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癫痫与麻醉 彭沛华 病例一 男性 73岁 因 高处坠落后颈部疼痛一周 入院 拟行 T6 7椎体切开复位内固定术 入手术室 神清 生命征正常 全麻诱导前患者突发呼之不应 四肢肌肉强直呈角弓反张 双侧眼球左外斜固定 瞳孔缩小 对光反射弱 SPO2降低至60 病例一 立即给加压给氧 SPO2很快上升至99 患者意识消失持续时间约5分钟 清醒后对发生的事情无记忆 否认既往有类似病史 受伤当时无昏迷当日手术暂停 EEG结果正常 无头颅CT检查 病例二 女性 26岁 51kg 因 上腹部疼痛一月 行 无痛胃镜检查术 术前神志清楚 精神紧张 监测生命体征正常 麻醉用药 芬太尼20 g 丙泊酚120mg 检查历时约5分钟 顺利 病例二 距给药约10分钟时 患者突发四肢肌肉强直 无抽搐 SPO2一过性降至92 鼻导管给氧后很快升至99 患者约四十分钟后意识清醒 对发生的事情无记忆 自诉3年前怀孕时曾有2 3次晕厥史 EEG检查结果正常 问题 患者发生了什么事 癫痫 癫痫样发作 麻醉要注意什么 1 癫痫患者非癫痫手术的麻醉2 癫痫病灶切除术的麻醉 略 二 概述 一 定义癫痫 epilepsy 是一种疾病和综合征 以脑部神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征 是一种起源于大脑 并反复发作的运动 感觉 自主神经 意识和精神状态出现不同程度障碍的疾病 二 概述 二 病因1 特发性癫痫无结构或代谢异常 遗传因素2 继发性 症状性 癫痫脑部病损 脑血管疾病 肿瘤 外伤 感染 寄生虫 高热惊厥后遗症 代谢障碍 低血糖 低血钙 苯丙酮尿症 二 概述 三 诱发因素1 发热 过量饮水 过度换气 饮酒 缺眠 过劳和饥饿等均可诱发癫痫发作 某些药物或突然撤除抗痫药物 亦可导致癫痫发作 2 感觉因素3 精神因素 二 概述 四 症状 反复性和发作性顶叶癫痫枕叶癫痫额叶癫痫颞叶癫痫 全身强直 阵挛发作 大发作 失神发作 小发作 单纯部分性发作复杂部分性发作 精神运动性发作 植物神经性发作 间脑性 二 概述 五 诊断1 病史和症状2 EEG 普通EEG30 24hEEG80 3 CT PET MRI CA EEG EEG EEG EEG EEG EEG 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 处理原则 1 避免诱发大发作的各种因素 稳定情绪2 避免使用致痫药物 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 一 麻醉前准备1 镇静 巴比妥类 苯二氮卓类2 调整内环境 避免低血糖 低血钙 防止病人过度通气3 继续服用抗癫痫药至术日4 术中备好控制癫痫发作的药 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 二 麻醉方法选择1 尽量选择全麻插管2 下肢 下腹部手术也可以选择椎管内麻醉3 慎用局部麻醉 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 三 麻醉药选择多数麻醉药随血药浓度的增高 会对EEG的频率 波形 波幅产生影响 出现波幅加大 慢波化 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 三 麻醉药物的选择1 局麻药 双向作用低浓度 抗痫作用高浓度 高于中毒剂量时有致痫作用 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 三 麻醉药选择2 静脉麻醉药 1 氯胺酮 慎用致痫 抗痫 2 依托咪酯 60 87 病人出现癫痫棘波或症状 诱发癫痫病人发作癫痫 大剂量可以抗癫痫 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 2 静脉麻醉药 3 丙泊酚 有争议 剂量相关性 低浓度时 波增多 此后出现高频 波和突发抑制 但部分学者认为丙泊酚对EEG影响不大 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 2 静脉麻醉药 4 苯二氮卓类 抗癫痫的主要药物之一 5 阿片类药物 芬太尼 20 50 g kg 阿芬太尼有致痫作用 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 三 麻醉药选择3 吸入麻醉药剂量相关性 低浓度兴奋 高浓度抑制 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 3 吸入麻醉药 1 安氟烷 低浓度出现 波 浓度增加后出现 波 高浓度时 1 5 2 0MAC 出现棘波或多棘波 可以诱发非癫痫病人发生癫痫 低碳酸血症时更明显 与致痫药协同诱发癫痫 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 3 吸入麻醉药 2 异氟烷 抑制癫痫波出现 3 七氟烷 成人和儿童诱导时可见癫痫样EEG改变 2 0MAC麻醉维持可明显诱发棘波产生 致痫活性 安氟烷 七氟烷 异氟烷 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 3 吸入麻醉药 4 地氟烷 低浓度时对EEG影响小 无致痫作用 1 25MAC对EEG明显抑制 5 N2O 本身没有致痫作用 但联合异氟烷可以增强 波的活动 三 癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 三 麻醉药选择4 肌松药一般认为肌松药对癫痫无明显影响 但长期服用抗癫痫药的病人使用肌松药时 肌松药的作用时间可以缩小一半 四 总结 第一例病人 头颈部外伤史 高龄 典型的癫痫发作症状 强直 缺氧 应该行24hEEG 头颅CT检查以排外癫痫 麻