桂枝汤证桂枝汤禁例PPT课件.ppt

新世纪 第二版 全国高等中医药院校规划教材 伤寒学 主讲 阚湘苓 1 第二章太阳病辨证论治 概论第一节太阳病辨证纲要第二节太阳病本证第三节太阳病变证第四节太阳病疑似证第五节太阳病欲解时 2 第二节太阳病本证 一 中风表虚证二 伤寒表实证三 表郁轻证 3 第二节太阳病本证 一 中风表虚证 一 桂枝汤证 二 桂枝汤禁例 三 桂枝汤证兼证 4 第二节太阳病本证 一 中风表虚证 一 桂枝汤证1 太阳中风表虚证 12 95 2 桂枝汤在太阳病中的灵活应用 13 24 42 44 45 15 57 3 桂枝汤在内伤杂病中的应用 53 54 5 桂枝汤证 原文12条 太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之 提要 太阳中风表虚证的证治 讲析 1 太阳中风表虚证的证候表现及病机 2 太阳中风表虚证的治疗 3 桂枝汤的煎服法 6 阳浮 卫阳 卫外 浮盛阴弱 营阴 内守 功能减弱 阳浮者 热自发 翕翕发热 阴弱者 汗自出 与邪相争 失于固摄 失于温煦 啬啬恶寒 淅淅恶风 7 啬啬 畏怯貌 形容畏缩怕冷之状 伤寒论校注语译 注 啬啬 寒貌 按字书 啬 无寒义 说文 啬读如濇 音同义即可通 水部 濇 不滑也 因寒肌肤粟起 抚触不滑 因之引申以状寒貌 孙世扬曰 大戴礼 少问 注云 啬 收也 白虎通 云 瑟者 啬也 今谚称冷瑟瑟 淅淅 冷水洒身不禁其寒之状 形容怕风 伤寒论校注语译 注 淅淅 喻畏风寒 淅 字核之 说文 广韵 均无寒义 唯医书有之 按 素问 刺热 先淅然起毫毛 恶风寒 细绎 起毫毛 三字 即 淅 字之古训 灵枢 经脉 洒洒振寒 在 素问 洒 淅 二字同用 如 刺疟 足阳明之疟 令人先寒 洒淅洒淅 寒甚久乃热 洒淅 双声 翕翕发热 翕 和顺之意 翕翕发热 形容发热轻而温和 伤寒论校注语译 注 翕翕 如火烧状 俗谚言烧得像锅边 广韵 二十六解 翕 火炙 病机 外邪袭表 卫阳不固 营阴外泄治法 解肌祛风 调和营卫方药 桂枝汤 11 桂枝3两 辛温 辛开温通 重在温通卫阳 疏风散寒芍药3两 酸苦微寒 酸敛寒收 重在敛阴和营 固护营阴生姜3两 辛温 辅助桂枝调卫 并能止呕大枣12枚 甘平 补中和胃 助芍药以和营炙甘草2两 甘平 补中气且调和诸药 方剂讲解 12 上五味 咀三味 以水七升 微火煮取三升 去滓 适寒温 服一升 服已须臾 歠热稀粥一升余 以助药力 温覆令一时许 遍身漐漐微似有汗者益佳 不可令如水流漓 病必不除 若一服汗出病差 停后服 不必尽剂 若不汗 更服依前法 又不汗 后服小促其间 半日许令三服尽 若病重者 一日一夜服 周时观之 服一剂尽 病证犹在者 更作服 若不汗出 乃服至二 三剂 禁生冷 粘滑 肉面 五辛 酒酪 臭恶等物 桂枝汤的煎服法 1 浓煎1次 分3次温服 2 获效停服 一服汗出病解 停后服 不必尽剂 3 未效更服 若不汗 可再服 又不汗 再服并缩短服药间隔 半天左右将一剂药服完 若不出汗者 可服至二三剂 14 服桂枝汤后的调护法 1 喝热粥 盖衣被 益胃气 助卫阳 促发汗2 汗出标准 微汗 以全身湿润为度 切不可大汗淋漓 以免伤阳损阴 遍身漐漐微似有汗者益佳 不可令如水流漓 3 留心观察 汗出停药 病情较重者 昼夜服药 当24小时留心观察4 药后忌口 禁用生冷 粘滑 肉面 五辛 酒酪 臭恶等物 15 桂枝汤证 原文13条 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 提要 太阳表虚证的证治 讲析 强调外感病发生发展过程中只要出现卫失外固 营不内守的病机表现 即可用桂枝汤治疗 16 桂枝汤证 原文95条 太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤 提要 太阳表虚证的证治 讲析 与93 94条一起论述几种不同机制导致的 汗出 病症 17 第093条 太阳病 先下而不愈 因复发汗 以此表里俱虚 其人因致冒 冒家汗出自愈 所以然者 汗出表和故也 里未和 然后复下之 第094条 太阳病未解 脉阴阳俱停 必先振慄汗出而解 但阳脉微者 先汗出而解 但阴脉微者 下之而解 若欲下之 宜调胃承气汤 第095条 太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤 原文24条 太阳病 初服桂枝汤 反烦不解者 先刺风池 风府 却与桂枝汤则愈 桂枝汤证 提要 太阳中风证邪气较重时的处理方法 讲析 1 初服桂枝汤反烦不解的机理 2 初服桂枝汤反烦不解的处理方法 19 原文42条 太阳病 外证未解 脉浮弱者 当以汗解 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 太阳病 脉见浮弱需桂枝汤治疗 讲析 1 太阳病 外证未解 中风 伤寒 2 脉浮弱 正气不足 20 原文44条 太阳病 外证未解 不可下也 下之为逆 欲解外者 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 表证兼里实 宜汗禁下的治疗 讲析 1 不可下也 2 表里同病 宜桂枝汤 有里实证表现 里证不急不重 以表证为主 21 原文45条 太阳病 先发汗不解 而复下之 脉浮者不愈 浮为在外 而反下之 故令不愈 今脉浮 故在外 当须解外则愈 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 太阳病 汗下后表证仍在的治疗 讲析 1 太阳病 误治后仍需发汗治疗的条件 脉浮者不愈 浮为在外 表证为主要矛盾 22 原文15条 太阳病 下之后 其气上冲者 可与桂枝汤 方用前法 若不上冲者 不得与之 桂枝汤证 提要 太阳病误治后如何辨证使用桂枝汤 讲析 1 其气上冲 2 气不上冲 正气未虚 仍有抗邪外出之势 正气受损 不能与邪争 病已传变 23 2020 1 7 24 原文57条 伤寒发汗已解 半日许复烦 脉浮数者 可更发汗 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 太阳伤寒汗后余邪未尽的治疗 讲析 1 可更发汗 再一次 改变 麻黄汤骏汗在前 恐津液损伤 只是余邪未尽 病情不重 25 原文53条 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 病常自汗出 的病机与治疗 讲析 1 病机 2 治疗 以卫气不共荣气谐和 复发其汗 调和荣卫 宜桂枝汤 26 病人 证 常自汗出因 卫气不共荣气谐和 营卫不和 治 复发汗 荣卫和方 桂枝汤 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 原文54条 病人藏无他病 时发热 自汗出 而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 桂枝汤证 提要 时发热 自汗出 而不愈的病机与治疗 讲析 1 病机 2 治疗 卫气不和 营卫不和 先其时发汗 宜桂枝汤 28 病人 证 脏无他病 在内之脏腑无病 时发热 自汗出而不愈 病系在外 因 卫气不和 营卫不和 治 先其时发汗 在发热自汗出之前服药 方 桂枝汤 病人藏无他病 时发热 自汗出 而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 30 1 太阳中风表虚证 2 12 桂枝汤证 2 太阳病表虚证 13 95 4 太阳病兼轻度里虚 42 兼里实 44 7 外无表证 脏无他病 仅见 时发热自汗出而不愈 常自汗出 53 54 卫失外固 营不内守 营卫不和 6 太阳伤寒 汗后复烦 57 3 太阳中风 感邪较重 针药并用 24 5 太阳病汗下之后 表证仍在 45 15 31 原文16条 桂枝本为解肌 若其人脉浮紧 发热汗不出者 不可与之也 常须识此 勿令误也 桂枝汤禁例 提要 太阳伤寒证 禁用桂枝汤 讲析 不足以开表驱邪 在卫气郁闭状态下易助热生变 32 原文17条 若酒客病 不可舆桂枝汤 得之则呕 以酒客不喜甘故也 桂枝汤禁例 提要 内蕴湿热者 禁用桂枝汤 讲析 辛甘之剂 增湿助热 酒客 内蕴湿热 舌象 脉象 33 原文19条 凡服桂枝汤吐者 其後必吐脓血也 桂枝汤禁例 提要 里热盛者禁用桂枝汤 讲析 1 服桂枝汤吐的原因 2 其後必吐脓血 3 里热 舌象 脉象 34 1 伤寒表实证 16 桂枝汤禁例 3 里热炽盛者禁用桂枝汤 19 2 湿热内蕴者禁用桂枝汤 17 35 病案举例 张某 男 45岁 1994年12月就诊 主诉 汗后恶风伴低热2月 现病史 2月前因工作烦恼 思想压力大而致精神疲惫 经常低热 T 37 6 左右 汗出 汗后恶风更甚 尤以背部为著 时有烦躁 颜面潮红 近半月夜寐不佳 阳举乏力 曾在多家医院作胸片 肝功能 B超 T3 T4等检查 均未提示异常 最后诊断为神经症 投以多种安神健脑药物 其效不佳 延中医诊治 刻下 患者精神欠佳 形体微胖 面色不华 舌质淡 苔薄白 脉细弱 36 病案举例 辨证 营卫不和 卫表不固 中气不足 治法 调和营卫 益气固表 兼以补中 方药 桂枝汤合玉屏风散加减 37 病案举例 桂枝10g 白芍30g 生姜5片 大枣5枚 黄芪30g 白术10g 防风10g 15付 日1剂水煎服 二诊 服上方精神转佳 症状大为减轻 烦躁 面色潮红若失 再予前方5剂 三诊 低热 已退 不再汗出恶风 房事康复 仅工作后感疲劳 于前方加太子参20g 连服半月而愈 出处 桂枝汤加减治疗神经症多汗一得 叶映月杨砚明 实用中医内科杂志 2001 15 3 29 30 38 病案举例 按语 神经症属祖国医学 郁证 范畴 七情所伤 为肝木所主 肝气过旺 木火刑金 肝木乘脾 肺气宣发太过 卫表不固 营卫不和 中气受损 以致津液外泄 发为多汗并伴有肝阳偏亢 中气不足的临床表现 治疗上当为柔肝养阴 调和营卫 益气固表 桂枝汤中白芍柔肝养阴 与桂枝配伍调和营卫 与玉屏风散益气固表止汗 黄芪 大枣 甘草益气补中 诸药合用 共奏其效 其中白芍一味起着标本兼治 一举两得之用 39 病案举例 本病虽非太阳中风 但病机亦为营卫失和 故治疗仍需调和营卫 并根据其伴随症状佐以宁心安神之品如茯苓 夜交藤 知母 酸枣仁等 笔者体会 白芍治疗神经性多汗有奇功 一般用量在30g左右为宜 大量可用至60g 40 治妊娠50余天 气血不和 寒热腹痛者 重用生姜加半夏 竹茹 砂仁 苏梗 治疗妊娠恶阻 加当归 石斛 鸡血藤 生牡蛎治产后血虚 筋脉失濡之肢体酸痛 挛急搐动者 桂枝汤加味治疗肺炎后期 形怯气虚 营卫失和 肺部啰音吸收不利 迟迟不愈者 配黄芪 细辛 川芎 地龙 治疗血虚寒凝 血脉瘀阻之肢端苍白的雷诺氏症 临床新用 配黄芪 当归 威灵仙 丹参治疗末梢神经炎 加制附子 鹿角片 鸡血藤 治冻疮 配炙甘草 党参 苦参 丹参 石菖蒲 治疗频发性室性早搏 脉现结代 配生脉饮 佐郁金 降香 治心营虚损之心绞痛 舌嫩红剥苔 脉细弱者 配白屈菜 苦楝子 五倍子 白及 治疗感染Hp菌株引起的胃黏膜糜烂溃疡 合四逆散治疗肠道激惹综合征 临床新用 配黄芪 白附子 全虫 防风 治疗眼肌麻痹 桂枝汤配白芷 细辛 蔓荆子 川芎治疗眶上神经痛 症见头痛汗出恶风 脉浮弦者 加细辛 辛夷 蝉衣 荆芥 天虫 治疗过敏性鼻炎 时流清涕者 配当归 胡麻仁 何首乌 刺蒺藜 治疗老年血虚风燥 肌肤失荣之瘙痒症 配玉屏风散 治疗卫表不固 风邪袭络之荨麻疹 临床新用 先安未受邪之地 叶天士 温热论 邪入营血 前言辛凉散风 甘淡驱湿 若病仍不解 是渐欲入营也 营分受热 则血液受劫 心神不安 夜甚无寐 或斑点隐隐 即撤去气药 如从风热陷入者 用犀角 竹叶之属 如从湿热陷入者 犀角 花露之品 参入凉血清热方中 若加烦躁 大便不通 金汁亦可加入 老年或平素有寒者 以人中黄代之 急急透斑为要 若斑出热不解者 胃津亡也 主以甘寒 重则如玉女煎 轻则如梨皮 蔗浆之类 或其人肾水素亏 虽未及下焦 先自仿徨矣 必验之于舌 如甘寒之中加入咸寒 务在先安未受邪之地 恐其陷入易易耳 验齿 再温热之病 看舌之后亦须验齿 齿为肾之余 龈为胃之络 热邪不燥胃津必耗肾液 且二经之血皆走其地 病深动血 结瓣于