肺栓塞终稿.ppt

急性肺栓塞 北京天坛医院ICU史中华 基本情况 男性78岁主诉 间断性双臂麻木10个月 行走不稳3个月神外主要治疗情况 2011 3 14行 后正中开椎管内占位切除术 术后第3天下床活动2011 3 9双下肢B超阴性 发病时情况 术后第5天症状 胸闷憋气 SPO280 P144次 分 R40次 分 BP176 100mmHg神清 精神弱 遵嘱 内科 麻醉 ICU会诊 急诊插管 呼吸机辅助通气 血气分析生化心梗三合一凝血象D D聚体ECGCR 实验室结果 胸片 双下肢超声 左侧小腿肌间静脉血栓形成右侧大隐静脉小腿段血栓形成 CTA 左肺动脉主干分叉处 左上肺动脉 左下肺动脉主干 左上肺动脉上段 舌段分支栓塞 右下肺动脉远端分支内密度不均匀 肺栓塞可能 CTA 超声心动图2011 03 21 急诊床旁超声 1 各房室腔大小正常 右室壁增厚 运动幅度正常 9mm 左室壁厚度及运动幅度正常 房室间隔连续完整 2 下腔静脉最大径24 9mm 最小径20 5mm 呼吸变化率减低 肺动脉主干及左肺动脉增宽 3 主动脉瓣增厚 回声增强 CDFI收缩期三尖瓣极少量反流信号 TI法估测肺动脉收缩压27 7mmHg 4 PW测舒张期二尖瓣VE VA 1 IRT延长 116ms 组织多普勒显示各壁运动Em Am 5 心包腔可见液性暗区 右室侧壁4mm 右室肥厚右房压增大肺动脉主干及左肺动脉增宽左室舒张功能减低心包积液 微量 治疗情况 机械通气会诊 全院 院外 抗凝治疗速碧凝0 6 0 4mgq12h 2011 3 19 4 1 华法林2 5mg 2011 3 29 心内科会诊 调整华法林5mgqdINR目标 2 2 5半年后逐渐减量停药 问题 肺栓塞的CTA判读神经外科术后肺栓塞的抗凝治疗 PE的CT特点 直接征象 充盈缺损 为增强扫描后一侧或两侧肺叶 段肺动脉腔内不同程度的充盈缺损 可为中心型 轨道征 或偏心型低密度影 边缘清楚 肺动脉部分通管壁增厚 表现为肺动脉壁阶段性 不规则增厚 管腔狭窄 其远端呈血管纹理稀疏 纤细或相应供血区肺叶 段无血管纹理的缺血性表现肺动脉腔的改变表现为双侧或一侧肺叶 段肺动脉完全闭塞 无造影剂显示 近端肺动脉明显扩张 远端肺动脉分支纤细 呈残根征或枯树枝样改变 间接征象 以胸膜为度 尖端指向肺门的楔状或不规则形磨玻璃状致密影此系肺组织同时接受支气管动脉及肺动脉双重供血 肺栓塞后可以不发生肺梗死 肺缺血致肺泡水肿 出血或肺泡萎陷 只出现肺部致密影 增强扫描供血区肺动脉分支纤细或完全不显示 特点是密度较淡 无肺泡充气影 日内消散尖端指向肺门的楔形 锥形实变影多为肺梗死所致 有时尚伴有出血及少量胸腔积液 常发生于心肺疾患致血液淤滞的患者 肺梗死吸收慢 常残留瘢痕分散于肺实质的不均一高密度影为供应次级肺小叶的小动脉栓塞后肺内的灌注不均匀所致 亦称马赛克征 此征虽非PE所特有 但此征的出现可为PE的诊断提供进一步检查的线索 但还需与各种低灌注性肺部疾病 尤其肺气肿及小气道阻塞性疾病相鉴别胸腔积液表现为沿胸腔内弧形液性密度影 神经外科VS肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞 栓塞 发生率DVT10 56 10 PE1 5 1 PE死亡率9 50 出血 颅内出血发生率1 1 2 Ithinktheproblemisthatifsomeoneisusingprophylaxisandthepatientbleeds theywillautomaticallysay Ohthispatientisbleedingbecausetheyareonheparin IwishIhadn tusedit butinfacttheymaywellhavebledanyway DrKeeling Amongpatientsundergoingneurosurgicalprocedures howsafeandeffectiveistheprophylacticuseofheparinandmechanicaldevices CHEST2008 134 237 249 PreventionofVenousThrombo embolisminNeurosurgery CollenJF JacksonJL ShorrAF MooresLK Systemreview 目的 神经外科术后患者应用LMWH UFH 以及机械装置预防术后血栓的有效性出现出血并发症的情况 文献检索 研究类型RCTs和前瞻性临床研究时间与语言1960 2007 08不仅英语数据库MEDLINE PubMed CochraneRCT Embase Biosis PASCAL SciSearch IPA andComputerRetrievalofInformationonScientificProjects检索词neurosurgery neurosurgicalprocedures thrombo embolism thromboprophylaxis heparin Lovenox enoxaparin 文献选择 纳入标准 RCTs和前瞻性临床研究药物预防或机械预防UFH LMWH弹力袜 间歇加压装置客观诊断确诊DVT PE多普勒超声 阻抗体积描记 radiofibrinogenuptakescanning 尸检 静脉造影 CTA 肺通气 灌注 V Q 显像神经外科患者 排除标准 原发病非神经外科疾病非前瞻性研究并非主要和VTE预防相关原发病为穿通或闭合性颅脑损伤 脊髓损伤 中风 文献质量评估 评估标准 JadadmethodsMcMastercriteria 评估内容 患者样本纳入与排除标准潜在偏倚随访的完整性随访缺失的理由阐述预后标准的预先确定结果评价的客观性 数据提取 研究设计有效性 安全性 前瞻性 随机性 双盲排除标准患者一般情况患者数量 性别 年龄 神外手术类型DVT预防形式ICD CSs LMWH UFHDVT PE诊断方式核素扫描 血管造影 超声随访时间和失访率及原因 预后DVTPE微小出血大出血颅内出血再手术 因出血 死亡 统计方法 统计方法 异质性检验Q统计量法Galbraithplots法I2统计量法 I2统计量法25 50 低异质性50 70 中度异质性 70 高度异质性 结果 30from2520文章7 779患者LMWH 11项UFH 12项ICD 18项CS 10项 有效性与安全性9项安全性8项有效性13项逐一对照RCT研究4项 结果 有效性 逐一对照RCTs相对危险度比较 DVTICDs较不用有效 RR0 41 95 CI0 21 0 78 LMWH较CSs有效 RR0 66 95 CI0 44 0 81 所有研究 DVT总体发生率 未应用预防措施15 5 CSs11 6 ICDs1 9 LMWH4 1 UFH0 9 肝素联合应用ICDs或CSs之间无差异ICDs或CSs之间无差异 有效性 PE发生率不同方法发生率无差异Placebo0 22 ICDs0 32 LMWH0 11 UFH0 29 Heparin ICDsorCSs无差异 安全性 逐一对照RCTs相对危险度比较 ICH 微小出血 大出血或死亡率无差异LMWH 不用药LMWH UFHUFH pl