煤炭建设工程与项目管理自律管理办法和暂行规程附表.doc

附录A.承包单位用表说 明1.本暂行规程承包单位用表A1、A3、A7、A10、A12、A13、A14、A15、A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见。2. 承包单位用表A5，对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查；对起重机械应按建筑起重机械安全监督管理规定建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。A1 工程技术文件报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：现上报关于 工程技术管理文件，请予审定。序号类 别编制人审批人页数1 施工组织设计2 专项施工方案3 安全技术措施4承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意 修改后再报，理由附后 重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意 修改后再报，理由附后 重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期： 年 月 日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A2 施工测量放线报验表工程名称： 编号：致： （监理部）：我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1.放线的依据材料 页；2.放 线 成 果 表 页；3.检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。测量员： 岗位证书号：查验人： 岗位证书号：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见： 合格 纠错后重报，理由如下：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A3 施工进度计划申报表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：现上报 工程的： 施工总进度计划 施工年进度计划 施工月进度计划 请予以审查和批准。附件：1. 施工进度计划。2. 图纸、说明书共 页。3.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意修改后再报，理由附后重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意修改后再报，理由附后重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期： 年 月 日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A4 材料/构配件进场报验表工程名称： 编号：致： （监理部）：现报上于 年 月 日进场的拟用于 工程的工程材料/构配件如下表。经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件规格单位数量使用部位复试记录附件：1. 出厂合格证 2. 厂家质量检验报告 3. 厂家质量保证书 4. 进场自检记录 5. 进场复试报告 6. 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意进场使用 补报资料，理由附后重新检验，理由附后 退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A5 施工机械使用报验表项目名称： 编号：致： （监理部）：我方已完成 工程的 施工机械的安装工作（设备编号： ），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。附件：1. 专项安装方案； 2. 安装单位资质；3. 机械拆装统一验收表格； 4. 机械检测报告及合格证；5. 机械施工作业方案； 6. 操作人员上岗证书。7. 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意进场使用 补报资料，理由附后退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A6 现场组织机构及主要人员报审表项目名称： 编号：致： （监理部）：现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1. 组织机构图；2. 部门职责、主要人员、人员分工及联系电话；3. 主要管理人员和特殊工种资格证明；4. 人员清单。5.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A7 工程开工报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：我方承担的 项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1. 建设工程开工证（复印件）；2. 施工组织设计；3. 施工测量放线；4. 主要人员、材料、设备进场；5. 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；6. 上报的开工报告已批复。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日同意于 年 月 日开工。不同意开工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A8 分包单位资质报审表工程名称： 编号：致： （监理部）：经考察，我方认为拟选择的分包单位 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意 不同意，理由如下：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A9 分项/分部工程施工报验表工程名称： 编号：致： （监理部）：我方已完成 的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件： 名称 页数1. 质量控制资料汇总表 页2. 隐蔽工程检查记录表 页3. 预检记录 页4. 施工记录 页5. 施工试验记录 页6. 分部工程质量检验评定记录 页7. 分项工程质量检验评定记录 页8. 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。分项、分部工程不合格，应填写不合格项处置记录。A10工程竣工验收报验表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：我方已按合同完成了 工程，经自检合格，请予检查和验收。附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理部意见：经预验收，该工程：1. 符合 不符合 我国现行法律、法规要求；2. 符合 不符合 我国现行工程建设标准；3. 符合 不符合 设计文件要求；4. 符合 不符合 施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论：优良 合格 不合格可否组织正式验收： 可 否总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：经验收，该工程：1. 符合 不符合 我国现行法律、法规要求；2. 符合 不符合 我国现行工程建设标准；3. 符合 不符合 设计文件要求；4. 符合 不符合 施工合同要求。综上所述，该工程验收结论：优良 合格 不合格建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A11 （ ）月工、料、机动态表工程名称： 编号：人 工工 种其他合计人 数持证人数主 要 材 料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主 要 机 械名 称生产厂家规格型号数 量附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日注：本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A12 工程复工报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：工程项目，由总监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于 年 月 日 时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日具备复工条件，同意于 年 月 日 时复工。不具备复工条件，暂不同意复工。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A13 （ 年 ）月工程进度款报审表项目名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：我方今申请支付 年 月完成的工作量共计（大写） （小写 ），请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理工程师审查意见：序号项目名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定金额（元）本期前累计完成金额（元）本期末累计完成金额（元）专业监理工程师： 日期： 年 月 日监理部意见：你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写）（小写 ），本期应支付金额为（大写） （小写 ）。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见： 不同意，理由附后。 同意支付，金额为（大写）（小 ）。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A14 工程变更费用报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：根据第（ ）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。序号项目名称变更前变更后工程款增(+)减(-)工程量单价合价工程量单价合价承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A15 现场签证表项目名称： 编号：签证部位日期致： （监理部/项目经理部/建设单位）：根据 （指令人名称） 年 月 日的口头指令或 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应额外支付的价款为（大写） （小写 ），请予审核。附件：1.签证事由及原因5. 附图及计算式承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见： 不同意，理由附后。 同意，金额为（大写）（小写 ）。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见： 不同意，理由附后。 同意，金额为（大写）（小写 ）。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A16 费用索赔申请表项目名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：根据施工合同第 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元（小写 ），请审核。一、索赔的详细理由及经过：二、索赔金额的计算：附件：证明材料承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A17 工程款支付申请表项目名称： 编号：致： （监理部）：我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计人民币（大写） 元（小写 ），现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。本次付款为：1. 工程预付款2. 工程完工付款3. 工程最终付款4.附件：计算资料、证明文件。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日注：本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A18 工程延期申请表项目名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：根据合同条款 条的规定，由于 的原因，申请工程延期，请批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算；2. 合同竣工日期；3. 申请延长竣工日期；4. 证明材料。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理部意见： 同意工期延长 日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见： 同意工期延长 日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。 不同意延长工期，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A19 监理通知回复单项目名称： 编号：致： （监理部）：我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部复查意见：监理部：（全称及盖章）（总）监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。附录B.监理与项目管理单位用表监理通知工程名称： 满世集团点石沟煤矿选煤厂工程 编号致：北京圆之翰煤炭工程设计有限公司中煤七十三处点石沟选煤厂项目部 （承包人）：事由：关于混煤仓钢筋绑扎存在的问题现在施工的混煤仓钢筋绑扎，存在如下问题，希望你项目部在接到书面通知后立即进行整改1、 扶壁柱的主筋错位现象严重，影响主体结构的安全。2、 仓壁的钢筋绑扎，纵向及水平钢筋的间距严重的超差，不符合设计要求。3、 柱子的箍筋间距不符合设计要求，各别有用剪子断开的，没有按照施工图纸进行施工。4、 钢筋的搭接尺寸各别地方不符合设计要求。以上的问题，你施工单位立即进行整改，整改完成后，报项目监理部进行核查验收，合格后方可进行下一道工序的施工。总监理工程师（签名）： 日期： 2010 年 8 月25 日监理部（全称及盖章）：注：本表由监理或项目经理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B2 监理抽检记录工程名称： 编号：致： （承包人）：检查项目：检查部位：检查数量：检查结果：合格 不合格处置意见：监理部：（全称及盖章）（总）监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日注：本表由监理或项目经理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。如不合格应填写不合格项处置记录B3 不合格项处置记录工程名称： 编号：致： （承包人）：由于以下情况的发生，你单位在 发生了严重/ 一般不合格项，请及时采取措施予以整改，整改后报我方验收。具体情况：签发单位（全称及盖章）：签发人：（签名） 日期： 年 月 日不合格项整改措施：承包人技术负责人（签名）： 日期： 年 月 日不合格项整改结果：致： （签发单位）：根据你方指示，我方已完成整改，请予验收。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）： 日期： 年 月 日整改结论： 同意验收 继续整改，理由附后监理部/签发单位（全称及盖章）：（总）监理工程师/签发人（签名）： 日期： 年 月 日注：本表由监理或项目经理部填写，承包人填写整改措施和整改结果。建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B4 工程暂停令项目名称： 编号：致： （承包人）：由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程部位（工序）暂停施工。工程暂停施工原因引用合同条款或法规依据停工期间要求合同责任监理部（全称及盖章）：总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由监理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B5 费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包人）：根据施工合同第 条款的规定，你方提出的第（ ）号关于 费用的索赔申请，索赔金额共计人民币（大写） 元，（小写） 元，经过我方审核评估： 不同意此项索赔，理由附后。 同意此项索赔，金额为（大写） 元。理由：索赔金额计算：监理部（全称及盖章）：专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：建设单位负责人/项目经理（签名）： 日期： 年 月 日注：本表由监理及项目经理部签发，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B6 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位/项目经理部）：根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写)(小写：? ?元)。请按合同规定及时付款。其中：1. 承包单位申报款为：? ?2. 经审核承包单位应得款为： ?3. 本期应扣款为：? 4. 本期应付款为：? 5. 至本期累计付款： 6. 合同余额： 附件：承包人的工程款支付申请表及附件监理部审核记录监理部（全称及盖章）：总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日注：本表由监理部签发，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B7 竣工移交证书工程名称： 编号：致： （建设单位）：兹证明承包人 施工的 工程已按施工合同的要求完成，并于 年 月 日验收合格。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给建设单位。本工程的实际竣工日为 年 月 日，从即日开始，该工程进入保修期阶段。?附件：单位工程验收记录总监理工程师（签字）监理部（公章）日期： 年 月 日日期： 年 月 日项目经理（签字）项目经理部（公章）日期： 年 月 日日期： 年 月 日建设单位代表（签字）建设单位（公章）日期： 年 月 日日期： 年 月 日注：本表由监理部填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。B8 旁站监理记录工程名称： 编号：日期天 气温 度旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：日 时 分旁站监理结束时间： 日 时 分施工情况：监理情况：发现问题：处理意见及处理结果：备注：承包人质检员（签字）：监理部旁站监理人员（签字）：注：本表由监理部填写，建设单位、项目经理部、监理部各存一份。B9工程现场书面指示项目名称： 编号：致： （承包人）：请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。指示内容与要求：指示依据：签发单位（全称及盖章）：签发人（签名）： 日期： 年 月 日我方将： 按指示执行； 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核）。承包人：（全称及盖章）现场负责人：（签名） 日期： 年 月 日注：本表由监理部、项目经理部或建设单位填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。附录D 监理月报格式 工 程监 理 月 报 年度 月份总监理工程师： 监理部 年 月 日目 录一、工程概况1、概述2、主要工程进展情况3、工程现场照片二、承包商基本情况1、人员情况2、大型机械设备情况3、进场主要材料表三、工程进度1、本期主要工程形象