综合目标考评医务科评分细则(临床科室).xls

地地区区中中心心医医院院临临床床医医疗疗质质量量考考核核评评分分标标准准 考考核核评评分分项项目目分分值值考考核核内内容容考考核核检检查查方方法法扣扣分分原原因因得得分分 医医疗疗质质量量组组织织 与与管管理理 10分 1 科室有主任 护士长 各级医师组成的 质 控小组 有工作职责 工作计划和工作记录 每月一次医疗质量自查 病历质量 医疗规章 制度 医疗安全 自查结果有记录 对存在 问题有改进措施和意见 1 提问质控小组成员2人 介 绍质量自查情况 查质控记录 无组织 计划未开展工作扣 10分 无记录扣2分 记录不齐 全扣1分 2 科室有完善的规章制度 岗位职责 诊疗 技术操作规范 指南 2 规章制度 岗位职责 诊疗 技术操作规范 指南缺一项扣3 分 指南不及时更新扣2分 3 建立科室质量管理数据库 按要求上报 3 未建立科室质量管理数据库 扣2分 未及时上报扣1分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 三级医师查房 制度 5分 各级医师按规定查房 对新入院患者2日内 重 危患者24小时内 必须有一次上级医师查房 审查新入院及危重患者的诊疗计划 病危患 者每天根据病情变化随时记录 病重患者至少 每天记录一次 对病情稳定的患者至少3天记一 次病程记录 疑难 危重患者必须有科主任或 副主任医师以上人员的查房记录 首次病程记 录在患者入院8小时内完成 病人入院后24小时 内完成入院记录 主治医师首次查房记录在患 者入院48小时完成 副 主任医师查房每周 有1次记录 抽查5分住院病历 询问在院患 者3人 未按时限完成查房一次 扣1分 入院48小时内无主治医 师查房记录 每份扣2分 主治 医师首次查房记录与住院医师 记录与住院医师首次病程记录 相同的 每份扣1分 主治医师 每周查房少于2次 主任医师每 周查房少于1次的 发现1次扣2 分 上级医师无签字一处扣1分 查房病程记录不确切或不规 范一处扣1分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 首诊负责制3分 1 按规定收治科室本专业危重病人 无推诿病 人情况 1 48小时内未收治急诊危重患 者1例扣2分 2 及时转入重症医学科本专业病人 2 24小时内未转入重症医学科 本专业病人1例扣2分 3 履行首诊职责 3 检查发现未履行首诊职责1 次扣2分 患者知情同意 告知制度 5分 1 履行住院 病情 检查 诊断 治疗 费用 等的知情告知义务 在病程及相应告知书有记 录 1 未履行告知义务 检查发现 一次扣5分 2 各种知情同意书书写规范 医师及患者或减 少有书面记录及签名 2 未签署知情同意书扣5分 填写不规范一处扣2分 会诊制度3分 急诊抢救在5分钟内到位 急会诊在10分钟内到 位 平会诊在24小时内到位 会诊医师具备资 质 紧急会诊可由值班医师先行现场处理 后 续处理由二线值班医师执行 会诊医师填写会 诊意见规范 会诊意见的执行情况应由主管医 师在病程记录中如实反映 查当天的会诊单 访问当天收 治的急诊病人 现场模拟呼叫 或根据投诉意见 一次不到位 扣2分 发现一人不及时扣2分 会诊项目填写不全 病历摘 要简单 缺项等每次扣1分 会 诊意见未在病程记录中如实反 映扣2分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 疑难危重病例 讨论 5分 普通患者入院1周 危重患者入院3天内不能确 诊或疗效不确切 非计划再手术病例 住院时 间超过30天的病例 应及时组织讨论作为查房 大重点 并有讨论记录 讨论记录应符合规范 查入院10天内病例或危重病例5 份 查疑难病例讨论记录本 发现1例未做到扣4分 记录不 及时每例扣2分 记录不规范每 例扣2分 查非计划再手术病例 住院时间超过30天的病例有 无上报 讨论 登记 记录 缺一项扣1分 死亡病例讨论 制度 5分 住院患者死亡后1周内举行讨论 由科主任或副 主任以上职称的医师主持 讨论内容规范 查科内死亡病例病历 死亡病 例讨论记录本 发现1例未讨论 不得分 讨论记录不规范1处扣 1分 执业医师法执 行情况 5分 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医 师签字 查运行病历5份 发现1例扣1分 病情评估制度5分 1 执行患者病情评估制度 对每位患者按要求 规范评估 1 查5份病历 未按规定进行 评估 少一次扣2分 2 评估记录病程中有记录 评估记录完整 各 级医师审核签名 2 评估记录不规范扣2分 医 师未签名扣1分 值班交接班制 度 3分 交接班记录本书写规范 值班医师按要求对新 入院 手术 危重和夜间有处置或病情变化的 病人进行交班 危重病人床头交班 对危急值 进行交班 早交班无上级医师参加扣2分 交班记录简单无内容扣1分 无 主管医师危重病人交班记录及 记录项目填写不全各扣1分 未 对危急值进行交班1例扣0 5分 2 科室有医疗技术管理档案 定期进行评价 2 科室无相应医疗技术档案扣 3分 定期未评价扣2分 抽查 医师不知晓扣2分 临床危急值报 告 外科5分 内科8分 建立临床危急值报告制度及流程 做到准确 及时上报并追踪 查看科室危急值登记本 无登 记本扣5分 未登记 无追踪 每项扣2分 医疗不良事 件 5分 建立主动报告医疗不良事件制度及流程 要求 全员培训 检查登记本 本月未上报1例扣 5分 输输血血质质量量 管管 理理 5分 1 学习 执行 输血管理制度 符合输血适 应症 1 制度未学习扣3分 无适应 症输血扣5分 医医 疗疗 规规 章章 制制 度度 2 执行输血分级申请及审批管理2 未按要求执行扣2分 3 履行知情输血同意制度 输血同意书书写规 范 输血申请单规范填写 3 无输血同意书扣5分 填写 不规范一处扣1分 申请单不规 范扣2分 4 输血前各项检查完整 输血前评估 效果评 价等记录按规定书写 病程有记录 4 未检查一项扣3分 无评价 评估记录一项扣4分 病程无 记录扣3分 应应急急管管理理 3分 1 科室有应急预案及医院应急预案 有学习培 训 科室人员掌握 执行情况进行检查 1 未制定本科室突发事件预案 扣3分 抽查医师对预案不清楚 扣1分 应急抢救检查执行不力 扣2分 2 科室有紧急人员替代制度及措施 2 科室无紧急人员替代制度扣 1分 措施不具体扣0 5分 培培训训学学习习 3分 1 科室每月组织1次制度 质量与安全 诊疗 指南等业务学习 科室成立由科主任担任组长 的领导小组 制定培训计划 建立平时培训考 核登记本 查看原始资料 制度 指南等 业务学习缺1次扣2分 无组织 培训计划 考核 无记录扣3 分 2 科室建立健康教育资料记录 按院部要求开 展健康教育 巡回医疗 无资料扣2分 未按要求开展工 作扣2分 注 1 根据考核评分标准 每月进行一次全院临床科室大检查 其评分结果纳入当月的质量考核 与绩效挂钩 并作为年终科室评先 评优的主要依据 对存在的问题在周会或科主任会议上通报 2 医疗安全制度 项目可以扣至负分 其余项目扣完为止 专专科科质质量量考考核核检检查查标标准准 考核评分项目分值考 核 内 容考核检查方法扣分原因得 分 输输血血质质量量 管管 理理 5分 急急 诊诊 管管 理理 院前急救5分 1 急救电话5分钟内出车 人员 车辆处于应 急状态 有二线 三线值班表 电话通知二线 三线人员不及 时到位扣5分 检查车辆 排班 表 投诉不能出诊扣5分 2 不得以任何理由拒绝出诊发现一次扣5分 3 院前与院内交接记录规范 无交接记录扣3分 记录不规范 扣1分 院内急救5分 1 执行急诊分诊 检诊制度 记录完整 现场检查无分诊扣5分 无记录 扣3分 记录不完整扣1分 2 执行绿色通道管理规定 执行 先抢救后收 费 规定 抽查提问医师 不掌握扣2分 未执行扣3分 3 抢救室制度 流程上墙 药品 设备完好 处于应急状态 现场检查 发现一项扣2分 急诊患者管理5分 1 执行留观制度 留观病人无留观病历一例扣5分 2 急诊病历 留观病历 就诊登记本 抢救登 记本等规范书写 检查无相应登记本及记录