中医临床路径表

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为恢复期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日28 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 17 天） 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录防治恢复期并发症与家属沟通，交代病情及注意事 项上级医师查房：诊断、确定治疗 方案确定危险因素上级医师查房：根据病情调整 治疗方案采集中医四诊信息进行中医证候判断形成个体化二级预防方案防治恢复期并发症健康宣教疗效、预后与出院评估向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期完成出院总结形成个体化二级预 防方案重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药针灸治疗推拿治疗中药熏洗治疗其他疗法康复训练辨证静点中药注射液内科基础治疗临时医嘱康复评价认知功能评价血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质血脂、血糖 凝血功能心电图颈动脉 B 超长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药针灸推拿中药熏洗治疗其他疗法康复训练内科基础治疗临时医嘱康复评价酌情进行认知功能评价复查异常检查的项目出院医嘱出院带药门诊随诊医药文档交流胸部 X 线透视或胸部 X 线片TCD双下肢血管 B 超主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教协助患者办理出院 手续出院指导健康宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必要时）臂麻或局部麻醉（必要时）闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 X 线透视下进行复位）骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食（或臂麻后 6 小时普食）中药辨证施治临时医嘱血常规尿常规肝功能心电图肾功能凝血功能胸部透视或胸部 X 线片复位后复查 X 线片其他：长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查主要 护理 工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师 签名时间 年 月 日（第 37 天） 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（出院日，住院 14 天内）主要诊疗工作完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调 整治疗方案观察舌脉象、肿胀、疼痛 情况，及时调整夹板松紧度更换中药外用制剂（必要 时）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛 情况，及时调整夹板松紧度更换中药外用制剂（必要 时）制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查 日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X 线片（必要时）长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X 线片（必要时）长期医嘱停止所有长期医嘱、临时 医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护 理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育 与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护 理指导功能锻炼夜间巡视介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名锁骨骨折中医临床路径住院表单时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 37 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必要时）麻醉（必要时）闭合复位、外固定治疗骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成与家属沟通，交代病情及注意事项密切观察、防治并发症完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调整治疗方案观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱血常规、尿、便常规心电图肝功能、肾功能凝血功能复位后复查 X 线片评估长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整外固定复查 X 线片（必要时）主要 护理 工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名适用对象：第一诊断为锁骨骨折（TCD 编码：BGG000，ICD-10 编码：S42.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度完成出院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊 方案重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治 临时医嘱调整外固定复查 X 线片（必要时）长期医嘱停止所有长期医嘱 临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要 护理 工作按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧 度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视指导患者出院后功能康复训练交代出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的煎法服法及用药注意事 项协助办理出院手续送病人出院病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名 消渴病（糖尿病）中医临床路径住院单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 13 天） 年 月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案向病人交待病情和注意事 项特殊追问糖尿病病程，为三 型辨证提供依据。上级医师查房，完成当日病程和查房记录据检查结果进行讨论，并予 相应处理完善必要检查防治并发症上级医师查房，确定出院时间完成出院记录出院宣教：向患者交代出院 注意事项及随诊方案通知出院重点医嘱长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱入院常规急查（肝、肾、心 功、离子、酸碱、血糖）血常规、尿常规、大便常规生化全项多次血糖胰岛功能心电图糖化血红蛋白胸片其他检查：肌钙蛋白心彩超肌电图动态血压胰岛细胞抗体三项交感皮肤测定肢体动脉检查双光能 X 线骨密度检查PPG 指、趾动脉检查激光多普勒血流检查24 小时尿蛋白定量及定性动态心电图尿肾功三项腹部 B 超（或彩超）彩色眼底照像CT、MRI 等影像学检查血沉、C-反应蛋白长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱必要时复查异常项目必要时增加新检查项目对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作做入院介绍、入院评估进行入院健康教育介绍各项检查前注意事项饮食、日常护理指导。按照医嘱执行诊疗护理措施观察生命体征并记录。按医嘱执行诊疗护理措施饮食指导。安抚疏导、健康教育。心理护理观察生命体征并记录。指导患者病后康复交待出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院。病情 变异 记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名 肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单时间 年 月 日第1天 年 月 日第 2 天（术日） 年 月 日第 3-5 天（术后第 2-4 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断实施各项实验室检查和影像 学检查术前讨论，确定手术方案， 完成术前小结向家属交代病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通 知单进行手术前准备麻醉医生查病人，签署“麻 醉知情同意书”完成病历书写和病程记录完成手术治疗完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面 渗血情况评估疼痛程度，必要时镇 痛治疗了解术后首次排尿情况， 必要时留置导尿上级医师查房，制定术后治疗方案观察术后生命体征、创面 情况评估疼痛程度，必要时镇 痛治疗换药中药熏洗重 点 医 嘱长期医嘱:肛肠科常规护理分级护理普食临时医嘱:血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质凝血功能心电图胸部 X 线片腹部超声腔内超声盆底肛门 CT 或 MRI长期医嘱：肛肠科术后护理常规分级护理半流质饮食（鞍麻或腰麻 禁食 6 小时后进流质饮食）预防感染中医辨证予以中药口服临时医嘱:对症处理长期医嘱:肛肠科术后护理常规分级护理半流质饮食预防感染辨证使用中药中药熏洗外用中药换药临时医嘱:对症处理主要 护理 工作入院介绍入院健康教育介绍入院各项检查前注意事 项按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操 作。根据医嘱执行各项术前准 备。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗随时观察患者情况协助安全下床告知注意事项指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD 编码：BWG040，ICD-10 编码：K61.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天实际住院日： 天完成常规生命体征的监测。交代术前注意事项。术前中医情志疏导、健康教 育。饮食指导。晨晚间护理、夜间巡视病情变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士 签名医师签名痔（混合痔）中医临床路径住院表单时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 3 天，手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案向家属交代病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结完成手术治疗24 小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重 点 医 嘱长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查凝血功能心电图胸部 X 线片对症处理长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食临时医嘱术前医嘱术前饮食术区备皮术前肠道准备对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理流质饮食（鞍麻或腰麻禁食 6 小时后进流质饮食）预防感染临时医嘱对症处理主 要 护 理 工 作入院介绍入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作根据医嘱执行各项术前准备完成常规生命体征的监测交代术前注意事项术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导晨晚间护理、夜间巡视交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况指导术后饮食协助安全下床告知注意事项指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名适用对象：第一诊断为痔（混合痔）（TCD 编码：BWG000，ICD-10 编码：I84.901） 患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 4 日，术后第 1日） 年 月 日（第 5 日，术后第 2日） 年 月 日（第 6-13 日，术后第3-11 日） 年 月 日（第 14 日，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，指导术后治疗观察术后局部情况医师查房，观察术后局部情况询问排便情况术后换药中药熏洗坐浴上级医师查房，观察局部情况观察手术结扎线脱落情况术后换药中医辨证施治中药熏洗坐浴理疗疗效评估，确定出院时间。向患者交代出院注意事项、复查日期指导患者出院后功 能锻炼、预防常识开具出院诊断书完成出院记录通知住院重 点 医 嘱长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理半流质饮食预防感染临时医嘱对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理普食预防感染相关 疾病 的治疗 （必要时）中药熏洗坐浴临时医嘱对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理普食相关 疾病 的治疗 （必要时）辨证使用中药汤剂或中成药中药熏洗坐浴理疗临时医嘱对症处理复查血常规、尿常规、便常规长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主 要 护 理 工 作观察患者创面渗血及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教指导出院带药的用法协助办理出院手续送病人出院肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肛漏病（肛瘘）（TCD 编码：BWG050，ICD-10 编码：K60.301） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日21 天实际住院日： 时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 3 天，手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查开出各项检查单采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案与家属沟通，交代病情及 注意事项实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房记录， 完成术前评估，确定手术方 案向家属交代病情和手术事 项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术 通知单麻醉医生查看病人，签署 “麻醉知情同意书”完成术前小结完成手术治疗24 小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创 面渗血情况了解术后首次排尿情况， 必要时留置导尿重 点 医 嘱长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食对症治疗（必要时）临时医嘱血常规、尿常规、便常规凝血功能乙肝五项、丙肝、艾滋病、 梅毒肝功能、肾功能血糖电解质心电图胸部 X 线片对症处理长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食对症治疗临时医嘱术前医嘱术前饮食术区备皮术前肠道准备对症处理长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理流质饮食（鞍麻或局麻禁 食 6 小时后进流质饮食）预防感染临时医嘱对症处理主 要 护 理 工 作入院介绍入院健康教育介绍入院各项检查前注意 事项按照医嘱执行诊疗护理措 施完成各项入院检查的护理操作根据医嘱执行各项术前准 备完成常规生命体征的监测交代术前注意事项术前中医情志疏导、健康 教育、饮食指导晨晚间护理、夜间巡视交接病人，检查生命体征及用药情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况指导术后饮食协助安全下床告知注意事项指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径住院表单时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、舌象、指纹采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与监护人沟通，向其交代病情及注意事项采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完善入院检查，据检查结果予相应处理注意病情变化重 点 医 嘱长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱血常规、尿常规、便常规；C 反应蛋白（CRP）；血生化检测；肺炎支原体检测。胸部 X 线片。其他检查对症处理长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱继续完善入院检查对症处理主要 护理 工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程静脉抽血制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名适用对象：第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）轻症（TCD 编码：BEZ020，ICD-10 编码：J18.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 49 天） 年 月 日（第 1014 天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评估据检查结果予相应处理注意病情变化上级医师查房，确定出院时间。符合出院标准者，交代出院后注意事项和随访方案，指导出院后康复，预约复诊日期。通知出院完成出院前的有关记录健康宣教重 点 医 嘱长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质等）口服中药汤剂或煮散剂口服中成药静点中药注射液外治法临时医嘱复查异常检查对症处理出院医嘱开具出院医嘱出院带药主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患儿的体质进行营养喂养指导配合康复协助患者办理出院手续出院指导送患者出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师 签名小儿泄泻（小儿腹泻病）急性期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：小儿泄泻（小儿腹泻病）（TCD 编码：BNP110，ICD-10 编码：K52.904） 疾病分期为急性期时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 24 天） 年 月 日（第 56 天） 年 月 日（第 7 天）主 要 诊 疗