裴淑桥-扣眼穿刺介绍要点及规范PPT课件.ppt

哈尔滨医科大学附属第一医院裴淑桥 扣眼穿刺 保护自体动静脉内瘘 1 血液净化 bloodpurification 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置 除去其中某些物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 这个过程即为血液净化 腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内 血液透析 80年历史 其他疗法 20年历史 2 血液净化bloodpurification 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 血脂分离 免疫吸附 血浆吸附滤过 连续性床旁血液净化技术 腹膜透析 3 血液透析发展 4 5 6 7 8 国内血液净化的发展历史 国内HD最早开始于1957年 吴阶平教授等在唐山成功救治了急性肾功能衰竭患者 1972年正式启用HD治疗慢性肾功能衰竭 至20世纪90年代HD技术有较大的进步 南京军区南京总医院解放军肾病研究所 1974年开展HD 是我国最早建立的血液净化中心之一 技术水平达国际领先 90年代是我国血液净化事业蓬勃发展的十年 已普及到各省 市 县 大的厂矿医院 技术的多样化几乎与国际接轨 机器设备 耗材80 以上是进口的一流名牌产品 拥有30 60台血液净化机 可与发达国家媲美的HD中心不断涌现 国际上的透析新理论 新技术及基础研究在国内部分地区亦开展 基本与国际接轨且并驾齐驱近年来 我省透析患者数量迅速增长 开展血液净化的单位发展迅速 目前 我省 市 县级医院都开展了血液净化治疗工作 血液净化从业护士的数量也逐渐增加 透析设备和透析材料不断更新 透析的质量不断提升 HD技术的不断发展 也造就培养了一大批专业人才 据统计 中国现从事这项工作的医护人员超过13000人 但按中国13亿人口及终末期肾病的发病率计算 还远远不能满足需求 与发达国家相比 人员 设备还十分短缺 透析技术的普及 新的透析技术的研究 以及提高透析患者远期存活质量 并降低透析相关并发症 仍是中国血液净化专业医护工作者的一项艰巨任务 9 哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心 南岗院区 建立与1989年拥有开放床位63张门诊定点透析患者300余人年门诊量45000余次 10 哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心 群力院区 建立与2013年拥有开放床位52张其中CRRT两张门诊定点透析患者170余人年门诊量20000余次承担群力院区所有急诊血液灌流 及CRRT治疗 11 12 内容 内瘘穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术原理扣眼穿刺技术方法 功能良好的动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证 也是患者赖以生存的 生命线 临床上动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成 常互为因果 互相影响 最终导致血栓形成而失去功能 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证 熟练正确的穿刺方法是减少这些并发症 维持动静脉内瘘开通率的基本保证 13 14 穿刺技术 扣眼法ButtonholeTechnique samesite samedepth sameangle绳梯法RopeLadder 2inchesapart 2inchesfromtheanastomosis 区域法areapuncture sameareas 穿刺技术 绳梯法区域法扣眼法 15 16 区域穿刺法 穿刺区域小 血管壁薄动脉瘤形成内瘘狭窄容易渗血拔针后压迫时间长 绳梯穿刺法 17 不能接受 绳梯法 原因分析 1 由于亚洲人群体型关系 动静脉内瘘普遍较短 难以形成绳梯穿刺2 穿刺难度较高 护士和患者都不能接受穿刺失败3 高龄透析患者 动脉硬化 4 糖尿病患者 血管病变 18 扣眼穿刺点 接受透析治疗34个月 19 20 扣眼穿刺点 21 内容 穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广 长期血管通路常见并发症 出血或渗血感染血流量不足血栓形成内瘘非血栓性狭窄动脉瘤窃血综合症肿胀手综合症 22 23 为什么要选择扣眼穿刺技术 保护病人血管 为什么要使用扣眼穿刺技术 调查已经表明有以下原因 1 更少发生渗血 即血液从针眼处渗出 2 穿刺成功率高 提高工作效率3 解决疑难内漏穿刺4 降低患者焦虑 疼痛 提高满意度5 降低动脉瘤等并发症发生率6 延长内瘘使用寿命 24 25 扣眼穿刺的重视 26 国内研究 27 不同时段的扣眼穿刺 扣眼穿刺技术发展史 欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近40年的时间了 首次被应用于一位穿刺区域较局限的病人 当时使用后非常成功 所以有很多病人都想使用此穿刺技术 后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有优势 28 2020 1 8 29 30 内容 穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广 什么是扣眼穿刺术 扣眼穿刺技术 是将穿刺针通过隧道 滑 进内瘘的一种穿刺方式 要求同一穿刺点 同一穿刺角度 同一穿刺深度 31 32 扣眼穿刺技术 两步 第一阶段 创建皮下隧道期 扣眼形成前的穿刺 锐针 非糖尿病病人穿刺6 8次 糖尿病病人穿刺10 12次左右 第二阶段 通过创建好的隧道 滑 入钝针 扣眼形成后的穿刺 钝针 第一阶段 创建皮下隧道 强调 同一 扣眼工具通道 33 创建皮下隧道 强调同一 对于扣眼穿刺通道 同一穿刺点同一穿刺角度同一穿刺深度同一操作者 最理想 34 创建皮下隧道 强调去痂 注意 不能直接通过痂皮穿刺 去痂前和去痂后都要消毒 35 感触 通道 36 去痂的方法和禁忌 可以使用一下任意方法 无菌镊子 将一块热 湿的毛巾盖在上面 先向反的方向拉伸结痂处皮肤 去除结痂前在穿刺处涂碘伏消毒 去除结痂后在用碘伏消毒禁忌 不要用穿刺用的针去痂不要让病人自己去痂不要刺破血痂 37 第一阶段 创建皮下隧道 强调 同一 扣眼工具通道 38 扣眼工具 放入扣眼塞 血管 皮肤 扣眼塞 39 40 41 扣眼塞的优点不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好扣眼塞的缺点费用较高容易感染及出血 42 针 钝针 锐针 钝针的针头是圆的 没有切割锋面 跟传统的穿刺针不一样 一旦隧道形成 就没必要使用锐针 钝针不会割伤或拉伤新形成的隧道以免在透析过程中发生渗血 43 非糖尿病病人穿刺6 8次 糖尿病病人穿刺10 12次左右 要改变以往快速进针的习惯 钝针针头较圆钝 没有锋利的切割边缘与传统穿刺针不同 同时要注意 钝针穿刺和传统穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感 在感觉进针较近时 不能使用蛮力 应边捻转边进针 如钝针穿刺困难 隧道感觉不明显 可在使用传统穿刺针在穿刺几次 穿刺时注意延原隧道进针 感觉有隧道形成后 在试用钝针穿刺 44 技术关键 扣眼穿刺位置 组织隧道 血管瓣 组织隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成 当组织隧道和血管瓣成形后 改为钝针穿刺 45 46 需要注意的问题 可能因组织水肿 隧道狭窄 沿隧道穿刺困难a 进针时轻轻的左右旋转穿刺针 专人操作b 用生理盐水湿润针道c 改用锐针 如果频繁改用锐针 可能会导致感染率增加 扣眼穿刺角度错误时 调整角度寻找血管瓣抬高或降低针基部以调整进针角度进针后要适时调整角度 原因是 手臂因为内收和外展的状态不同 血管瓣的位置略有不同 患者透析间期体重变化及隧道水肿情况不同导致血流状态不同 47 内容 穿刺技术介绍为什么首选扣眼穿刺扣眼穿刺技术扣眼穿刺的推广 48 影响扣眼穿刺成功的原因 严重疤痕组织形成穿刺时存在较多问题动静脉内瘘使用时间长利多卡因的使用皮下组织过多在隧道形成过程中 没有定人穿刺去痂不敢完成不彻底 49 常见的并发症及护理对策1 穿刺点出血2 隧道感染3 隧道进针困难4 血管瘤形成 50 1 穿刺点出血原因 与穿刺针锋利斜面有关护理对策 在形成皮下隧道后 应由传统锐针换成钝针 51 2 隧道感染表现为穿刺点周围皮肤红 肿 渗液等 原因 患者个人卫生习惯差 没有做好皮肤清洁工作消毒时未等消毒液完全待干 影响消毒效果结痂去除不彻底反复进针增加感染机率护理对策 加强宣教透析当日用肥皂清洗内瘘侧手臂3次严格消毒 消毒面积大于5厘米 自然风待干结痂清理干净提高穿刺成功率 52 3 隧道进针困难原因 进针速度较快进针角度与隧道角度不一样手臂放置位置不同血管充盈度不够体重增长过多 高血容量导致血管壁上入口移位护理对策 进针要慢边捻转边进针锐针穿刺角度25 钝针穿侧角度40 嘱患者保持相同的摆放位置 以免隧道角度发生变化左手的中指紧绷穿刺点有固定血管和起到血管充盈的作用控制体重应在自身体重的3 53 4 血管瘤形成原因 扣眼穿刺应用不当 蜕变为区域穿刺所致 护理对策 在扣眼形成前 尽量安排同一位有经验的护士进行穿刺 三同 操作原则 直至扣眼形