震灾儿童与少年创伤处置技术与流程.doc

震灾儿童与少年创伤处置技术与流程2008-5-22作者：王绣兰 来源：台湾心理网自5.12汶川地震发生以来，全国人民的心和灾区人民紧紧连在了一起，华人心理网作为心理学类的门户网站，也在尽力为灾区人民贡献一份自己的力量，特此推出“危机干预和心理援助”专题，希望能给广大奋战在一线的医疗护理人员和心理辅导等方面的人员以心理知识方面的帮助，同时向遇难的同胞表示深切哀悼，对所有参与救灾援助的人们表示我们最崇高的敬意，你们辛苦了！-东海大学社工系副教授 陈宇嘉 暨南大学社工系讲师 王绣兰 九二一地震造成中部地区许多家庭破碎，立即面临生活压力及心理重建问题，而发掘与辅导在震灾阴影下的高危险群是当务之急。对于震灾后失依儿童及少年，社会工作者必须了解其个别差异，考虑其最佳利益，依据相关法规所赋予的职责，政府也透过公权力统筹人力、物力与财力，迅速结合各项资源及提供福利服务等重建工作，以免憾事发生。本文尝试以艾里斯的理情行为治疗法为理论基础，以案例说明建立社会工作个案管理流程及创伤处置过程，给予受灾家庭补充性、支持性、替代性及整合性服务措施，以协助其走出震灾阴霾，重建家园。壹、 前言九二一地震灾情惨重，罹难人数高达2,440人，失踪54人，重伤725人，房屋全倒51,962户，半倒54,332户（行政院灾后重建推动委员会，2000），其中尤以中部地区受创最为严重，许多家庭破碎，不少儿童、少年、老人、身心障碍者顿失依靠、居无定所。经电话访查县市政府辖内失依儿童及少年人数，台中县有81人、南投县有35人、台中市有7人、彰化县有2人，而其中失依儿童及少年迁移外县市者台中县有34人、南投县有18人，这些重创家庭不仅须面临未来生活压力，在心理上亦产生许多的恐惧阴影，需要数年的时间才能逐渐平复。 我国儿童福利联盟曾公布对九二一震灾失依儿童的第一次访视报告，灾区一百四十五个受访家庭中，逾六成扶养人非法定优先级监护人，只有二成将失依儿童财产交付信托，而且失依儿童的心理创伤十分严重，亟待以爱抚平，有关单位应多加关怀，并彻底落实各项照顾措施（中华日报，2000）。Fox之研究亦指出那些经历到父母或手足死亡的儿童，在成人时期会有罹患情绪疾病之危险（Fox，1985；Webb，1991）。在美国COPE（Counseling Ordinary People in Emergency）是一个危机咨询计划的联合机构，也是一个针对心理紧急反应提供处理的团队，他们分别由心理师、社工师及由近四十位来自各地区、私人诊所的临床工作者所组成，其目的是为了协助经历重大灾难的劫后余生者（陈韵如译，1998）。针对危机中的儿童、少年而言，复原情境包括特定重要人物，孩子需要仰赖家庭成员和其它大人之支持和引导，所以对危机中孩子的衡鉴需包括个人因素与家庭资源的交互作用之分析，以及在此特殊危机情境下的社会支持网络（Webb，1991）。可见，提供相关辅助及社会支持对于儿童、少年之适应是一项重要因素。 九二一地震后儿童、少年之情绪反应与适应情形值得关切，因此，本文乃探讨在震灾中儿童、少年的身心反应与需求，死亡对儿童及少年的影响、运用理情行为治疗法理论、策略与技术，建立社会工作个案管理流程，并以一个案例说明公私部门的社会工作者之创伤处置过程，如何结合相关社会资源，促使受灾民众尽速复原，走出震灾阴霾，重新面对新生活。贰、创伤的形成与阶段 创伤 （Trauma） 之定义，依精神疾病诊断准则手册（DSM-R；DSM-） 衡鉴准则，当一个人亲身经历或目睹到一种极大的创伤，特别是威胁到生命或极重大的伤害时，往往会有极度害怕、恐惧、或无助感，倘使个人之创伤后反应持续有诊断准则之症状，且持续超过一个月以上，在精神医学诊断上称为创伤后压力症候群（PTSD：Posttraumatic Stress Disorder）（陈宇嘉、蔡崇煌，2000）。这个疾患可发生在任何年龄，包括儿童期及少年期。此外，许多的灾难事件相关研究，均以压力创伤症候群 （PTSD：Posttraumatic Stress Disorder）心身症状，作为探讨之重点（Asarnow，1999；GreenKorol，1991；MajStarace，1989；Vernberg 1996；Carr&Lewin，1995；Webb，1991；萧文，2000）。当儿童出现症状时会导致的人际关系、角色或日常生活的混乱，使儿童因此受到更大的创伤（）。由PTSD压力创伤症候群观点而言，研究结果显示儿童调适上的问题，灾后之追踪调查中儿童的行为问题持续表现达四年之久（Burke，1982），这是我们不可等闲视之的问题。 依据创伤后压力症候群（PTSD）的症状标准包括（如表一）：一、灾难的再次经验，如影像、想法或知觉到的事物。二、逃避反应，指持续逃避和此次灾害有关的刺激或情境。三、高度的警觉性，指个人对环境的反应持续的处在高度警戒的状态 。表一 创伤后压力症候群（PTSD）症状项目灾难的再次经验 （Reexperiening）逃 避 反 应 （Avoidence-response）高度的警觉性 （Hyperarousal）内容1.事件反复痛苦地在梦中出现。2.行为表现出像灾难又再度发生或是感觉到回到事情发生的当时。3.从当事人的表现、谈话等线索显示心中强烈的痛苦或出现生理上的反应与此次灾难有关。1.努力逃避与创伤有关的思想感觉或谈话。2.努力逃避会勾起创伤回忆的活动、地方或人们。3.在回忆灾害的重要部份时有困难。4.对于重要活动明显地降低兴趣或减少参与5.产生疏离感或与他人疏远6.情绪、情感减少。7.对前途悲观（不期待未来的生活、婚姻、小孩、正常的寿命等）1.难以入睡或无法沉睡2.易怒或爆发愤怒3.无法集中注意力4.过度警觉。5.过度的惊吓反应心理创伤是无力感所导致的一种痛苦，根据精神治疗概论一书所述，心理创伤的共同要素是一种强烈的恐惧、无助、失控和毁灭威胁的感觉（杨大和译，1995）。早期仅注意灾后生命的丧失、财产的损失，在美国1974年通过天然灾害救助法案中，特别包括一节危机谘商的条文，已关注灾民的情绪、心理层面问题（中华儿童暨家庭扶助基金会，2000），自1983年加州大地震后近十年以来，心理卫生小区方面愈来愈关心儿童对于灾难的心理社会反应（Webb，1991）。在希腊地震后所进行一项研究，于地震后二周造成人们显著的心理适应影响，忧郁程度普遍地提高，而其中学生方面约有11.6 % 存在症状且受之干扰（Papadatos,1990）。澳洲发表地震后研究报告中，儿童于地震后之适应与心理症状之罹患率，其与多重背景、个人气质、因应方式以及暴露在灾难程度等因素有关。在灾后出现的情绪与因应困难，对儿童、少年来说，地震的巨变是更难克服的经验，因为孩子并不了解在短暂数十秒的摇动和地震后发生的灾难之关联，而大人的恐惧、焦虑和无助也会传达给孩子，使其感受到恐惧、焦虑和无助（灾后心灵重建手册，2000）。高雄市立凯旋医院等精神医疗团队亦公布全国第一份针对九二一地震鱼池乡灾区及其它灾区儿童寄读高雄市学校之灾后症候群调查报告，他们根据数月来访谈结果推估每千名震灾儿童中，约有七、八十人有自杀意念，灾后症候群普遍合并有明显精神症状，包括忧郁症、担心与亲人分离、想自杀、希望自己死掉、失眠、噩梦、惊醒等睡眠障碍、觉得人生没有希望、感觉被同侪排斥、孤独、不快乐、强烈攻击行为等（自由时报，2000），中国医药学院附设医院小区心理谘商中心针对灾区居民进行之一项灾后调查报告，根据八十八年底至八十九年一月向台中县市的老师、家长调查四千多名学童创伤后症状，睡不好或是做噩梦、惊醒者仍有五成；多达七成学童常误为发生地震，看到地震有关的画面，显得很害怕；六成七学童常常注意逃生、防护用具；六成五学童变得更黏人，不敢一个人独处；在空间狭小的组合屋里，全家挤在一起，造成更多家庭的冲突与摩擦等（联合报，2000），显示发掘与辅导在震灾阴影下的高危险群乃是刻不容缓的工作。另外，美国社会工作百科全书指出灾变管理可分为四个阶段（Webster，1995）：一、准备计划期（Preparedness Plans）：如训练、演习等；二、响应计划期（Response Plans）：指紧急救援、疏散、道路清除、食物与避难场所的供应、医疗协助、危机咨询与处遇等；三、重建计划期（Recovery Plans）：如生活、小区等重建，是属于中长期灾后处理；四、预防期（Mitigation）：为了减少长期危机的各种预防性活动及方案等。旧金山综合医院创伤处理中心则以分三阶段的处理方法来协助灾民复原，包括先协助灾民确认安全计划、处理与整合创伤、更积极地创造意义等（陈若璋：1999）。 参考上述在PTSD症状、灾变管理及创伤处置阶段，从此次九二一震灾创伤中我们发现是有一些阶段可循的，每一阶段所经历之时间各不相同，有些是立刻就经历了数个阶段，有些阶段可能经历好几小时，几天或几月，甚或有些是延宕至一、二年以上。陈宇嘉（1999）在救灾临床实务中指出五个创伤阶段：一、迷惘呆滞阶段：突发的震灾及创伤发生了，个体处在迷惘、呆滞当中，感觉迟顿。此时需要协助的是关心、陪伴、注意危机再度发生。二、震惊阶段：从迷惘中惊醒过来，充满无比之震惊、恐慌、害怕及惊慌，产生手足无措、无所适从、情绪难控。此时需要的协助为陪伴、倾诉、关心、谈话、沟通、关怀、发现因应方式及模式，避免当事人反应失当。三、失调创伤阶段：当事人从震惊中得到相当的痛苦与创伤，会产生怨天、尤人及过度自责现象。此时，需要协助的是协助他宣泄、同理、支持他的作法，告诉他们：我愿意听您说、关心您。并且用不同方式（卡片、电话、倾听、行动）表示，我一直会倾听您、支持您，积极的了解其伤痛，同时寻找支持系统。四、追踪解决阶段：当事人开始觉得谁可以协助我，我需要人帮忙，我撑不住了，我想改善我的状况。此时，要协助的是积极的同理、讨论、处置，并且运用助人及治疗方式，协助案主进行澄清。结构化、框架、重建，并以统整方法，协助自我治疗与学习、成长与发展。五、长期复健阶段：当事人处在有意愿复健阶段，并且已准备接受他人及专家之协助。此时应发展心理复健计划，开发社会资源及支持系统，并进行个案管理，分辨出高、中、低危险群，予以诊断分类，分不同专业予以治疗或处遇。 换言之，社会工作者在创伤处置各阶段中应注意多倾诉是最好的处置，而不是多教育、辅导他；协助其宣泄创伤情绪，使其在不断的诉说中得到抒发；支持与陪伴是最佳的模式；危机诊断及危机排除；诊断中、高危险群之筛选是很重要的，并予以转介；善用当时、当地及支持系统；建立个案管理体系是必需的；多用团体方式，解决广大的需求，并善用团体动力及学习分享，促使成员得到短期治疗。因此，从不同创伤与处置阶段来协助灾民解决的各种问题及需求，对于儿童及少年面临灾难后，社会工作者更应以细腻的心思，考虑其最佳利益为原则，在法、理、情范围给予必要的资源辅助，使其身心正常的成长。参、儿童与少年的身心反应与处置经历过这次大灾难，孩子们不论在生理、心理或行为上，均会产生许多的反应。一般而言，这些情绪反应并不会持续很久，但目前看起来状况很好的孩子也有可能在灾难发生数周后才逐渐地表现出来。由于儿童与少年们对灾变事件（例如死亡）的想法与成人不同，因此表现出来的反应也稍异于成人（台大921灾后心理复健小组，1999）。Farberow 和Garen及其它灾变服务专家发现：对于灾难学龄前儿童、小学生与青少年有一些共同的反应，有些反应会在灾难过后立即出现，但也有的是在几天、或是几星期后出现（Farberow & Garen，1995；心灵重建电子书，1999）。另有整理四个年龄层的退化性、身体的、和情绪性症状，提出处理的建议（行政院卫生署，1999）因此，鼓励幸存者参与日常活动；邀请学校教师与其它成人，提供情绪支持与沟通机会；协助儿童面对所遭遇的危机事件与调适失落经验；鼓励真诚地评估处境，并且结合学校力量，提供谘商辅导服务等，则有助于其创伤的复原（心灵重建电子书，1999）。孩子因个人身心特质、适应能力及家人、邻里、社会之关怀、支持状况等而影响其反应程度亦有所不同。若学校教师与小区公私相关工作人员能够事先防范的、有效的介入，可以培养受灾孩子遭遇危机与紧急事件的因应能力。在施行事前预防介入与面对幸存者的情绪需求时，个别或团体谘商也扮演了重要的角色。针对不同儿童及少年发展阶段的身心需求而有其各自的处置方式，例如对于较小的儿童可以透过说故事、画图与着色簿，鼓励他们表达对于灾难的害怕与焦虑，或利用同侪间的团体讨论、游戏的方式，让孩子描述、刻划所遭遇到的情况以及他们的感受，属于他自己的受灾的心路历程，逐渐认知创伤后的心理重建的意义与价值，这些都是珍贵的数据，对于诊断与推动处置服务方案均有莫大的帮助。 表二 不同年龄层的孩童对灾难的反应与处置项目学龄前儿童小学生少年身心反应哭泣、吸吮手指、对内脏与膀胱缺乏控制、害怕独处、害怕陌生人、焦躁不安、混乱、固执、活动量小。头痛、或其它身体不舒服的抱怨、忧郁、担心天气、缺乏安全感、混乱、不能专心、表现差、打架、从同侪关系中退缩。头痛、或其它身体不舒服的抱怨、忧郁、混乱、表现差、攻击行为、退缩与孤立。处置画图、说故事、着色簿、阅读灾难与失落的书、娃娃、玩具的游戏、团体游戏、讨论有关灾难安全与自我保护。画图、说故事、着色簿、阅读灾难与失落的书、玩有关灾难的游戏、比赛、学校读书计划、灾难安全与自我、家庭保护。故事、短文、阅读灾难与失落的书、玩有关灾难的游戏、比赛、自然、社会科学课程、灾难安全与自我、家庭与小区的保护。（资料来源：修正自Farberow & Garen，1995）肆、亲人死亡对儿童及少年的反应与处置在儿童及少年的成长中，父母提供无限的爱和经济基础，父母保护他们的孩子，提供物质上和心理上的成长环境，父母也是教育者，教导孩子成为社会有用的人，当父母意外死亡，这些功能就残缺不全，家庭也解组了。孩子在经历地震的过程感受强烈震惊与哀伤，失去双亲的孩子会提早面对更多的问题与责任，而他们的人际关系也会随之改变，在小区和学校可能会觉得与别人格格不入，甚至被孤立的现象等。失亲的孩子可能产生症状，如精神混乱状态、否认、解离的情绪状态、过份的无力感、强烈的罪恶感、强烈的愤怒等。但大多数会出现的反应包括：不相信亲人已经永远离开；没有食欲、呼吸困难；觉得自己被抛弃，对已逝亲人生气；对亲人的死亡自责；死亡常被小孩视为上天惩罚的结果；模仿已逝亲人的行为或特征；容易紧张；担心以后没人照顾他；错误的归因；出现和以前不一样的举动，有的特别乖或特别顽皮等（宋维村、蔡文哲，1999；中国医药学院附设精神科，1999；http:/921..tw/care/teacher.htm；.tw/quake/child.html）。惟亲人死亡却对不同年龄层的孩子有不同的意义，武自珍（2000）则指出：一、五岁以前：没有永远死亡的概念，死亡的意义是分离而非永远逝去，死亡是可以扭转的，否认亲人已经死亡或只接受生理上的离去，但仍认为精神上是存在的。二、五岁至九岁：死亡有个人意义，儿童自己创造死亡的意义非宇宙一般的现象。三、九岁至十一岁：死亡被认为与身体有关，死亡意义接近事实，已有永远的观念。四、十一岁至十四岁：从世界感到不安全，过度小心害怕心理多，自觉特殊，行为模式超龄或幼稚，过度表现引起注意或社会退缩、生气或沮丧，寻找朋友支持过度嚣张或依赖，受到排斥退缩，情绪是焦虑气愤或沮丧，公平是常面临的问题，对逝者过份美化或故意遗忘情绪有矛盾的情节。五、十四岁至十七岁：认为世界是不可控制的危险地区，害怕自己的生命危险，反应模式是涉险及过度严重依赖别人，害怕及对自己害怕的情绪产生反感。失去信心或过度冷静扮演超龄的角色，对他人有过份的要求及不满。极度要求朋友的认同及了解容易觉得被排斥。若经历毫无预警的亲人意外死亡，较预知及有时间缓冲的死亡，对孩子更困难接受，也需要更长时间的调适。目前在美国实施多年且颇具成效的危机事件压力管理（Critical Incident Stress Management, 简称C.I.S.M.）模式，便是提供具体可行的方法，藉由团体讨论的方式，可引导孩子在灾后对自己的心理，情绪等方面进行重建，在考虑孩子可以理解与实施的情形，C.I.S.M.的实施步骤基本上可以简化成四个步骤如事实阶段、思考阶段、反应与症状阶段、再保证阶段等（台大921灾后心理复健小组，1999）。在孩子的亲人死亡后，我们可以为他们做些什么？通常是分享经验、表达情感、处理孩子的罪恶感、让孩子有机会对失去的亲友表达心意、一起回忆、讨论死亡等（.tw/quake/listen.html），李开敏（1999）则建议引导的方法如唤起现实感、易位法、仪式转移、创作发挥、放松练习、转念法、幽默法等。笔者认为在执行这些步骤的同时，仍先要暸解孩子对于亲人死亡的心理创伤处置之需求，如亲密感、安全感、引导及协助、他人陪伴、建立自信、学习独立、规律的日常生活等。 死亡是代表最终极的失落，虽然孩子在灾难中失去亲人，对死亡概念形成不同，仍要尽力帮助这些孩子体认亲人死亡的事实、怀念与逝者过去愉快的经验、告诉幸存者自己的反应是正常的、协助建立新的人际关系、透过游戏或参与团体活动抒发情绪和压力、提供长期的支持体系、让他们有勇气面对死亡的现实、了解自己的伤恸、感觉到同侪及社会的关怀、仍然爱惜自己等。若是没有在这时候给予妥善的照顾和安慰，可能会造成孩子长期的心理创伤，此时主要的照顾者就是最好的辅导者、教育者，给予适当的安慰和陪伴、让孩子表达自己的情绪绝对有正面的帮助。若是情况不见好转，寻求专业医师或心理治疗师的协助是必要的。伍、理情治疗法 理情治疗法（Rational-Emotive Therapy，简称RET）是由艾里斯（Albert Ellis）所创设的，近来改为理情行为治疗学派（Rational Emotive Behavior Therapy,REBT）（刘淑慧、陈金燕等，1999），它是一种人格理论、一个哲学体系与一项心理处遇技术，其所独创的A-B-C-D-E-F理论，A（activating event or experience）代表促动、触发的事件或经验；B（belief）代表信念、想法或看法；C（emotional consequence）代表情绪反应、情绪结果；D（disputing）表示驳斥、检查、处理、辨别或改变；E（effect）表示效果；F（new feeling）表示新的情感，如图所示：A：促动的事件 B：信念 C：情绪反应 D：驳斥 E：效果 F：新的情感资料来源：Ellis ,1989：205 艾里斯认为西方社会有十一种非理性信念（魏丽敏、黄德祥，1995），而在此次震灾中笔者实务接触人们感受危机也常有的不合理的信念，例如：希望在环境中被特定的重要他人赞同、被尊重、被接纳、被肯定；认为情绪困扰及不幸是外界因素所导致的，个人无法去控制自己的情绪及不快乐；地震灾害的影响是无法消除的、无法恢复像从前一样；对于危险或可怕的事，每个人应该非常挂心，而且应该随时顾虑、担心到其它可怕事件可能会发生等，类此非理性信念及心理阴霾是不易在短期内解除。在治疗目标方面可分为主要目标，如觉察质疑、辩驳、驳斥自己的非理性信念、接纳事实，并能了解所有的人都有缺陷或不完美的地方，使当事人知道多数人都会有非理性的想法，知道如何以更理性的信念或逻辑思考方式，成为一位自在、自我充分发展、适应良好或快乐的人（魏丽敏、黄德祥、1995），以及特定目标，如关心自己、社会兴趣、自我引导、容忍、弹性、接受不确定性、承诺、科学的思考、自我接纳、敢于冒险、不要太理想化、高度的忍受挫折、为自己的困扰负责（李茂兴译，1996：417-418）。 在理情行为治疗法策略与技术方面，例如认知重建、情绪控制卡，学习以较正向的情绪对事件作积极的反应、驳斥非理性的信念、认知的家庭作业、改变个人的语言、使用幽默、理情的想象、角色扮演、克制害羞的练习、力量与活力的使用、行为改变技术等（魏丽敏、黄德祥，1995；王丽斐，1991）。为使个案主动的涉入，协助其获得控制感、责任心，此派具有强烈的教育性和协力性（collaborative）之特质，维持亲切友善、合作的关系，赞美、解说等为常用的技巧，治疗介入之时机、方向、技巧，都成为影响成效的相关因素（何长珠译，1998）。因此，笔者在此次震灾中，可运用上述的处置技巧于各创伤阶段：一、空白、无知、迷惘阶段：案主对事件的认知，分辨那些是非理性的信念。二、震惊（重创）阶段：自我表露、想象所经历的情绪等。三、否认（失调期）阶段：驳斥非理性的信念、自我分析情绪卡、家庭作业等。四、追寻解决阶段：正向想象法替代负向想象法、角色扮演、幽默等。五、长期复健阶段：建立正向自我对话的能力、建立信心、自我肯定等。 另外，陈宇嘉（1999）也建议社会工作者之紧急创伤处置做法：一、危机排除：立即排除可能造成二度伤害之社会因子或危机情境，避免当事人受到二度受伤，应立即主动协助其排除。二、注意当事人因应方式：可防止因不当因应而导致创伤遽增及不当的伤害，并采取必要方式，以避免再度恶化。协助其适当反应，并以陪伴方式支持他。三、积极的陪伴：紧急的创伤发生时，陪伴是最好的协助以及保护监督。四、主动的倾听：对紧急的创伤，一般的心理治疗或辅导立即介入时，受灾者往往容易隐藏内心或排斥，此时工作人员主动的倾听其描述所经历的故事，才是解决其不断诉说的最佳良策。五、协助其宣泄：哀伤之表现是创伤者常态的表现，协助其哀伤的宣泄是必要的，透过宣泄的过程，工作员可以表示支持、关心，并做适当的诊断与处遇。六、寻找并善用支持系统：立即找寻各种支持系统，比如亲人、亲戚、朋友、邻居、政府、民间社团等，善用这些资源，促使资源对当事人的陪伴、关怀、主动关心照顾，并用不同方式表达（如电话、卡片、日常用品之给予、问安等），使案主深获支持，协助日常生活自我功能的发挥。七、高危险群的立即转介及特殊做法：对于高危险群及特殊创伤当予以特别处置或转介专家（心理谘商、精神医师），立即予以处理及治疗。九二一地震对人们而言是一个危机，也是一项压力源，地震之后面临种种生活问题亦会产生不同的压力。当儿童、少年因震灾后面临压力所产生的脆弱状态（vulnerable state），累积一定压力之后，即使再遇到额外的小小压力都会难以忍受，诚如西谚所言：最后压死骆驼的，可能只是一根麦草。而儿童在家庭中和学校与同侪相处的情绪，是了解危机对儿童的压力影响的优先考虑因素（Webb，1991）。社会工作者应注意这些受灾者，尤其是孩子的心理及行为反应，运用理情行为治疗法技巧询问觉知及评估其如何面对立即现实问题，由了解、同理的态度使他们接纳因灾变所带来的思绪混乱状况，用倾听而不随意给建议的方式协助其处理自己的情绪，与他们讨论用现实的事件来减低不安、自责的疑虑，并且讨论灾难的意义及其影响，协助他们将经验内化及统整，善用生活上支持系统与社会网络，使其有生存的勇气、赋予生命的意义而能重新面对未来的生活。壹、 个案管理流程与处置 就震灾事件之儿童、少年的适应问题而言，除相关研究指出个人因素之性别、年龄是影响孩子适应之关键因素（吴新华，1991；吴耀明，1995；简茂发、蔡玉瑟，1995）。Vernberg （1996）等学者进一步预测儿童灾变后社会心理反应之影响因素，在模式中影响情绪PTSD之相关因素顺序为：一、暴露在灾难事件程度；二、个人特质；三、社会支持；四、生活事件；五、正负向因应等，此研究验证后之预测解释力达62%。其中所强调的社会支持对于身心健康之压力、适应具有调节之效果（Peterson，1991；Carr，1995；刘宗幸，1999；梁培勇，1993；许文耀、王梅君，1995；曾肇文，1996）。社会支持是人际的交流、资源的交换、信息的提供、经济与物资的供应、情绪的纾解、肯定与赞赏等，透过个案管理系统，以家庭服务为中心，除任职公私部门的社会工作者通力合作外，亦需与相关单位及其它专业人员共同建立完善的服务网络，这是一种跨专业团队的连结与合作。针对受灾者不同的问题与需求，提供及时性、深入性及适切性的服务，以此次震灾社政单位与中部地区社会福利机构、团体在一周内立即成立一个服务系统（注释1，如图所示），全国各地的社会工作者与热心的志愿服务人员，甚至大学院校社工相关系所师生亦投入灾区服务，并将初步访视调查结果迅速送交当地乡镇市区公所及县市政府，由乡镇市区公所村里干事审核慰助金、房屋租金及发放事宜，县市政府社会工作者亦尽速进行创伤处置、收容安置等工作。 一般而言，在县市政府的社会工作者执行社会救助业务中应把握自助、个别化及生活保障三项原则，必须扮演一个需求的诊断者、专业服务的提供者、发现与发挥潜能的使能者，同时更是一个从制度面提出改革意见的倡导者（万育维，1994）。如审查申请者条件及确定其资格，须申请标准的统一订定，使正当行使自由裁量权以保障申请者个别差异和特殊需求的满足，在确定申请者资格后，社会工作者的角色转变为服务的提供者，如运用社会工作方法无论个案、团体、小区工作方法，甚至个案管理技巧以至灾后重建，运用相关社会资源以提供各项适切的服务，均是一种治标的办法。社会救助最终的目的在于自立更生，如生活扶助、职业训练、就业辅导及维持健全的社会支持网络等。 在九二一震灾整个个案管理过程中，笔者认为社会工作者的角色应包括个案管理者、危机介入者、支持者、需求评估者、咨询者、教育者、信息提供者、协调者、团体或小区的组织者、行政者、使能者及倡导者或代言人等，而社会工作者的职责如下述：一、 在紧急救援阶段（地震发生后至三周）：1.协助认尸、验尸相关事宜；2.协助罹难者家属丧葬处理；3.倾听及陪伴灾民；4.收送物资；5.临时居所安置、福利机机构收容；6.纾解民怨；7.提供信息、澄清疑虑；8.发放慰问（助）金；9.协助申请临时住宅、以工代赈、急难救助；10.组织志工、分配任务；11.反应灾民问题与需求；12.连结、转介灾民需求与资源等。二、 重建阶段（地震发生三周后至今）：1.对受灾个人及家属的持续支持；2.预防灾民身心创伤、自杀问题；3.预防灾民家庭瓦解；4.协助失依儿少老残成立信托基金；5.促使团体、小区互助及重建；6.协助灾民建立社会支持网络；7.灾民追踪辅导；8.政策倡导与游说者等。 由此可知，在震灾中社会工作者的角色及责任不仅是多元化的，而且必须依社会工作者的人格特质及专业技能而分派不同的任务：一、主动接触个案：在灾区收容中心、医院或帐篷区紧急访视罹难者、重伤者家属，进行评估与处置，如协助申请相关慰问金、屋倒补助费、房屋租金等、收容安置等工作。二、小区的联系：与小区村里长等影响力小区人士建立关系，协助受灾者寻求社会网络、正式或非正式的人际关系，如乡镇市区公所民政课人员、学校、医院、民间慈善及宗教团体、受灾者亲友等共同提供资源、持续关怀及支持。三、危机辅导：对于大部分灾难幸存者，给予经济扶助、危机处理、短期治疗、创伤后压力处置、心理支持互助团体及其它必要之支持都是有效的，社会工作者必须对这些资源的发掘与运用有纯熟的技巧。四、大众教育：公开演讲、编撰倡导及资源手册、提供专业咨询电话、鼓励志工人员投入救灾、送餐及居家服务等。从法律制度层面来看，立法院于八十九年一月十五日制定通过九二一震灾重建暂行条例，其施行期间自生效日起算五年，其中对于生活重建服务中心之设置及服务项目（第二十二条）、临时住宅之居住期限（第二十三条）、就业服务及临时工作津贴（第二十四条）、优先雇用灾民之奖励（第二十五条）、监护人之选定（第二十六条）、信托基金之设立（第二十七条）、禁治产人财产之信托管理（第二十八条）有明确具体的规范，以及儿童福利法、少年福利法等相关法规等（注释 2）可供参考。 据笔者访查，目前灾区县市政府有些主动执行业务，有基于人力、经费有限等因素，改以部分补助社会工作者人事费、契约外包给民间福利机构、团体的委托服务方案、奖励及表扬有功单位及热心人士等来方式来推动各项工作，主要包括：一、安置失依儿童、少年：为使其正常生活于家庭，依个别状况采收养、寄养或指定监护人的方式，均须声请法院裁定。另失依者每人每月台中县政府补助二万元；南投县政府补助一千四百元，以及每年补助学杂费五千元，由于各县市补助标准不同，容易产生福利移民的情况，致生困扰，目前县市政府已着手评估修正中。二、设立信托基金：提供生活及教育所需费用，稳定儿童少年成长及健全发展。已成立失依儿童、少年信托基金者台中县有62人、南投县有27人，安泰人寿公司给每位失依者每月一万元，直至18岁成人为止。另外，财团法人九二一震灾重建基金会补助每位失依者五十万元（合计六千二百五十万元先核拨给县市政府）作为信托基金会的一部份。三、转介专业机构：进行个别或团体治疗，团体游戏治疗的目的有三：（一）将害怕释放出来；（二）协助孩子解放出他们对创伤的感觉；（三）给予大人更多喘息的机会（陈韵如译，1998）。Sugar（1989）认为在灾难后产生适应特别困难的孩子是需要个别的心理治疗，而创伤团体工作及家族治疗亦是需要提供的。有的县市政府将个案转介至医院儿童心理门诊（费用健保给付，个别门诊每人每小时290元、团体治疗每人80元），有的转介机构或大学附设谘商中心（每人每小时约600至1000元左右），若案主为中低收入户，政府则酌予补助。四、定期访视：每年定期访视安置情形及适时提供必要之协助，并每年进行检讨与评估工作。 社会工作者对于灾民的服务，必须视其问题的严重与复杂程度，以及受灾者各项福利需求之评定，透过公私部门的合作，不论垂直或横向联系，均尽力提供完善的服务，笔者参考个案管理之模式与步骤（王玠、李开敏、陈雪贞译，1998），并以实务经验绘制如图三所示的九二一受灾民众个案管理流程图，尤以老弱妇残之收容安置是最刻不容缓的重要工作，让灾民能够尽速重整家园以恢复正常生活。 总之，在震灾中，不论灾民或目睹者均会面临创伤，社会工作创伤处置之功能在于：透过社会工作（个案、团体、小区工作、社会行政等）专业技巧予以诊断及筛选，将庞大之需求个体予以分类，以个案管理方法，在紧急的震灾之社会工作处置之服务对象中，社会工作者可做相当有效之筛选作用，挑出不同层次受创者，予以适当地转介至不同心理谘商者、精神医师等之专业人员予以有效治疗，并与其它各专业人士分工合作，避免延宕而影响灾民创伤复健。另一功能是，经过社会工作者之第一线创伤处置，社会工作者予以评定之后，建立完整之个案管理流程，以保障灾民的最佳福祉。柒、案例说明及处置 世雄与婉华以种植竹笋为生，于九二一地震山坡土石崩落，不幸压毁房子，二人尸体迄未寻获，九月二十日晚上大女儿小如（十六岁）、二女儿小莉（十三岁）与小女儿小雯（五岁）到婉玉阿姨家庆祝阿姨结婚十周年纪念并留宿，阿姨膝下犹虚，而小志（十岁）则随着外公、外婆回竹山镇老家夜宿，但九二一地震也把老家震垮了，二位老人亦不幸罹难，小志因衣橱倒下在角落中仅受大腿骨折，由邻居协助救出送医治疗，算是不幸中的大幸，为世雄留下香火。 世雄的姐姐世芬育有二女，为工厂作业员，此次地震致工厂严重毁损，一时无法复工而失业在家，因生活经济负担问题，只想要收养小志一人，期待小如、小莉与小雯能够托由婉华娘家照顾，因此，主动与婉玉商量希望她能征得其配偶的同意收养小如、小莉与小雯。（个案均用假名）处置过程及建议 本案例罹难者四个子女系学龄前一直到少年，依其个别差异及身心症状与需求而给予处置。不论何种年纪，身体症状严重者仍需要立即转介医疗单位处理。有关四位孩子的法律权益问题（注释3），社会工作者必须明确告知受灾家属，并鼓励家属依相关法规，且为孩子最佳利益考虑，透过亲属协商会议并取得同意，不采收养或寄养方式，而是以指定监护人、办理财产信托基金的方式，直到孩子成人为止，其主要处置过程及建议如下：一、 建立关系：社会工作者介绍孩子认识新朋友（志工，课业辅导的大哥哥、大姐姐）或认识关照他们的大人（里长、里干事等）。请案阿姨经常抱抱孩子，拍拍孩子；在入睡前，多花一些时间陪孩子，相互陈述每天发生的事件或说故事；另外，透过家扶中心提供孩子对地震经验的再造，并针对此事件表达出适切的事实，聆听孩子的故事。以个别及团体讨论的方来表达、分享当场、现在与事后的感受，帮助孩子厘清情绪，但最好以促进安全感、控制感、对未来有准备等正面感受作结束，包括事件后所经验的任何生理的、情绪的、认知的或为的征兆或症状。询问孩子：这次地震中你最强烈的感觉为何？震灾至今，一直让你的感到难过有哪些？等。 二、情绪宣泄：鼓励孩子说出震灾当时的经验，从表达中使他们感觉较舒坦些，或者用间接的方式与孩子讨论亲人死亡的议题，如透过语言、绘画、黏土、写作、写日记、角色扮演、阅读自我成长的书籍及靠着宗教信仰抚慰心灵等方式，让孩子表达他们内心的悲痛、伤心、悔恨，孩子对失去父母、房子、心爱的玩具等会经常表示哀悼。提醒孩子父母死亡不是自己造成的，以消除罪恶感及自责。可以让孩子祷告、祭拜或参加亲人的丧礼，并告诉他们丧礼的过程与意义，有机会对失去的亲友表达心意，和孩子一起回忆过去和家人在一起的快乐情景，只有用耐心和爱心支持、陪伴孩子才能早日让生活步上常轨。三、运用理情行为治疗法：理情行为治疗法可视为一种直接的、有结构的、问题解决方向的、导引的治疗模式，使用多种游戏治疗工具及运用社会资源。对小如而言有三个困扰的情绪：（一）忧郁：在新家庭生活会比较不自在，不敢有所要求；（二）焦虑：会晕眩、心悸，担心自己无法扮演大姊的角色；（三）生气：气自己为何离开爸妈，不救爸妈一命；气自己没有能力工作赚钱，可以养活弟妹。以上这些情绪无法帮助她在生活中重新站立起来，不仅不会使自己心里好过，而且越钻牛角尖越走入死胡同，无法自拔。小如难免会自我迷失、否定自己，无法承担未来的重担。暂时的角色混淆与疏离在所难免，此时亲属、老师、同侪的支持与接纳是最重要的，以协助她重新整合自我。四、设定处置主要目标：在于找出、确认并修正当事人有关的不良适应之思考，以期改变信念、态度与期望。消除以自我挫败的想法来看待生命，接受有利性及宽容的哲学态度，而改变认知的程序：同理与接纳 松弛练习 给予重新经历引发其情绪或感受的口语认知个人非理性之信念 强化新的、较正确的知觉。（一）处置初期阶段： 孩子-1.增加其表达感受之能力，探讨其不良适应之非合理信念；2.学习改变思考、感觉及态度；3.约孩子的同侪到家里，增进友伴关系及同侪活动之机会；4.熟悉居住环境。 家属-1.替代父母的功能对失依孩子之关怀，增加孩子的安全感；2.学习以开放的沟通、接纳孩子的想法；3.拨出更多的时间陪同孩子，并让其追思缅怀亡者在世时生活点滴。4.与亲属加强联系。 处理小如负向感觉，一些令人感到羞耻、愚蠢或荒谬的事： 假如我和爸妈在一起，地震来时，我会大声喊叫赶快逃命，爸妈就不会惨死！、我们已经失去爸妈了，我绝不愿意让弟弟离开我们、我必须担负起做大姊的责任，如果做不了，我宁可死掉，也不要苟活、我不再有爸妈疼了！我很害怕同学瞧不起我。 （二）处置中期阶段： 孩子-1.发泄负面感受，增强正面的、适应的自我叙述；2. 教导案主寻找证据去支持或反驳她的观点和假设，了解认知扭曲后，鼓励她做家庭作业，纪录自己所思想的，并形成合理想法替代非理性信念；3.增进自我控制，朝向适应新行为之学习。 家属-1.讨论手足同住问题，尊重孩子的选择；2.与学校老师、社会福利机构加强联系，了解孩子学习与适应的问题；3.了解相关法规，配合社会工作者紧急处置，并声请法院裁定监护人。 增强小如正向思考： 老天先把爸妈接走，让爸妈免除在地上受苦，我相信在天堂里一定活得很快乐！、我要认真地学习做一个关心弟妹的好姊姊、当我觉得力不从心时，我会向外求援，第一个就是向阿姨吐露心声，再来向学校老师请教，这样我就不会感到孤立无援、我要用功读书，考上好学校，继续读大学，将来找到好工作，做弟妹的好榜样、我要和弟妹一起撑起这个家，才能对得起爸妈。 （三）处置结束阶段： 孩子-1.保持正向的经验；2.手足共同生活，学习自我照顾的能力；3.学习明确的技巧去处理现在和未来的问题；4.强化与亲属、小区之互动。 家属-1.善用社会资源，透过志工辅导孩子的课业；2.同意成立孩子的信托基金，并与社会工作者保持联系；3.参加亲职教育活动，善尽监护人职责；4.结案与定期追踪访视。五、强化社会支持：自尊支持、情绪支持以及社会网络支持是不可或缺的（刘宗幸，1999），而家庭是孩子的首要资源，社会工作者必须先考虑孩子的替代家庭资源，以整个替代家庭为服务对象，嗣后仍需维持该家庭与小区间的紧密连结。（一）县政府社会工作者在九二一震灾后一个月内进行访视三次，结合民间福利机构家庭扶助中心社会工作员亦前往访视二次，并安排孩子参加团体活动，联络小志就医，医院社会工作员到病房辅导小志安心治疗，请医院志工为小志辅导课业及说故事，直到小志出院为止。有关小如震灾后初期出现有尝试自杀（跳河），社会工作者请教医师初步诊断为从意念-计划-行为三阶段的高度危险期，故紧急转介当地卫生所公共卫生护士，连系医院并请阿姨陪同小如有五次赴医院儿童心理门诊，而能逐渐复原。（二）由社会工作者将访视报告（含评估及建议）声请地方法院裁定案阿姨夫妇为指定监护人，也协助孩子手足不分离，生活在一起的心愿，同时成功地设立信托基金，对孩子而言又多了一层保障。再者，要求姑姑一家人经常探访这四个孩子，维系亲情。 （三）社会工作者应主动寻找需要服务的对象，而不是被动地等待幸存者的求援。透过社工支持中心转介劳工单位为非自愿性失业劳工的案姑姑申请以工代赈（震灾后至89年3月止，每人每月13200元）、临时工作津贴（89年4月至9月止，按日计酬每日542元），若案姑姑愿意则安排职业训练（每人每月生活津贴12000元，有扶养亲属者加给3000元；或发给职业训练券每月最高10000元，最低7500元）及加强就业辅导工作，未来，案姑姑也有能力为此四个孩子的照顾问题尽一份心力。捌、结论 家庭原是每个人的避风港，当家庭遭遇意外事件的压力，九二一地震摧毁家庭辛苦累积下来的财产、夺走亲人的宝贵生命，除了财产的损失与生命的消逝外，幸存者的身心亦造成严重的打击，甚至灾民携子自杀事件频传，较之日本阪神大地震后六个月是灾民自杀潮的涌现期更为提前。面临此次重大的地震灾害，不仅是儿童、少年，连成人都遭受了相当大的震撼，心理上必定会产生无助、强烈的害怕、罪恶感等，此种经历即形成个人的创伤经验。儿童及少年所承受的压力与伤害必定远比大人来的深刻与无助，如何增进受灾家庭面对危机，拥有重新站起来的勇气与能力，才是当务之急，尤其这些年幼的孩子更需要大人们耐心与智慧的陪伴及善待他们，以帮助孩子走过灾变的阴影。 灾难对受灾者及目睹者虽因本身条件、特质差异而有不同的反应模式及生活适应需求，社会工作者必须了解灾民的个别差异，特别是儿童及少年的受灾者。虽然多位研究者指出，儿童及少年对于很多的社会压力与环境压力，有他们自己的适应潜能存在，他们是有回复的弹性，而这股回复弹性则是源于其本身的性情、家庭的支持及小区联络网的力量，使他们得以再度展现面对与处理压力的能力（心灵重建电子书，1999）。因此，在灾变后的创伤处置，社会工作者提供第一线的服务，扮演个案管理的角色，并协助受灾者及其亲属建立人际社会网络，运用相关的社会资源及提供适切福利服务，让受灾亲属能了解其自身的权益及获得持续性的关怀与支持，才能尽速协助他们走出阴霾，迎向新的人生。问题讨论一、 父母死亡对不同年龄层的儿童及青少年之意义与反应有那些？二、 如何对震灾受助者及其家庭建构新的人际网络？社会工作者如何运用此人际网络？三、本案例中那些人可分别得到多少慰助金（含死亡、重伤、房屋全倒）？社会工作者如何协调二个家庭同意为小如、小莉、小志及小雯办理信托基金？四、社会工作者在震灾中所扮演的角色为何？若你在公部门（或私部门）担任社会工作者，你如何协助受灾家庭重新适应新的生活？五、社会工作者除办理收养外，站在孩子最佳利益考虑，是否还有其它的处置方式？参考书目一、中文部分王如玄等（1999）震灾后妇女法律Q&A手册。财团法人妇女权益促进发展基金会。王玠、李开敏、陈雪贞译（1998）社会工作个案管理。台北：心理出版社。 王丽斐（1991）谘商与心理治疗的理论与实施。台北：心理出版社。心理重建电子书（1999）灾难心理卫生工作方案第五章专为儿童设计的方案。.tw/中华日报（2000）震灾孤儿需要更多的关怀。社论89、1、27。中华儿童暨家庭扶助基金会（2000）九二一受创处遇研习会-灾难心理卫生工作坊。中国医药学院附设医院精神科（1999）灾后心理重建与创伤治疗-国小学童教师手册。台湾大学心理学系（1999）921大地震灾后心理辅导-教师手册。台大921灾后心理复健小组制。自由时报（2000）震灾幸存儿童有人想死。89、2、11。行政院灾后重建推动委员会（2000）九二一地震各县市灾民慰助金及安置情形汇整表，统计至2000年1月21日止。行政院卫生署（1999）助人工作者的灾难现场手册