肺动脉栓塞可致猝死[文档资料]

肺动脉栓塞可致猝死 本文档格式为 WORD,感谢你的阅读。 肺动脉栓塞的临床表现多种多样，无论是症状还是体征对急慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异和不敏感的。临床所见的症状或体征，主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及 2 3 个肺段，可无任何症状；重者累及 15 16 个肺段，可发生休克或猝死。 肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、 脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，甚至导管头端引起的肺血管阻断。本病属重危症，常可发生猝死，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。 迄今，肺动脉栓塞的准确发病率仍然不清，但推测肺动脉栓塞的发病率不低。美国每年约有 65 万 70 万新发患者，是第三位常见的引起猝死的心血管疾病。在意大利比萨及其周围地区，肺栓塞的年发病率为总人口的 0.1%。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料，但最近几年不少医院接诊的肺栓塞患者比过去明显增多。患者的增加可能是患病率的升高，但更可能是对肺栓塞的诊断意识和水平提高所致。 导致 肺动脉栓塞的原因有多种，主要的危险因素如下： 继发性因素 有静脉炎，下肢静脉曲张，制动 /长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液黏滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，急性心肌梗死，高龄，肥胖，心力衰竭，克罗恩病，真性红细胞增多症，肺间质纤维化等。 原发性因素 40 岁以下多见，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症， 有家族倾向者，如原发性肺动脉高压、抗心脂抗体综合征、蛋白 S 缺乏、蛋白 C 缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等。 症 状 呼吸困难 是肺栓塞最常见的症状，约占 84% 90%，尤以活动后明显，常于大便后或上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动时 “ 憋闷 ” ，需与劳力性心绞痛相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。 胸痛 约占 70%，突然发 生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占 66%，通常为位于周边的较小栓子累及到胸膜。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占 4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。 咯血 是提示肺梗死的症状，多在梗死后 24 小时内发生，量不多，色鲜红，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血，多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。 虽然近 90%的肺栓塞患者可 能有呼吸困难，但出现典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血，即所谓 “ 肺梗死三联征 ” 者仅占全部患者的不足 1/3。 惊恐 发生率约为 55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。 咳嗽 约占 37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约 9%。 晕厥 约占 13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在 50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状， 应引起重视，多数伴有低血压、右心衰竭和低氧血症。 腹痛 肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。 体 征 肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 一般情况 体温可以正常，也可升高，多在 38.5 以下；高达39.5 以上，系急性血栓性静脉炎引起。 呼吸急促（呼吸频率 20 次 /分）即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。 脉搏加快，通常 90 次 /分。 血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 紫绀，不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺源性心脏病。 可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干湿音，胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约 26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。 可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可出现右心衰竭并发心包积液。 颈静脉 颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。 如何诊断 心电图 70%以上的肺动脉栓塞 患者表现为心电图异常，但无特异性。约 50%的患者表现为 ST-T 改变，经典的SQT 仅在 10%的急性肺动脉栓塞中出现。心电图无异常仅说明肺动脉栓塞可能性小，但不能排除肺动脉栓塞。 胸部 X 线片 肺动脉栓塞多在发病后 12 36 小时或数天内出现 X 线改变。 80%的肺动脉栓塞患者胸片有异常，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影，但较少见。尽管这些改变不能作为肺动脉栓塞的诊断标准，但仍有助于与肺动脉栓塞症状相似的其他心肺疾病鉴别诊断。 D-二聚体检测 作为肺动脉栓塞的首选筛选试验已得到公认。 肺动脉造影 为目前诊断肺动脉栓塞的金标准。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断，间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。若缺乏肺动脉栓塞的直接征象，不能诊断肺动脉栓塞。肺动脉造影的敏感性超过 98%，特异性为 90% 98%，但随血管口径的变小，其准确性下降，在段以下血管仅为 66%。肺动脉造影为有创检查，其病死率和严重并发症的发生率分别为 0.1%和 1.5%，通常认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择肺动脉造影。 其他 还可以做超声心动图、肺动脉 CTA 、磁共振成像（ MRI） 等检查。 治疗预后 一旦确诊肺动脉栓塞，治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者应立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。应早期给予溶栓治疗，但对近期做过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。 （刘建平主任每周二全天、周三下午在江月路