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肺部小结节处理指南 1 什么是肺小结节 肺部病灶直径 3CM的实体瘤肺部病灶直径 1CM的实体瘤叫微小结节 2 什么是GGO GGO即为肺内磨玻璃密度影 ground glassopacity GGO 是指高分辨率CT high resolutionCT HRCT 图像上表现为密度轻度增加 但其内的支气管血管束仍可显示 见于各种炎症 水肿 纤维化及肿瘤等病变 3 纯GGO 4 部分实变磨玻璃结节 5 肺癌实性结节 6 低剂量CT扫描 LDCT X线胸片常可漏诊直径 20mm的小结节 肺部低剂量CT扫描用于肺癌筛查由Naidich等在1990年首先提出 常用方法有 降低管电流 mA 和增加螺距研究表明直径 10mm的肺部病灶 低剂量螺旋CT有100 的敏感性 而直径 10mm的肺癌病灶大部分也可被发现 低剂量CT扫描肺癌检出率与常规剂量CT扫描相当 但是剂量降低75 90 7 实性结节 8 9 1 低风险因素包括很小的吸烟史或无吸烟史 以及其他危险因素 2 高风险因素包括吸烟或有其他危险因素史 3 肺癌的危险因素包括吸烟史和既往的肺癌史 10 CT筛查的结果 该结果显示 直径小于5毫米肺结节的恶性概率低于1 而5 9毫米大小实性肺结节的恶性概率为2 3 6 恶性肺结节的上限体积倍增时间大约为400天 所以 影像学表现稳定2年以上的肺结节为恶性结节的可能性很小 11 一项涉及3446例肺结节患者的回顾性分析发现 在对 10毫米大小实性肺结节为期2年的影像随访期间 每87例结节患者可以发现一个原发性肺癌 12 对于低风险患者 4毫米的实性肺结节 不需进行影像学随访 而同样大小的实性肺结节 如果发生于高风险的患者 则应在第12个月时 对其进行一次影像学随访 如随访结果显示结节稳定 就不需要再进行额外的影像检查 13 低风险患者的4 6毫米大小实性肺结节 应该在发现的第12个月时 对其进行一次影像学随访 而发生于高风险患者的此类结节 则应在其第6 12个月时进行影像学随访 并于第18 24个月时再次复查 14 低风险患者的6 8毫米大小实性肺结节 也应在其第6 12个月时进行影像学随访 并于第18 24个月时再次复查 高风险患者的此类结节 则应分别在其第3 6个月 9 12个月 及末次的24个月时进行影像学随访 如果患者的结节在此期间没有发生变化 就不需要再有更多的CT扫描随访 15 无论低风险和高风险患者如果出现大于8毫米的实性肺结节 均应遵循在3个月 9个月和24个月时进行CT扫描随访的间隔 如果在随访期间发现结节增长 还应考虑对其进行对比增强CT PET和 或活检等检查 16 敏感性和特异性能够达到87 和83 直径小于8 10mm的结节敏感性不佳原位腺癌 类癌和粘液性腺癌可表现假阴性炎症反应的患者 结节病或类风湿结节 或感染状态的患者 真菌或分支杆菌感染 表现假阳性 17 ACCP和Fleischner协会指南均不提倡将低剂量CT扫描 作为肺结节影像学随访的方法 然而 为了减少患者的辐射暴露 将其用作一种随访方法也是可以考虑的 18 19 对于 5毫米的孤立性纯GGN 不需要进行CT随访监测 IC级推荐 这是因为相关数据已证实了此类结节的稳定性 且不容易由不典型的腺瘤样增生 AAH 进展为癌 20 对于 5毫米的孤立性纯GGN 新的Fleischner协会指南认为 应该在其被发现3个月内进行影像学随访 以证实其持续存在 然后 再对其进行至少3年的年度性影像学随访 IB级推荐 与之有些类似 ACCP指南对此类患者的建议是 对结节进行至少3年的年度性影像学随访 2C级推荐 21 ACCP指南还同时指出 对于那些直径大于10毫米的结节 可能必须在其被发现3个月时进行早期随访 持续存在的纯GGN可能为良性结节的比例高达20 但其也可能是侵袭前AAH或原位腺癌 AIS 的表现 10毫米的纯GGN中 浸润性腺癌所占的比例更大 约为10 50 此外 也有证据显示 肺结节 10毫米 以及有肺癌病史患者的肺结节较易出现随访间隔期内的增长 与实性肺结节类似 大的纯GGN也被发现更容易具有侵袭性 22 考虑到纯GGN和部分实性GGN都有可能在3个月的时间内消失 因此 对此类肺结节 应在其被发现3个月时进行CT随访 以证实其是否持续存在 23 部分实性GGN Fleischner协会指南建议测量肺结节固体成分的多少 以指导治疗决策 而ACCP指南则主张将结节的总体大小纳入考虑范围 24 考虑到有证据表明 小于5毫米的部分实性GGN可能为AIS或极低侵袭性腺癌的表现 因此 对其选择保守的诊疗措施可能是比较合理的 25 Fleischner协会指南则建议 如果结节的实性部分 5毫米 就应该对其进行穿刺活检或手术切除 这一建议的提出主要是基于以下证据 即 上述的同一文献表明 部分实性肺结节具有增加的恶性倾向 而且其实性成分代表了结节为浸润性腺癌可能性的大小 有一项研究表明 在那些经低剂量CT筛查首先发现的亚实性肺结节手术切除标本中 恶性肿瘤的发生率高达34 26 同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率只有7 在对结节的进一步分层分析中发现 部分实性GGN及纯GGN在同一时间的恶性率分别为63 和18 而且在对结节大小进行了统计学调整后 部分实性GGN与那些实性肺结节或纯GGN相比较 仍然有明显更高恶性概率 27 新进展 EarlyCDT Lung是第一个商用的相关血清标志物 其通过使用ELISA技术开发而成 可用于识别7种肺癌相关蛋白抗体 当将吸烟 分期或肿瘤类型等因素考虑在内时 其敏感性和特异性可分别达到36 和91 且不影响其准确性 尽管初步检测结果令人鼓舞 但使用蛋白质浓度质谱定量测定 来检测7 30毫米大小肺结节恶性风险的研究 目前仍在进行中 28 一项模型研究显示 对呼出气体中的挥发性有机化合物进行测量 并使用气相色谱 质谱法和化学纳米阵列对其进行分析 可用于鉴别早期和晚期肺部肿瘤及其组织学类型 但这一研究目前尚未得到验证 而最近的研究多集中在DNA甲基化 miRNA模式和血清基因表达谱等方面 29 总结 肺部结节的检出率升高是一个全球性的问题 但肺部结节的良性率却 90 其他以结节为表现的疾病有肺结核 球孢子菌病 组织胞浆菌病 错构瘤 肺脓肿及隐球菌病等 30 抗感染治疗作为鉴别诊断的策略还值得商榷 因为大多数偶然发现的肺部结节都不是肺部感染 应该对大多数肺部结节患者给予明确的随访和诊治建议 这样可以最大程度减少延迟诊断或误诊的风险 减轻患者的心理负担 充分考虑危险因素 判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危险因素 如吸烟史 肿瘤个人和家族史 慢阻肺病史以及职业暴露等因素 可提高确诊率 采用多技术平台帮助诊断 尽可能将多种技术平台联合应用 如影像学 血液标志物检测和介入肺脏病学技术 如X线透视引导下的带有引导套管的支气管内超声检查 endobronchialultrasonographywithguidesheath EBUS GS 电磁导航气管镜系统 electromagneticnavigationbronchoscopy ENB 等应用于肺部结节的诊断 可明显