医疗单位 质量管理与控制报告(月报).doc

某人民医院 医教部质控科制 第 0 页 目 录 一 一 病历管理病历管理 1 一 运行病历检查情况 1 二 终末病历 4 三 病历迟交 5 二 二 院感管理院感管理 6 一 医院传染病管理 6 二 医院感染管理 7 三 药品不良反应报告情况 7 三 三 药事管理药事管理 7 四 四 输血管理输血管理 8 一 11 月份全院用血情况 8 二 血液科工作检查 9 五 五 主要医疗统计指标主要医疗统计指标 9 一 抢救成功率 9 二 病床使用情况 10 1 2012 年 11 月份各科平均病床利用率 10 2 出院者平均住院日数 11 3 平均病床周转次数 11 三 出入院诊断符合率 11 四 各类业务指标 12 六 六 各种申请单抽检情况各种申请单抽检情况 12 1 病理申请单 12 2 彩超申请单 12 3 处 方 13 4 手术通知单 13 5 输血申请单 13 七 七 医疗安全医疗安全 13 1 11 月份无明显医疗安全隐患 13 2 11 月份无医疗纠纷 医疗事故及医疗服务投诉 13 八 八 流动红旗评比情况流动红旗评比情况 13 九 九 满意度调查满意度调查 14 一 住院患者对医院满意度 96 14 二 2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况 14 三 2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度 14 某人民医院 医教部质控科制 第 1 页 人民医院人民医院 20122012 年年 1111 月医疗质量管理报告月医疗质量管理报告 模板 模板 医教部质控科从病历管理 院感管理 药事管理 输血管理 统计 指标 各类清单抽查情况 医疗安全 流动红旗评比情况 满意度调查 等方面对我院 2012 年 11 月份的医疗质量情况进行了汇总 现汇报如下 一 一 病历管理 一 运行病历检查情况 2012 年 11 月 10 日 14 00 17 00 非术科组组长带领各组成员随机抽查我院临床 科室运行病历 份 评分标准 运行病历总分 85 分 甲级病历 77 分 乙级病历 65 分 77 分 丙级病 历 65 分 检查结果 经评定 合格病历 份 合格率 以下列举部分科室做样板 消化科 消化科 床 病历书写者 王 住院医师 住院号 得分 分 病程记录 1 病历污损 2 抢救记录无参与人员职称 3 医嘱时间涂改 1 处 4 无主 治医师以上人员组织抢救 5 抗生素使用过于高档 胃肠炎使用 9 天头孢三代抗生素 6 大便常规示真菌感染后仍用头孢三代 呼吸内科 呼吸内科 床 病历书写者 廖 住院医师 住院号 得分 分 入院记录 1 现病史咳嗽情况描述欠缺 2 心脏体查漏项 病程记录 1 鉴别诊断分析过简 2 主治医师查房病史特点描述顺序倒错 3 主任查 房无精神分裂病史 症状描述顺序错误 4 10 月 30 日病程未按 24 小时制书写 5 病 程中一直未描述有无精神症状 6 病程中未包括重要脏器 心脏及神经系统情况 7 10 月 29 日尿常规 BLD 1 未分析诊断 8 入院近 2 周无大便常规 9 11 月 1 日痰培养结 果未记录 10 11 月 1 日重做痰培养未下医嘱 某人民医院 医教部质控科制 第 2 页 二二 终末病历 注 终末病历总评价总分 100 分 甲级病历 90 分 乙级病历 76 分 90 分 丙级病历 75 分 红色分数丙级 蓝色分数乙级 科 室抽查份数甲级乙级丙级发现的问题 泌尿科 101000 入院记录漏项 现病史未描述呕吐和量 查 房过简 异常结果未及时复查 现病史中描 写 进食酒席 不妥 出院诊断与主述不符 合计 1009910 备注 不合格病历占抽查病历总数的 0 三 病历迟交 1 迟交病历统计表 2012 年 11 月份迟交病历情况统计表 序号科室迟交病历医师迟交病历份数迟交天数合计科室总迟交天数 某人民医院 医教部质控科制 第 3 页 1 邓医师 2 医师 3 医师 4 医师 5 医师 6 心内科 医师 13 医师 14 医师 16 医师 17 医师 呼吸科 医师 18 医师 19 医师 21 医师 22 医师 23 医师 24 泌尿科 医师 2 病历缺陷综述 1 病历书写的规范性 及时性仍有不足 主要表现在未严格按照 病历书写基本规范 所要求的内容进行书写 如 术前小结无 术者术前查看患者的记录 2 上级医师查房记录中对疾病的分析不足 未能体现应有的水平 教学性不强 3 病程记录不能及时反映患者的病情变化 4 上级医师指示使用抗菌药物 医嘱无指示者签名确认 5 危重病人医患沟通记录内容还有进一步加强 对患者出院后需 要注意的事项交代的不够完整 6 病例讨论不够充分 某人民医院 医教部质控科制 第 4 页 等等 3 病案管理 11 月病案入库 份 借出 份 返还 份 复印病 历 份 截止 11 月 30 日总院库存病案 份 二 二 院感管理院感管理 一 医院传染病管理 一 传染病管理 本月共报告传染病 例 漏报 例 漏报率为 各科室漏报情况 科室病案号患者姓名传染病诊断医师姓名 二 医院感染管理 本月共报告医院感染 例 漏报 例 漏报率为 各科室漏报情况 科室病案号患者姓名感染诊断医师姓名 三 药品不良反应报告情况 本月共报告药品不良反应 例 无漏报 某人民医院 医教部质控科制 第 5 页 三 三 药事管理药事管理 2012 年 11 月抗菌药物使用量排名 序号药品名称规格单位数量 1 注射用头孢孟多酯钠 2 注射用头孢替唑钠 3 头孢替安 替他欣 4 利福平胶囊 5 注射用头孢匹胺 6 甲磺酸帕珠沙星注射液 7 庆大霉素针 8 青霉素 G 钠 9 阿莫西林钠舒巴坦钠 10 阿莫西林胶囊 四 四 输血管理输血管理 一一 11 月份全院用血情况 血型血液类型11 月 红细胞悬液 洗涤红细胞 Rh D 阴性红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 ml 机采血小板 手工血小板 冷沉淀 A A 全血 ml 红细胞悬液 洗涤红细胞 Rh D 阴性红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 ml 机采血小板 手工血小板 冷沉淀 B B 全血 ml 某人民医院 医教部质控科制 第 6 页 红细胞悬液 洗涤红细胞 Rh D 阴性红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 ml 机采血小板 手工血小板 冷沉淀 O O 全血 ml 红细胞悬液 洗涤红细胞 Rh D 阴性红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 ml 机采血小板 手工血小板 冷沉淀 ABAB 全血 ml 二 血液科工作检查 1 输血申请单 共 份 合格 份 合格率 2 所有输血均签署 输血治疗同意书 3 输血患者均执行输血前检查 4 输血适应症合格率 100 5 成分输血率 100 6 无输血不良反应 7 无临床备血或用血一次性超过 2000ml 的病例 8 储血冰箱按规定作温度记录 9 储血冰箱定期消毒并作细菌培养 10 血液按规定验收并有出入库登记 11 血液在有效期内使用 某人民医院 医教部质控科制 第 7 页 12 无血液自采 五 五 主要医疗统计指标主要医疗统计指标 一 抢救成功率 三级医院 抢救成功率 标准 80 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 儿科 五官 科 ICU 全院 抢救垂危病 人数 抢救成功人 数 抢救成功率 二 病床使用情况 1 2012 年 11 月份各科平均病床利用率 三级医院 平均病床利用率 标准 90 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 儿科 五官 科 ICU 全院 平均病床 利用率 2012 年 10 月与 2012 年 11 月各科平均病床利用率比较图 某人民医院 医教部质控科制 第 8 页 2 出院者平均住院日数 三级乙等医院 平均住院日数 标准 14 天 比较图略 3 平均病床周转次数 三级乙等医院 平均病床周转次数 标准 1 75 次 比较图略 三 出入院诊断符合率 三级乙等医院 出入院诊断符合率 标准 95 比较图略 四 各类业务指标 1 本月入院病人 人次 比上月上升 2 出院病人 人次 比上月上升 3 本月门诊总量 人次 比上月上升 4 本月急诊总量 人次 比上月上升 5 本月彩超人次 比上月上升 6 本月手术 台 比上月上升 95 76 88 67 73 140 103 62 101 121 86 103 101 53 119 86 80 140 91 97 117 118 0 00 90 00 180 00 呼吸科心内科内分泌科骨外科心胸外科普外科泌尿外科妇产科儿科ICU全院 2012年10月份平均病床利用率 90 2012年11月份平均病床利用率 90 某人民医院 医教部质控科制 第 9 页 7 本月血透 人次 比上月增长 六 六 各种申请单抽检情况各种申请单抽检情况 1 病理申请单 抽查 份 合格 份 合格率 2 彩超申请单 查 份 合格 份 合格率 3 处方 三级乙等医院标准 95 查 份 合格 份 合格率 4 手术通知单 抽查 份 合格 份 合格率 5 输血申请单 共 份 合格 份 合格率 88 00 74 00 79 00 92 20 98 00 97 00 79 90 82 00 100 00 100 00 0 0 20 0 40 0 60 0 80 0 100 0 病理申请单 彩超申请单处方手术通知单 输血申请单 2012年10月份各申请单检出情况 2012年11月份各申请单检出情况 七 七 医疗安全医疗安全 1 11 月份无明显医疗安全隐患 2 11 月份无医疗纠纷 医疗事故及医疗服务投诉 八 八 流动红旗评比情况流动红旗评比情况 2012 年 11 月流动红旗评比结果 科室 内一 科 内二 科 内三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 妇产 科 五官 科 儿科 得分 备注 本月流动红旗推荐 科 九 九 满意度调查满意度调查 一 住院患者对医院满意度 二 2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况 某人民医院 医教部质控科制 第 10 页 科室 门诊工作考核 满分 50 分 急诊科工作考核 满分 50 分 放射科工作考核 满分 100 分 检验科考核工作 满分 90 分 得分 三 2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度 放射科CT 室特检科病理科检验科药剂科 内一科较满意非常满意