内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科。部分一级科室实行二级分科。3-1 设置一级科室：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科。设置二级专业科室:内科：至少设置心血管、消化、呼吸、肾内、内分泌等专业科室中的3个科室。外科：应设普外、泌尿外科、骨科等专业科室。妇科：应设妇科、计划生育等专业科室。重症医学监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%。7分查阅资料，实地察看，设置一级科室少一个扣0.5分；内、外、妇科中未设置病房的扣0.5分。实地察看，现场了解相关科室运行和发挥功能情况，设置二级专业科室缺1个扣0.5分，ICU床位不达标扣0.5分。重症医学监护病房床位至少2个医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、消毒供应室、病案室。3-2 医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需求。3分实地察看，药剂科、检验科、医学影像科、病理科设置缺少1个扣1分。参考部颁标准3-3消毒供应中心（室）、手术室设置规范。3分实地察看，1项不符合要求扣1.5分。消毒供应中心（室）的面积和流程3-4应设统计室、病案室，归入信息科，可查阅诊疗、费用等基本信息。2分实地察看，1项不符合要求扣1分。统计室、病案室在四楼挂牌，信息科在三楼4. 医疗技术（25分）医疗技术水平达到二级综合医院基本标准4-1各科室所采用的医疗技术项目符合诊疗常规、规范，无虚假、夸大或未获审批技术项目10分查阅资料和病历，存在虚假、夸大或未获审批项目的，发现1项扣5分。4-2各临床科室（必设的一级和二级科室）能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（至少能够开展一般科室的技术标准）15分查阅资料，抽查设置相关科室门诊处方10张、住院病历10份，对医护人员组织“三基”理论考试和技能操作考试。技术水平达标的得10分，技术水平基本达标的得6-9分，技术水平一般的得1-5分。护理、医生“三基”考核合格各得2.5分。5. 人员配备（20） 每床至少配备0.88名卫生技术人员。5-1 根据实际开放床位数，每床至少配备0.88名卫生技术人员；3分查阅相关资料、证书，实地查看，不达标不得分。护理人员配备齐全，结构合理，符合有关要求，满足工作需要。5-2实际开放床位与病区护士之比不少于1:0.42分查护理人员名册、值班表及执业证书，实地查看测算，不达标不得分。5-3护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。2分查阅资料，一项不符合要求扣0.5分。医技人员配备齐全，结构合理，符合有关要求，满足工作需要。5-4各科室医技人员能够配备满足医疗工作需要；主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理（约为2:3:5）。2分查阅医师资格证书、执业注册证书、职称证书，根据工作情况，满足需求的得2分。各科室的人员分配5-5内科、外科、妇产科等一级科室和重点二级科室主任应具有副主任医师以上技术职称；其他一级科室和二级科室主任至少具有高年资主治医师以上职称。重症医学科人员配备符合卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）中的人员配备要求6分查各科主任任命书或聘书,与科室人员交谈,了解情况。非该专业医师不得担任该专业主任，职称不达标的1个科室扣1分。重症医学科建设与管理指南（试行）5-6药剂、检验、影像、病理等科室人员中至少有1-2名具有相关专业中级以上职称人员。临床营养师不少于1人。4分查科室人员情况，职称不达标的1个科室扣1分，未配备临床营养师扣0.5分。职称 营养师5-7工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。1分查阅人员聘书和学历证书，不达标不得分。6. 设备管理 （10分）基本设备符合标准6-1按医疗机构基本标准核验，参照二级综合医院设备并结合本专业实际需要配置。2分查阅资料，实地抽查核验，少一件扣0.5分。见标准病房每床单元设备符合标准。6-2 按医疗机构基本标准核验，符合二级综合医院床单元设备标准。1分随机实地抽查验，不符合要求扣0.5-1分。见标准有与开展的诊疗科目相应的其他设备（包括急救设备、监护设备）。6-3 急救设备、监护设备符合二级综合医院标准要求。4分查阅有关资料，实地核验，少1项扣0.5分。设备管理规范。6-4 建立健全医疗设备采购、登记（万元以上设备建卡、10万元以上设备建档）、保养、维修与更新制度，设备合格，符合国家规定，性能良好 。大型仪器设备的“二证齐全”。3分查阅有关资料，实地核验，设备未按规定建卡建档的扣1分，发现设备不符合国家规定的1件扣1分。7. 质量管理 （16分）建立健全医院质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全；质量管理有检查、有措施、有改进。7-1医院有年度工作计划和中、长期发展规划，有医疗质量管理部门，配备专职医疗服务质量管理人员，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，对发现的问题，有针对性的改进措施。2分查阅资料，无医院年度计划、中、长期发展规划的扣1分；无医疗质管部门或未进行质管的扣1分。制订各项规章制度、人员岗位职责，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。7-2 医院及各部门、科室、病区工作结合本院实际均有相应规章制度，并成册可用。2分查阅有关文字资料是否健全，抽查核验有关内容是否符合要求，不符合要求扣2分。7-3 各级各类工作人员均有相应岗位职责，并成册可用。2分查阅有关文字资料是否健全，抽查核验有关内容是否符合要求，不符合要求扣2分。7-4 有满足本院诊疗实际的医疗、护理技术操作规程，并成册可用2分查阅有关文字资料是否健全，抽查核验有关内容是否符合要求，不符合要求扣2分7. 质量管理 （16分）熟悉规章制度、岗位职责与技术操作规程，并严格执行核心制度、诊疗常规、护理常规、规范及感控制度等。7-5 工作人员熟悉并能执行规章制度、岗位职责与技术操作规程。2分随机考核3名各类人员(含新上岗人员)，了解核心制度、诊疗常规、护理常规的执行情况。7-6 严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%2分查阅资料、现场察看，抽查手术病历、死亡病历、疑难危重病例病历等10份，发现不符合要求的1例扣0.5分。7-7 严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。2分抽查门诊病历、住院病历（含手术病历）处方各10份，发现不符合规范的1例扣0.5分。7-8 工作人员对消毒、隔离、无菌操作、医院感染等基本知识和技能考核符合要求。1分现场察看；随机抽查考核医、护、技等各类人员，掌握院感知识情况，1人不符合要求扣0.5分。7-9医技科室严格按照有关管理规范开展工作1分查阅检验、病理、影像、药剂等科室资料、现场察看，未开展院内质控或纳入市级质控的扣0.5分。8. 依法执业 （20分）严格执行医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗广告管理办法等法律法规。8-1按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目开展诊疗，无超范围行医和超范围手术。5分查看实际诊疗科目与核准科目是否相符，查看出院病人病历，是否存在超范围手术，发现超范围诊疗科目一个扣1分；发现超范围手术1例扣1分8-2医护人员执业注册率达100%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。3分现场察看，调阅门诊登记本、处方或病历，特别对医学影像科、检验科、超声诊断、医疗美容科等人员资质进行检查，存在使用非卫技人员的，发现1人扣2分。8-3严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营。3分现场察看，发现违规将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营的，扣3分。8-4严格按照医疗广告证明核准内容发布医疗广告；不发布违法虚假医疗广告，未经批准不得发布医疗广告。3分对照医疗广告监测登记，2012年1月1日-2013年6月30日，受卫生行政部门或工商行政部门处罚的，1次扣1分。8-5严禁非法从事非医学需要胎儿性别鉴定，或选择性别的人工终止妊娠。3分现场查看，发现1例，扣3分。8-6严禁采取雇佣医托或以介绍病人入院、检查、手术、治疗等为由，给予“介绍费”或其他有价证券等不正当竞争手段的。3分查阅帐本，发现1例，扣3分。9. 价格管理 （3分）实行医疗服