慢性咳嗽ppt课件.pptx

慢性咳嗽 1 要点 只要咳嗽持续时间长于8周 就可以被定义为慢性咳嗽 慢性咳嗽可能的病因有 肺部疾病 例如哮喘肺外疾病 例如胃食管反流病特发性慢性咳嗽通常是排除性诊断您应该为大部分患者安排胸部X线检查和肺活量测定 2 临床经验 如果您注意到咳嗽的特征以及与其相关的临床特点 您就可以发现诊断的线索有效的评估包括根据最可能的基础疾病病因开展的检测结合经验性的诊断性治疗 这可能需要数月和数次会诊才能得出诊断不吸烟 没有服用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂的患者 如果胸部X线检查正常 那么慢性咳嗽最常见的原因 单个或者联合 是 哮喘胃食管反流病后鼻道分泌物下滴综合症 3 怎样定义咳嗽 指南认为 咳嗽是用力地爆发性运动 通常通过打开关闭的声门 发出特征性的声音 1根据症状的持续时间进一步分类 典型的情况是 咳嗽持续时间少于3周被认为是急性的 1急性咳嗽通常是由上呼吸道病毒感染引起的 慢性咳嗽可以被定义为持续时间长于8周 1介于上述时间段之间的咳嗽很难分类 4 慢性咳嗽对身体和心理的影响 对身体的影响咳嗽对身体的影响包括 胸部肌肉骨骼痛睡眠障碍 患者和他们的伴侣 头痛声音嘶哑咽喉痛尿失禁呕吐晕厥发作 5 慢性咳嗽对身体和心理的影响 心理影响咳嗽对心理的影响包括 烦躁疲倦自我意识和窘迫担心严重的基础疾病 尤其是癌症 回避公共场所与工作相关的困难个人关系紧张 6 慢性咳嗽的病因是什么 哮喘胃食管反流病后鼻道分泌物下滴综合症其它病因 肺癌 支气管扩张症 肺结核 纵隔肿瘤 肺纤维化 异物吸入 气道刺激物 例如吸烟 灰尘和烟雾 慢性误吸 例如继发于神经肌肉功能障碍 可以引起咳嗽的非原发性呼吸系统疾病的例子包括肺水肿和百日咳 咳嗽和ACE抑制剂ACE抑制剂相关的咳嗽是种类效应 不呈剂量依赖性 见于5 10 的药物暴露人群 一旦停用药物 咳嗽就会在一个月内消失 您应该考虑开始使用抗高血压的替代药物 例如血管紧张素II受体拮抗剂 特发性慢性咳嗽特发性慢性咳嗽通常是排除性诊断 但是它可能占到咳嗽专科门诊患者数的20 这些患者通常是中年女性 7 病史中的重点 咳嗽的特征 不能可靠地指出明确的诊断 但是某些关联可以提供诊断的线索突然发作 吸入异物可能与突然发作咳嗽有关 咳痰 慢性咳嗽伴咳痰更加支持原发性肺病的诊断 与饮食有关 餐后出现的咳嗽或者进食导致症状加重的咳嗽均提示胃食管反流病 与发声有关 胃食管反流病的患者 说话 笑或者唱歌都可能引起咳嗽 这是因为膈肌不能关闭食管下括约肌 雁鸣 或者 犬吠 样音色 雁鸣 或者 犬吠 样音色可能提示心因性或者习惯性咳嗽 尤其是夜间缓解的病例 8 应当注意的病史 吸烟史 慢性咳嗽在吸烟者中更常见 一般认为具有剂量效应关系 症状的严重程度与吸烟量相关既往史 儿童期哮喘或者湿疹可以提示哮喘 儿童期肺炎或者百日咳可以提示支气管扩张灰尘 化学品或者过敏原暴露 职业经历并询问家中可能存在的环境刺激物 包括宠物 可以发现症状的诱发因素 9 应当注意的病史 消化道症状 如果患者主诉消化不良 胃食管反流病可能是慢性咳嗽的病因药物 询问患者是否使用ACE抑制剂其它的呼吸系统症状 喘息 呼吸急促 咯血 咳脓痰和胸痛都提示心肺基础疾病上呼吸道症状 鼻塞 不通气 分泌物 面部饱满 经常清喉咙 这些都提示慢性咳嗽的病因是上呼吸道感染 10 体格检查 体格检查通常没有显著异常 像杵状指或者淋巴结肿大这样的体征可以提示患者的基础疾病是原发性的肺或者心脏疾病 您还应该检查患者的耳 鼻和喉咙寻找咳嗽的上呼吸道病因 持续的咳嗽可能是由外耳道受刺激 过量的耳垢或者中耳疾病刺激Arnold神经 迷走神经耳支 引起 11 胸部X线检查 胸部X线检查是诊断多种肺部疾病 尤其是正在吸烟或者曾经吸烟者中的肺癌 的非常有用的一线辅助检查 一项对呼吸科普通门诊的研究发现 因持续性咳嗽安排的胸部X线检查 31 结果异常或者可以得出诊断 10 12 肺活量测定 肺活量测定提示阻塞性 第一秒用力呼气量 FEV1 用力肺活量 FVC 0 7 FEV1 80 预计值 具有吸烟史的患者 肺活量测定提示阻塞性通气障碍 慢性咳嗽的病因可能是慢性阻塞性肺病 11慢性咳嗽的患者 肺活量测定提示限制性 FEV1 FVC 0 7 病因可能是间质性肺病 呼吸肌无力或者病态性肥胖 哮喘患者的肺活量测定结果经常是正常的 所以结果正常也不能排除诊断 13 特异性实验室和辅助检查 根据临床的条件 您可以考虑将出现不典型症状或者体征的患者转诊给呼吸科门诊进行特异性的实验室和辅助检查 支气管激发试验 通常使用乙酰甲胆碱或者组胺 这项检查对于您不确定是否可以诊断哮喘的患者有帮助 它可以评估是否存在气道高反应性 通常以使用支气管收缩药后FEV1下降20 为特征 支气管镜检查如果患者可能吸入异物或者出现不能解释的咯血 胸科医生可以要求支气管镜检查 慢性咳嗽患者通过支气管镜检查得出诊断的可能性一般较低 但是这项检查可以排除声带疾病 例如声带麻痹 可以用于安抚部分患者 纤维喉镜检查如果症状持续存在 或者出现上呼吸道疾病的临床特征 胸科医生可以要求纤维喉镜检查 这项临床检查使用的是易弯曲的纤维喉镜 可以使用快速简单的方法检查喉和声带 胃食管反流病时喉和声带出现炎症和水肿 14 特异性实验室和辅助检查 高分辨率计算机断层扫描如果患者出现下列情况 胸科医生可以要求高分辨率计算机断层扫描 疾病的特征提示支气管扩张或者肺纤维化 例如杵状指 X线改变或者肺活量测定提示限制性通气障碍不典型的肺部症状或者体征 明显的呼吸急促 大量咳痰或者胸部听诊时持续存在的湿啰音 诱导痰分析部分专科中心可以进行诱导痰分析 如果气道的嗜酸性粒细胞大于3 哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎是可能的诊断 1食管pH监测慢性咳嗽时食管pH监测的作用不明确 1如果质子泵抑制剂的诊断性治疗失败 但是胸科医生仍然认为可能是胃食管反流病 那么可以考虑进行食管pH监测 15 针对于门诊咳嗽患者的治疗 完成对患者的临床评估和检查后 根据其临床情况 最好按照可能性最大的病因 开始诊断性治疗 必要时您应该鼓励患者戒烟并避免接触可能导致症状恶化的环境刺激因素 慢性咳嗽患者不应该继续使用ACE抑制剂 可疑的哮喘 包括咳嗽变异性哮喘 患者 应该开始低至中剂量的吸入性皮质类固醇治疗12吸入性皮质类固醇也可以减轻嗜酸性粒细胞性支气管炎的症状 16 针对于门诊咳嗽患者的治疗 使用大剂量的质子泵抑制剂治疗胃食管反流病 疗程至少两个月 您还应该停用任何可能引起症状的药物 胃底折叠术的作用不十分明确 但是它对抑酸剂无效或者疗效很弱的严重的胃食管反流病患者可能有帮助您应该诊断使用局部鼻用的皮质类固醇一个月治疗鼻窦炎和后鼻道分泌物下滴综合症 1对于异位性患者 抗组胺药可能有效13如果初始治疗失败 应该考虑同时存在其它的咳嗽病因 如果部分起效 停止初始治疗是不明智的 您应该知道如果药物的剂量不足 例如质子泵抑制剂 或者疗程不够 都会出现状不能缓解 这可能导致不能明确诊断 其它的肺部或者非肺部疾病相关的咳嗽 治疗方法包括使用常规的策略治疗基础疾病 如果可能 除了末期的恶性肿瘤 一般情况下您应该避免使用镇咳药 17 实例 一名不吸烟的24岁学生 向她的全科医生咨询关于 慢性干咳1年 的情况 她说症状通常在劳累时加重 一周内会有多次在夜里醒来 她没有其它症状 她除了口服避孕药 没有服用过其它药物 她具有肠易激综合征和儿童期湿疹的病史 呼吸和心血管系统体检正常 她的呼气峰流速 PEF 是480l s 预计值是490l s 18 您认为最可能的诊断是什么 您还应该考虑哪些鉴别诊断 必须进一步检查什么 可以解释慢性咳嗽的最可能的诊断是哮喘 根据湿疹病史 患者表现出了特应性的倾向 夜间和劳累时出现症状是哮喘的特征 嗜酸性粒细胞性支气管炎 气道嗜酸性粒细胞增多 没有气道高反应性和气流阻塞 的鉴别诊断 进行肺活量测定 第一秒用力呼气量和用力肺活量分别是3 1和3 7升 预计值分别是3 3和3 8升 虽然在这个特殊病例里 这些参数 加上PEF 都是正常的 但是仍有可能诊断哮喘 这是因为气流阻塞仅在症状发作期明显 这提示 患者出现 极有可能 是哮喘的临床特征时 不一定会在诊断性治疗开始前出现PEF的变化 7 19 医生应如何治疗这名患者 开始低至中等剂量的皮质类固醇吸入治疗 400至800 g day 1如果治疗反应良好就可以证实诊断 给患者提供关于哮喘的书面和口头信息 并制定个性化的哮喘治疗方案 20 A Q 关于慢性咳嗽的诊断 下列哪一项陈述是正确的 如果持续3周以上 就可以定义为慢性咳嗽 一名35岁的患者 如果胸部X线检查正常 肺活量测定正常 没有发现异常的临床表现 那么哮喘不可能是慢性咳嗽的病因中年女性更有可能出现慢性咳嗽 21 A Q 您接诊了一名 干咳10周 的45岁女性患者 她的胸部X线检查无显著异常 您诊断慢性咳嗽 她偶有烧心感 下列哪一项是最佳的初始治疗方案 开始为期3个月的低剂量类固醇口服诊断性治疗开始为期8周的低剂量阿片类药物 例如可待因 治疗可疑后鼻道分泌物下滴综合症的患者 开始抗组胺单一治疗开始利多卡因雾化治疗开始为期3个月的大剂量奥美拉唑治疗 22 A Q 您接诊一名 干咳3月 的34岁男性患者 他的峰流量日志显示日变化明显 但是他的肺活量测定结果是正常的 您认为患者很有可能是哮喘 接下来您应该做什么 开始长效 2受体激动剂单药诊断性治疗3个月要求乙酰甲胆碱激发试验开始吸入性类固醇单药诊断性治疗3个月吸入400 g的沙丁胺醇 检查支气管扩张的可逆性送检患者的痰标本进行嗜酸性粒细胞计数 23 A Q 您接诊了一名超重的55岁的男性患者 他出现咳嗽4月 并注意到进食时症状加重 体检正常 胸部X线检查发现食管裂孔疝 其它方面均正常 您考虑患者的咳嗽是继发于胃食管反流病 您应该怎样治疗此患者 为了在开始治疗前证实胃食管反流病的诊断 将患者转诊给呼吸专科医生进行食管pH值监测开始为期3个月的奥美拉唑治疗剂量诊断性治疗 24 A Q 一名64岁的非吸烟者来到您的诊室 他的主诉是 干咳3个月 胸部X线检查正常 肺活量测定结果在正常值范围内 三个半月前患者出现心肌梗死 随后开始雷米普利治疗 您应该怎样治疗此患者 a减少患者正在服用的雷米普利剂量b停用雷米普利 换用处方药氯沙坦c停用雷米普利 如果两周内症状没有缓解 即应假定咳嗽和药物不相关 25 A Q 一名从不吸烟的55岁女性患者来到您的诊室 她自称咳嗽10个月 偶咳少量的清痰 她经常感觉需要清喉咙 并对间歇性的鼻塞感到烦扰 除了儿童时患过枯草热 几乎没有其它既往史 她有时鼻塞时使用鼻用薄荷喷雾 没有使用其它药物 患者没有其它的呼吸系统症状 没有体重减轻 检查发现肺部呼吸音清 胸部X线检查正常 您的初始治疗措施是 开始口服皮质类固醇诊断性治疗b为了行支气管镜检 将患者转诊给胸科医生c开始局部鼻用皮质类固醇诊断性治疗 26 A Q 您接诊一名 慢性咳嗽 咳绿色痰4年 的34岁男性患者 患者从来不抽烟 6年前 他患有重症社区获得性肺炎 并因此住院治疗 在过去的4年里 他已经接受了数个抗生素疗程治疗 胸部感染 患者无其它既往史 胸部听诊时双侧湿啰音 最可能的诊断是什么 a慢性阻塞性肺病b支气管扩张症c继发于胃食管反流病的咳嗽 27 A Q 一名在过去的50年里每天吸烟20支的70岁男性来到您的诊室 他出现慢性咳嗽 胸部X线检查正常 出现下列哪一项症状时 您应该将他转诊给呼吸科医生开展更进一步的诊疗 a烧心感b夜间症状c在6个月内非故意的体重减轻8kg 28 A Q 一名30岁的女性哮喘患者 咳出带有褐色斑点的痰 这些症状已经持续9周 常规的治疗方法疗效欠佳 于是您安排了胸部X线检查 显示左肺浸润影 全血细胞计数显示嗜酸性粒细胞增多 您将她转诊给呼吸门诊 在那里发现患者的血清IgE水平升高 胸部CT扫描发现少数几处中心性支气管扩张 最可能的诊断是什么 a哮喘b过敏性支气管肺曲菌病c囊性纤维化d 1抗胰蛋白酶不足e支气管肺泡癌 29 A Q 一名60岁的男性出现咳嗽 他是一名切石工 检查发现患者双肺的吸气量减少 胸部X线检查发现肺门周围淋巴结钙化 上肺野阴影 肺功能试验发现限制性通气障碍 最可能的诊断是什么 a职业性哮喘b矽肺c石棉沉着症d过敏性肺炎e小细胞肺癌 30 参考文献 MoriceAH McGarveyL PavordI Recommendationsforthemanagementofcoughinadults Thorax2006 61 suppl1 i1 24 FrenchCL IrwinRS CurleyFJ KrikorianCJ Impactofchroniccoughonqualityoflife ArchInternMed1998 158 1657 61 FordAC FormanD MoayyediP MoriceAH Coughinthecommunity acrosssectionalsurveyandtherelationshiptogastrointestinalsymptoms Thorax2006 61 975 9 BirringSS PrudonB CarrAJ SinghSJ MorganMD PavordID Developmentofasymptomspecifichealthstatusmeasureforpatientswithchroniccough Leicestercoughquestionnaire LCQ Thorax2003 58 339 43 IrwinRS MadisonJM Thediagnosisandtreatmentofcough NEnglJMed2000 343 1715 21 BirringSS BerryM BrightlingCE PavordID Eosinophilicbronchitis clinicalfeatures managementandpathogenesis AmJRespirMed2003 2 169 73 BeniniL FerrariM SembeniniC OlivieriM MiccioloR ZuccaliVetal Coughthresholdinrefluxoesophagitis influenceofacidandoflaryngealandoesophagealdamage Gut2000 46 6 762 7 CrausazFM FavezG Aspirationofsolidfoodparticlesintolungsofpatientswithgastroesophagealrefluxandchronicbronch