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卫生经济学 主讲 黎东生教授课时 54学分 3课程性质 必修课 1 第一章绪论 1 公立医院要不要营利 2 如何理解卫生服务的公平性 2 第一节卫生经济学的产生和发展 一 国外卫生经济学的产生和发展1 卫生经济学的产生和发展是社会 经济 人口和卫生等各项事业发展的必然结果 3 一 国外卫生经济学的产生和发展 2 卫生经济学研究的主要领域 1 卫生总费用的研究 2 卫生保健制度研究 3 卫生服务内部市场研究 4 卫生服务投入产出研究 5 卫生服务需要 需求与卫生资源配置研究等 4 第一节卫生经济学的产生和发展 二 中国卫生经济学的产生和发展1 中国卫生经济学是随着改革开放逐步产生和发展的 2 中国卫生经济学的研究领域 1 我国卫生事业的性质 地位与作用研究 2 卫生服务市场中市场与政府作用研究 3 医疗保障制度研究 4 区域卫生发展规划研究 5 卫生筹资研究 6 卫生服务提供者行为研究等 5 第二节卫生经济学的研究对象 一 卫生经济学的内涵卫生经济学是经济学的一门分支学科 是卫生部门卫生服务领域中的经济学 是一门涉及多学科的边缘交叉学科 涉及经济学 医学 伦理学 保险学 公共财政 成本会计和社会保障等一系列理论和方法 其研究范围涉及医疗卫生服务的各个领域 6 二 卫生经济学的研究对象 卫生服务领域中的经济活动和经济关系 7 历届国际卫生经济学大会主题 第一届 1996年5月在加拿大温哥华举办 主题为 健康公平 卫生保健服务与筹资 第二届 1999年6月 在荷兰鹿特丹举行 第三届 2001年7月 在英国的约克市举办 主题为 健康的经济学 卫生保健的内外 第四届 2003年6月在美国的旧金山市举办 主题为 全球的卫生经济学 构建研究与改革的桥梁 第五届 2005年7月在西班牙的巴塞罗那市举办 主题为 投资健康 第六届 2007年7月在丹麦的哥本哈根市举办 主题为 卫生经济的探索 第七届 将于2009年7月在中国的北京举办 主题为 和谐发展 卫生与经济 8 三 卫生经济学要解决的主要问题 1 一个社会必须决定把多少资源用于医疗卫生 而这个决定是由政府通过计划还是由消费者在市场上作出的 9 三 卫生经济学要解决的主要问题 2 如何以最低的成本提供尽可能满足社会需求的医疗卫生服务 即如何实现高效率 是靠市场竞争还是更多地依靠政府控制 10 三 卫生经济学要解决的主要问题 3 如何实现公平 一个和尚挑水吃 两个和尚抬水吃 三个和尚没水吃 经济学的伦理 效率和公平的问题 11 第三节我国卫生事业的性质 有人说 现在普通老百姓之所以看不起病跟我国卫生事业的定性很有关系 你认为我国卫生事业的性质应该如何定位 12 第三节我国卫生事业的性质 我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业 13 第三节我国卫生事业的性质 1 卫生事业的社会属性表现在 福利性 和 公益性 上福利是政府或社会团体通过再分配形式给劳动者或社会成员的一种物质帮助或照顾 公益是人人需要 共同受益 各方尽责 14 第三节我国卫生事业的性质 2 生产性是卫生事业的自然属性1 卫生服务劳动过程包含了生产的三要素 劳动者 劳动资料和劳动对象 是创造使用价值的产品过程 2 具有生产和消费直接同一的特点 3 体现特定的生产目的 4 从商品生产的过程考察 卫生服务劳动也是生产劳动 5 是社会总劳动的一个组成部分 属于生产劳动 15 第二章卫生服务需求 本章内容一 卫生服务需要与需求二 卫生服务需求弹性三 卫生服务需求的影响因素分析四 卫生服务需求理论分析 16 医院大门是为有钱人开的 7月24日 北京垂杨柳医院急诊科 江苏来京务工人员梁士宽愁容满面 儿子昨天晚上发烧39摄氏度 从昨天下午到现在 病情不但没好转反而更严重了 他摸着儿子的头告诉记者 35岁的梁士宽去年11月来到朝阳区红燕市场做买卖水果和青菜的小生意 手里拿着医生开的收费清单 他对记者说 听人说 这里还比较便宜就来了 没想到还是太贵了 照着这样下去 我们根本看不起病 这次孩子一生病 一个月的生意又白干了 唉 可病还得看呀 梁士宽一脸无奈 在朝阳区红燕市场像他这种外地来京的人很多 如果不是什么大病 很多情况下 熬一熬就过去了 梁士宽深感困惑 医院的大门是为有钱人开的 此例子说明什么经济学道理 17 第一节卫生服务需要与需求 一 卫生服务需求与需要 一 卫生服务需要是指从消费者的健康状况出发 在不考虑支付能力的情况下 尽可能保持或变得更健康所应获得的卫生服务量 通常是由医学专业人员判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量 18 二 卫生服务需求 在一定时期内 在不同的价格下 消费者愿意而且能购买某种卫生服务的数量 卫生服务需求包括卫生服务的个人需求和卫生服务的市场需求 19 二 卫生服务需求 卫生服务的个人需求是指一个人在一定时间内 在各种可能的价格水平下计划购买 愿意而且能购买 的某种卫生服务数量 其实现类型及数量取决于消费者相对于价格 保障状况的收人水平 预算约束 卫生服务的效果和个人或家庭的消费目标和偏好 20 二 卫生服务需求 卫生服务的市场需求表示在某一特定市场 在一定时间内 在各种可能的价格水平下所有消费者愿意而且能购买的某种卫生服务数量 它是个人需求的总和 21 三 卫生服务需要和需求的关系 卫生服务需要和卫生服务需求具有密切的联系 先有需要后有需求 有了需要还不一定产生需求 两者有时是一致的 有时是不一致的 22 二 卫生服务需求法则 一 卫生服务需求法则需求法则认为在价格与需求量之间存在反向变动关系 替代效应 当一种服务价格上涨 消费者可以用其他服务来替代 而减少对该服务的需求量 收入效应 当一种服务价格上涨 消费者的购买力下降 购买力的变化即为收入效应 思考 卫生服务需求总是遵守这个法则吗 23 二 卫生服务需求法则 二 卫生服务需求表 需求函数 需求曲线需求量与需求价格间的关系可以用表格 函数 曲线来表示 分别叫做需求表 需求函数 需求曲线 具体见P17 18 24 三 卫生服务需求的特点 思考病人在医生的面前总显得 非常听话 其病情如何 是什么病种 最后要消费什么 花费多少 往往决定权在于医生 请用卫生经济学的理论分析这种情况产生的原因 25 二 卫生服务需求的特点 1 消费者医疗信息的缺乏2 卫生服务需求的被动性3 卫生服务利用的效益外在性4 卫生服务需求的不确定性5 卫生服务费用支付的多源性 26 第二节卫生服务需求弹性 通常来说 对某一种商品或服务的需求量会受许多因素的影响 而经济学通常用弹性来表示一个因素对另一因素变化的反映程度 27 第二节卫生服务需求弹性 一 弹性的概念弹性表示两个经济变量之间存在函数关系时 因变量的相对变化对自变量的相对变化的反映程度 用弹性系数来表示弹性的大小 衡量因变量相对变化对自变量相对变化的灵敏程度 计算公式见P20 28 第二节卫生服务需求弹性 需求通常主要受价格 收入 相关服务价格的影响 即需求的价格弹性 收入弹性 交叉价格弹性 29 第二节卫生服务需求弹性 二 卫生服务需求弹性是指卫生服务需求量变动对价格变动的反应程度 由于价格与需求量之间呈负相关 价格上升 需求量下降 价格下降 需求量上升 30 第二节卫生服务需求弹性 三 卫生服务需求的收入弹性在商品价格不变的条件下 消费者收入变动将引起需求量的变动 需求的收入弹性反映需求量变动对于收入变动的反映程度 公式见P22 31 第二节卫生服务需求弹性 四 卫生服务需求的交叉弹性需求的交叉弹性反映一种物品的需求对另一种物品价格变动的反映程度 需求交叉价格弹性的计算公式见P22 32 第三节卫生服务需求的影响因素 一 一般的经济学因素卫生服务需求受到卫生服务的价格 收入 货币储蓄 相关物品 服务 的价格 消费偏好及对物品 服务 未来供应情况的预期等因素的影响 33 第三节卫生服务需求的影响因素 二 健康状况1 健康是人们利用卫生服务 产生卫生服务需求的原始动力 2 健康不是卫生服务需求发生的充分条件 34 第三节卫生服务需求的影响因素 三 社会 人口 文化因素人口的数量 年龄 性别 收入与支付能力 婚姻 学校教育年限长短等 35 第三节卫生服务需求的影响因素 四 医疗保健制度在其它条件不变的前提下 不同的医疗保健制度对卫生服务需求的影响不同 免费医疗 部分免费医疗与完全自费医疗患者相比较 前者由于没有支付就医所需的全部医疗费用 因而与自费患者相比 通常更多的利用卫生服务 36 第三节卫生服务需求的影响因素 五 时间一是对于某类卫生服务项目 提供的时间长 意味着成本相对高 有可能价格也高 从而对需求产生影响 二是时间的机会成本 卫生服务的机会成本越高 对需求量的影响越大 但不同类型的人卫生服务的机会成本不同 在其它条件不变的前提下 时间机会成本高的人卫生服务需求水平低于时间机会成本低的人 37 第三节卫生服务需求的影响因素 六 卫生服务的供给状况卫生服务供给的类型 数量 结构 质量和费用 卫生机构的地理位置等是否与消费者的需求相匹配 将直接影响到卫生服务的需求水平 供不应求和供非所需就会抑制人们对卫生服务利用 38 第三节卫生服务需求的影响因素 七 卫生服务供给者的双重身份在卫生服务的提供过程中医生具有双重身份 既是病人选择卫生服务的代理人 同时又是卫生服务的提供者 所以医生的决策成为决定卫生服务选择是否合理的关键因素 39 第四节卫生服务需求理论研究 本节书的内容主要介绍传统的消费行为理论 家庭健康生产的需求理论 卫生保健需求模型 诱导需求理论等 同学重点掌握诱导需求理论 40 我国每年用于乙肝诊疗的费用超过5002亿人民币 其中20 属于过度诊疗 一个乙肝患者住进三甲医院 人均住院费用超过一万元 日均500元 一个门诊患者每次费用约650元 请用卫生经济学的有关理论分析诱导需求或创造需求产生的原因 41 一 诱导需求理论 一 诱导需求产生的原因1 由于消费者的信息缺乏 供需双方存在明显的信息不对称2 患者需求的被动性3 由于提供卫生服务关系到医生的经济利益 42 二 如何评价诱导需求 诱导需求使患者得到了更多的卫生服务 这些服务有些是有益于患者的健康的 在更多的情况下 这些服务是一种浪费 因为对患者来说 预期费用超过了预期收益 更为严重的诱导需求可能作出错误的医疗行为 影响患者的健康甚至生命 43 三 医生诱导需求的程度 医生诱导需求的程度可以通过两种假设来解释 一种是假设医生存在目标收入 随着供给量的增加 价格的下降 这时医生往往会通过诱导需求来维持自己的目标收入 另一种假设医生的诱导需求是会有一种心理成本 他们诱导需求使自己的收入增加越多 其心理成本越高 因而限制了可以发生的诱导需求量 如太多诱导需求会使医生得到滥开处方的坏名声 获得坏名声的惩罚会限制医生的诱导需求 44 第三章卫生服务供给 思考如何评价公立医院推出的VIP服务 45 第一节卫生服务供给的定义与特点 一 卫生服务供给的定义 一 供给的定义供给 Supply 是指厂商 生产者 在一定时期内 在各种可能的价格水平下 愿意而且能够提供的商品或服务的数量 46 一 卫生服务供给的定义 二 构成供给必须同时满足两个方面的条件1 商品或服务的提供者有提供该商品或服务的意愿 2 商品或服务的提供者有提供该商品或服务的能力 47 一 卫生服务供给的定义 三 卫生服务供给的定义是指医疗卫生服务的提供者在某一特定时期内 在一定价格 收费水平 上愿意而且能够提供的卫生服务 48 一 卫生服务供给的定义 四 卫生服务供给需要具备两个条件一是有提供卫生服务的愿望 二是有提供卫生服务的能力 49 二 卫生服务供给的特点 思考用卫生服务供给的有关理论去评价市场化 商品化这个卫生体制改革的导向 50 二 卫生服务供给的特点 一 卫生服务供给的目的1 卫生服务供给的目的通过卫生服务的提供 承担起保护生产力和人们身心健康的社会职能 保护与增进人群健康 51 一 卫生服务供给的目的 2 卫生服务供给的多元性不同的卫生服务的供给者有不同的目的 营利性与非营利性医疗机构有不同的卫生服务供给目的 52 二 卫生服务供给的特点 1 卫生服务供给的确定性和不确定性2 具有极高的专业技术性分析非法行医的不可取性3 垄断性和供方主导分析过度医疗产生的原因 53 二 卫生服务供给的特点 4 即时性医疗卫生机构提供卫生服务的同时也是消费者消费 使用卫生服务之时 54 二 卫生服务供给的特点 5 外部性外部性是指那些生产或消费对其他团体强征了不可补偿的成本或给予了无需补偿的收益的情形 外部性可以划分为正外部性和负外部性 55 二 卫生服务供给的特点 6 一定的福利性或公益性卫生事业的性质应如何定性 纯福利性 市场化为什么在中国都行不通 56 三 卫生服务供给的影响因素 1 卫生服务价格2 卫生服务成本3 卫生服务需求水平4 卫生服务提供者的目标5 卫生服务技术水平6 国家经济发展水平和对医疗卫生事业的重视程度7 医务人员和医疗机构的相关条件和能力8 卫生服务机构的设置 布局状况9 医疗卫生服务的管理水平总体包括经济因素与非经济因素 57 第二节卫生服务供给的弹性 供给弹性 Supplyelasticity 是指某一商品或服务的供给量对于该商品或服务价格的敏感程度 它表示某种商品或服务的供给量与价格变化之间的相对关系 供给弹性分为价格弹性 交叉弹性 成本弹性 分别表示了供给量对价格 相关商品或服务的价格 成本的敏感程度 通常供给的价格弹性简称为供给弹性 58 卫生服务供给弹性 表示卫生服务供给量对卫生服务价格的敏感程度 用以表示卫生服务供给量与卫生服务价格变动之间的相关关系 常常也把卫生服务供给的价格弹性简称为卫生服务供给弹性 59 第三节卫生服务供给者行为 一 效用最大化 二 利润最大化 三 医生收入最大化 60 第四章卫生服务市场 主要内容一 卫生服务市场分析二 卫生服务市场作用与政府干预的失灵三 卫生服务市场机制与政府作用的结合 61 第一节卫生服务市场分析 思考 我国的卫生体制改革应否引入市场机制 应否发展卫生服务市场 62 一 卫生服务市场的构成 一 卫生服务市场的内涵卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则 由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和 63 二 卫生服务市场的结构 由卫生服务要素市场 卫生服务市场 卫生筹资市场等组成 64 二 卫生服务市场的结构 服务市场 筹资市场 要素市场 65 二 卫生服务产品分析 一 卫生服务的分类预防服务 保健服务 康复服务 医疗服务 66 一 卫生服务的分类 预防服务 保健服务 康复服务 医疗服务 67 二 卫生服务产品分析 二 卫生服务产品1 公共产品2 准公共产品3 个人产品 必需消费品和特需消费品 68 二 卫生服务产品 公共产品 准公共产品 个人产品 69 讨论 如何运用卫生服务产品的理论去提供卫生服务产品 公立医院如何去提供卫生服务 70 三 卫生服务市场的特点 1 卫生服务市场与一般商品市场的共性 1 从市场构成要素看 卫生服务市场也具备市场的五大要素 即商品交换的场所 供需双方 可供交换的商品 可供交换的媒介 货币与商品的价格水平 71 三 卫生服务市场的特点 1 卫生服务市场与一般商品市场的共性 2 从市场经济主体看 医疗机构具有一定的独立性 即拥有业务建设的决策权 经营开发管理权 劳动人事安排权和工资奖金分配权 同时医疗机构具有一定的经济关联性 从其他部门获取所需商品并向社会提供卫生服务 从而与其他部门形成相互依赖的供求关系 72 三 卫生服务市场的特点 1 卫生服务市场与一般商品市场的共性 3 从市场机制的作用看 主要表现为价格机制 竞争机制和供求机制的作用 73 2 卫生服务市场的特殊性 1 有严格的市场准入标准卫生服务市场不同于一般的市场 它不能自由进入 74 2 卫生服务市场的特殊性 2 供求关系的特殊性在卫生服务市场上 由于消费者缺乏医学专业知识 不能判断自己是否需要卫生服务 需要哪些卫生服务以及需要卫生服务的数量 质量 价格 时间等问题 而这些都要由医学专业人员来提供 75 2 卫生服务市场的特殊性 3 存在大量的公共产品和准公共产品卫生服务的产品中有大量的产品为公共产品和准公共产品 导致在市场经济的条件下供给短缺和不足 市场机制在卫生领域中不能实现卫生资源的有效配置 76 2 卫生服务市场的特殊性 4 市场的垄断性卫生服务领域的法律限制 技术权威都导致卫生服务领域垄断的存在 卫生领域中垄断的存在 影响了市场机制在卫生服务领域作用的发挥 出现 市场失灵 77 2 卫生服务市场的特殊性 5 价格形成及变化的特殊性由于卫生服务产品的特殊性与消费者的个体差异 使医疗服务价格只能通过有限的竞争形成 78 2 卫生服务市场的特殊性 6 需求的不确定性在卫生服务中 特别是医疗服务 个人对医疗服务的需求具有不确定性 79 2 卫生服务市场的特殊性 7 存在外部经济在卫生服务领域 许多的卫生服务都具有效益的外在性 即卫生服务关系之外的人也会受到一定卫生服务的影响 80 2 卫生服务市场的特殊性 8 提供者不追求利润的最大化提供者要把社会效益 救死扶伤放在首位 81 四 卫生服务市场的外部影响因素 一 政治 经济 社会环境对卫生部门的影响政治形势 政府的经济政策 社会福利政策和卫生事业方针都直接影响到卫生服务市场 卫生部门还会受到经济体制和经济发展水平的影响 82 四 卫生服务市场的外部影响因素 1 健康保险市场的影响健康保险市场对卫生服务市场的最大影响体现在卫生筹资和费用的支付上 83 四 卫生服务市场的外部影响因素 2 医生护士等人力资源市场的影响卫生人力市场的发展和人力供应情况 影响着卫生服务机构人力的数量 质量 结构和各类人力的比例关系 从而也直接影响着卫生服务机构能够提供什么样的服务以及服务的数量 服务的质量和水平等问题 84 四 卫生服务市场的外部影响因素 3 资金 药品 医疗设备 替代品 替代服务 等要素市场的影响 融资渠道是否畅通和多样化 对卫生服务的提供影响极大 85 3 资金 药品 医疗设备 替代品 替代服务 等要素市场的影响 药品的获取 药品的经营 药品的价格 对卫生服务有很大的影响 86 3 资金 药品 医疗设备 替代品 替代服务 等要素市场的影响 替代品主要是指可以代替卫生服务的服务和商品 如果这些服务和商品可以代替卫生服务 并且价格合理 那么卫生服务就会受到冲击 相反 如果卫生服务的作用无法用替代品代替 卫生服务就会相对活跃 87 第三节卫生服务市场失灵与政府的失灵 思考 为什么市场化不是中国卫生体制改革的方向 88 一 卫生服务市场失灵 一 卫生服务市场失灵的原因1 卫生服务市场中垄断的存在 2 卫生服务提供者和消费者之间信息的不对称 3 卫生服务价格形成的非市场化现象 4 卫生公共产品供给不足 5 外部经济的存在 89 一 卫生服务市场失灵 二 卫生服务市场失灵的主要表现1 卫生服务市场出现自发性和盲目性2 市场机制在卫生服务市场中受限制 经济出现滞后性 3 容易导致医疗机构片面追求经济利益 4 不能解决卫生公平性的问题 90 二 政府的失灵 一 市场失灵需要政府的干预1 容易被诱导需求 2 政府不但有责任提供 公共产品 和 准公共产品 还要为弱势群体提供 私人产品 性质的医疗服务 3 市场失灵的存在是政府提供公共产品和医疗救助的客观前提 91 二 政府失灵 二 政府失灵的表现1 政府制定的计划 法律 法规也是不完善的 2 管制也会失灵 3 公共产品提供不足 公共部门的效率低下 4 寻租行为的存在 5 直接从事微观经济活动 92 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 思考 有人说计划经济时期我国的卫生事业取得的成就得到国际社会的公认 而以市场化为导向的卫生体制改革却出现了许多问题 你怎么看这个问题 93 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 在卫生服务领域中 一方面需要引入市场机制 另一方面需要加强政府的干预 使市场机制与政府干预实现有机结合 94 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 一 市场机制在卫生服务领域中的作用在资源配置 医疗机构经营管理 卫生筹资等领域中都有作用 95 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 二 政府在卫生领域中的作用 一 政府在卫生领域中作用的表现规范服务市场 提高卫生资源利用效率 促进公平与稳定 96 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 三 市场机制与政府作用的有机结合1 制定卫生事业长期的发展战略 确定卫生事业发展的目标 方针 基本原则和方向 2 培育卫生服务市场 3 推动卫生法制建设 4 加强卫生服务市场的监督管理 5 科学配置卫生资源 提高卫生服务的水平和效率 97 第五章卫生总费用及其核算方法 本章的主要内容一 卫生总费用的概述二 卫生总费用核算的主要内容及其核算方法三 卫生总费用的分析和评价 98 中国政府明确指出 我国的卫生总费用应控制在GDP的5 左右 英国近年来卫生总费用占GDP的7 9 左右 政府提出必须控制卫生总费用的过快增长 日本每年卫生总费用占GDP的7 左右 成为发达国家解决基本医疗保障最好的国家之一 而美国每年的卫生总费用占GDP的15 左右 却成为发达国家中基本医疗保障最差的国家 问 卫生总费用越多就越好吗 如何科学规范一个国家或地区的卫生总费用 99 第一节卫生总费用概述 一 卫生总费用的概念一个国家或地区在一定时期内 全社会用于卫生保健支出的货币总和 包括政府 社会 个人等投入的总和 如果是指一个国家时 也叫做国家卫生账户 100 二 如何理解卫生总费用 1 是分析和评价国家卫生保健系统公平和效率的重要信息工具 信息性 2 卫生总费用不仅反映卫生部门内部的资金运动 而且反映全社会的卫生资金运动 动态性 3 它全面反映一个国家或地区的卫生保健筹资水平及利用程度 全社会性 4 卫生总费用测算结果及其基础数据 不仅为政府调整和制定卫生经济政策提供依据 同时也是评价社会对人群健康重视程度 分析保健体制公平与效率的重要标准 基础性 101 三 卫生总费用的来源 一 政府投入 二 社会筹资 三 个人付费 投入 四 健康保险 102 103 居民个人卫生支出社会卫生支出政府预算卫生支出 104 四 医药总费用 全社会各级各类医疗卫生机构和全体居民个人在一定时期内用于治疗和预防疾病的药品消费总额 105 第二节卫生总费用核算的主要内容和方法 一 卫生总费用核算的概念以整个卫生系统为核算对象建立核算的指标和框架 专门研究卫生系统的资金运动的过程 即以卫生领域作为一个整体 以社会作为一个核算账户 按照国民经济核算体系进行核算 通过卫生资金的筹集 分配和使用反映卫生领域经济活动规律 106 第二节卫生总费用核算的主要内容和方法 二 卫生总费用核算的主要内容卫生资金的筹集来源 机构流向 分配 和使用消耗三个层次 由此形成三套指标体系及相应的测算方法 107 108 三 我国卫生总费用分析 一 总费用增长的原因1 不合理的支付制度 2 医疗服务强度增强 3 药品流通体制的不科学以及药品的过量消费 4 疾病预防和治疗体制的不科学 5 医学高新技术的大量使用 6 疾病谱的变化和人口老龄化 109 改革药品流通体制 医院 医院 物流管理配送中心 三 控制医药费用增长过快的措施 批发商业 110 二 有效控制总费用增长过快的措施 1 改革现行的医药费用支付体制 2 改革疾病的预防和治疗体制 3 政府增加对卫生事业的投入 4 健全社区卫生服务体系 111 96 2000年卫生总费用增长速度 112 第二节我国医药总费用分析 113 二 医药总费用增长的原因 一 医院补偿机制不健全 医院补偿 财政补偿 医疗服务收费 药品加成收入 劳务 常规检查 高新技术 114 以医补医 四降一升 以药补医或以药养医 以医补医 四降一升 四降1 降低药品价格 2 把医院药品批零差价降为零 3 降低大型医疗设备的检查费 4 降低高值医用耗材价格 一升是大幅提升诊疗费 115 二 医药总费用增长的原因 二 药品流通体制不科学药品流通环节太多 药品流通企业过多 116 三 消费者被动消费以及一部分人缺少费用控制意识 117 三 控制医药费用增长过快的对策 1 健全理顺医院的补偿机制 2 改革药品流通体制 3 治理医院 以药补医 的现象 4 完善社会医疗保障制度 5 规范行业管理 118 医 患 处方药治疗功能毒副作用 责任让渡 研制生产 指导使用 利益补偿 批零差价 财政补贴 保险支付 服务收费 收支两条线 直接 间接 119 第六章公共卫生服务与医疗服务体系 一 公共卫生服务体系 一 公共卫生服务的理论依据 二 公共卫生的主要任务 三 我国公共卫生服务的实践与改革二 医疗服务体系 一 计划经济时期的医疗服务体系 二 医疗服务体系的改革 120 一 公共卫生服务体系 一 公共卫生服务的理论依据与一般消费品不同 大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质 具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了 干不好或不愿干的 同时 也是个人力量所无法左右的 因此 必须而且只能由政府来发挥主导作用 121 一 公共卫生服务体系 二 公共卫生的主要任务1 疾病预防2 健康促进3 健康保护 122 一 公共卫生服务体系 三 我国公共卫生服务的实践与改革1 在计划经济时期 突出 预防为主 重视公共卫生事业发展 123 在整个医疗卫生投入中 对公共卫生事业的投入一直处于优先地位 逐步建立了包括卫生防疫 妇幼保健 地方病控制 国境卫生检验检疫机构在内的 基本完整的公共卫生体系 公共卫生机构与医疗服务机构之间 保持着良好的协作关系 此外 群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用 其结果是 各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭 法定报告的发病率迅速下降 多种地方病和寄生虫病得到有效控制 发病率大幅度降低 124 一 公共卫生服务体系 三 我国公共卫生服务的实践与改革2 非典 过后 强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视政策着眼点主要集中在两个方面 一是增加政府投入 二是强调应急体制建设 125 政府投入不足是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素 但并不是唯一的因素 除投入不足外 医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题 公共卫生组织体系之间的条块分割问题 公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷 以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的 没有综合性的配套改革 仅靠增加政府投入 解决不了以上这些矛盾 即使在投入问题上 也需要以体制完善为基础 尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制 126 强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的 但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心 防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统 非典 暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题 而是整个医疗卫生体制 特别是常规医疗卫生体制的失效问题 离开了常规医疗卫生体制 只靠应急医疗系统 不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题 也解决不了大量传染病患者的救治问题 127 一 公共卫生服务体系 3 新医改 方案对公共卫生服务体系构建的思路包括免疫 传染病防治等在内的公共卫生服务体系 改革思路就已达成了共识 即政府加大公共财政投入 为公众 买单 公共卫生服务 而未来医改在此领域所要做的是 加大财政投入 政府提供的公共卫生服务覆盖到农村 增加公共卫生服务的内容 整合公共卫生服务资源等 128 二 医疗服务体系 一 计划经济时期的医疗服务体系形成了包括医疗 预防 保健 康复 教学 科研等在内的比较完整的 布局合理的城乡医疗卫生服务体系 其中 农村集预防 保健和治疗于一体的三级医疗服务网的建立尤其值得称道 同时 计划经济时期 各级 各类医疗卫生机构的服务目标定位明确 即全面追求公益目标 全心全意提高公众健康水平 不以营利为目的 129 二 医疗服务体系 一 计划经济时期的医疗服务体系医疗卫生工作的干预重点选择合理 突出 预防为主 重视公共卫生事业发展 在一般性疾病治疗方面 干预重点集中于成本低 效益好的常见病和多发病治疗上 技术路线选择上也注重适宜技术 强调中西医结合 另外 政府对医疗服务的标准 规范等也有比较严格的控制 医疗服务机构行为比较规范 医患双方保持了较好的互动关系 130 二 医疗服务体系 一 计划经济时期的医疗服务体系公益性的医疗卫生服务体系本身 也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能 各种医疗服务机构的人员工资 基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体 药品价格也受到政府的严格控制 131 二 医疗服务体系 一 计划经济时期的医疗服务体系计划经济时期 医疗卫生的投入以政府为主 医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划 具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施 从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最基本的医疗卫生服务 确保了中国人民健康水平的迅速提高 132 二 医疗服务体系 二 医疗服务体系改革在供给层面 各种资本都可以进入医疗服务领域 基本上不存在进入和退出限制 新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况 包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构 都已经成为实行独立经济核算 具有独立经营意识的利益主体 在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面 普遍转向企业化的管理模式 各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争 医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定 133 二 医疗服务体系 二 医疗服务体系改革在需求层面 医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品 对于绝大部分社会成员来说 医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度 基本上取决于个人和家庭的经济力量 在公共卫生领域 也出现了类似的情况 134 二 医疗服务体系 三 新医改 方案对医疗服务体系建设的思路发展农村医疗服务体系如县医院 乡镇卫生院和城市社区卫生机构 而这两者是未来政府财政投入的方向 包括基础设施和设备购入 医务人员财政经费保障等 135 二 医疗服务体系 三 新医改 方案对医疗服务体系建设的思路怎样使得患者就医 下沉 到基层医院 方案提出了措施 改善服务能力 降低收费标准 提高报销比例 等 136 二 医疗服务体系 三 新医改 方案对医疗服务体系建设的思路新方案给出了未来医疗服务体系框架 非营利性医疗机构为主体 营利性医疗机构为补充 公立医疗机构为主导 非公立医疗机构共同发展 137 二 医疗服务体系 三 新医改 方案对医疗服务体系建设的思路要强化政府责任和投入 确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位 中央和地方都要大幅度增加卫生投入 逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重 提高政府卫生投入占卫生总费用的比重 政府投入兼顾医疗服务供方和需方 138 两方都补 只是补供方的范围缩小到了基层医疗机构 方案最终把补供方 落定 在乡镇卫生院 城市社区卫生服务机构等 即政府财政投入这类医院 使其正常运行 而对于其他公立医院 逐步加大政府投入 原有的财政补助 也不会减少 现有公立医院在基本建设和设备购置上 仍会继续得到相应财政投入 但不会所有医院都投入 重点倾向领域是中医院 传染病医院 精神病院等 139 新医改方案中给出了融合的答案 即政府举办的城市社区医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构 要明确收支范围和标准 实行核定任务 核定收支 绩效考核补助的财务管理办法 政府承担这类医疗机构的基本建设 设备购置 人员经费和公共卫生服务的业务费用 140 第六章医疗保障制度 141 142 中国社保30年变迁 由单项突破变为综合改革 前二十年变迁 从 国家 单位保障制 走向 国家 社会保障制 后十年评价 由单项突破变为综合改革 143 1978年到1985年是中国社会保障制度变革前的准备阶段 这段时间发生的很多改变虽然不能和后来的社保改革相提并论 但是的确做了一些相应的准备 比如国家重新设立民政部 主管全国社会救济 社会福利 优抚安置等等 劳动部门的工作也开始恢复 这些都是非常重要的组织措施 144 这个时期还有一个非常重要的变化 那就是个别地区开始尝试改进传统的国家 单位保障制度 当时经济体制改革开始推进 在原有的单位保障制下 同时又加入了与效益挂钩的因素 部分老国有企业日益难以承担职工医疗费负担和养老负担 而新成立的国有企业则相对轻松 因此一些国企开始尝试让职工分担部分医疗费用 一些地方的某些行业则对职工的退休费用进行统筹 145 1998年 这对于中国社保制度来说是很重要的一年 1993年到1998年积累了很多社会问题 各地都出现了医疗费用不能报销之类的问题 全国有数以百万计的离退休人员不能按时足额领到自己应当获得的养老金 失业下岗工人缺乏生活保障 社保制度也从这一年开始 由被动的配套转为基本的社会制度 独立于经济制度之外 146 这一年有几项改革非常醒目 首先是提了一个 两个确保 三条保障线 即确保离退休人员按时领到养老金 确保下岗职工按时领到生活保障金 同时推进最低生活保障制度的试点 这些都体现出了对社会公平的追求 开始回复到了社保的本质 147 我国现行的社会保障制度尚存6种缺陷 规定的待遇水平较低 远未实现全覆盖 严重的城乡失衡 进城务工的农民工及其家属的社保问题突出 对贫弱人群的发展权保障严重不足 对贫势人群的福利服务严重不足等 148 年仅16岁的中学生罗先祥对父亲说 你放心 不要着急 要配合医生治疗 我就是卖肾也要把你治好 父亲不能说话只是摇头 紧接着 一家老少就展开了一场中国式的救亲行动 请你思考中国式的医疗保障制度的有关问题 149 中国深化医药卫生体制改革的总体目标是建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 为群众提供安全 有效 方便 价廉的公共卫生和基本医疗服务 促进人人享有基本医疗卫生服务 150 据悉 新型农村合作医疗已经覆盖百分之九十的农民 今年可以实现全覆盖 城镇职工基本医疗保险制度也已覆盖一亿七千万人 城镇居民基本医疗保险制度 有望于二零一零年基本覆盖所有城镇未就业居民 此外 还有面向城乡贫困居民的医疗救助制度 如果上述制度分别覆盖了相应的人群 就意味着全民医保的真正实现 151 第一节概述 一 社会保障制度的概念和特点 一 社会保障制度的概念国家和社会为了维护社会政治经济的公正与发展 依法通过国民收入的分配和再分配的机制 使社会成员在年老 疾病 失业 伤残 灾害等困难状况下能够获得基本生活保障 并进一步增进所有社会成员福利的社会安全制度 152 第一节概述 一 社会保障制度的概念和特点 二 社会保障制度的特点1 社会保障的责任主体是国家 2 社会保障制度的基础是法律制度 3 社会保障具有双重目标 即满足社会成员的基本生活需要和不断增进社会福利 4 社会保障具有全民性 153 第一节概述 二 社会保障制度的基本内容 一 社会保险 二 社会救助 三 社会福利 四 社会优抚 154 第一节概述 三 健康 医疗 保障制度 一 健康 医疗 保障制度的概念为社会成员提供卫生服务而筹措和分配资金的规范化操作系统 它回答的主要问题是看病谁付钱 钱从哪里来 付多少 怎样付 155 第一节概述 三 健康 医疗 保障制度 二 健康 医疗 保障的筹资1 筹资来源 家庭或个人 企事业单位 政府 国际援助 2 筹资方式 病人付费 税收 社会保险 商业保险 社区筹资 156 第一节概述 三 健康 医疗 保障制度 三 健康保障的范围确定谁受益以及受益多少等问题 主要包括覆盖的人群 覆盖的疾病类别 覆盖的服务类别 157 第一节概述 三 健康 医疗 保障制度 四 健康 医疗 保障的基本形式1 健康保险 2 医疗救助 3 健康福利 158 我国医疗保障体系 保险 强制性 非强制 社会医疗保险 政府医疗保险 营利性医疗保险 非营利性医疗保险 非保险 社会福利 救助 补贴 社会优抚 对特殊人群的照顾 社会公益 公共卫生 家庭保障 家庭储蓄家庭照顾 159 第二节健康保障制度的基本模式 一 国家医疗保险模式 二 社会医疗保险模式 三 商业医疗保险模式 四 储蓄医疗保险模式 160 国家医疗保险模式 英国 主要特点 1 保险筹资 主要来源于政府税收 基金绝大部分来源于政府预算拨款 2 保险覆盖面 全体公民 3 保险范围 提供免费或低收费的医疗服务 4 高度的计划机制 医疗保险系统和医疗服务系统合二为一 基本上收归国家所有 5 完善的社区卫生服务制度 建立了完善的守门人制度 gatekeeper 和转诊制度 161 国家医疗保险模式 英国 主要成效 卫生总费用较低 服务公平性高 国民健康水平较高主要问题 国家财政负担沉重 效率不高 162 社会医疗保险模式 德国 完善的医疗保险体系 由法定社会医疗保险 覆盖90 以上人口 和私营医疗保险构成法定社会医疗保险主要特点 1 强制性 立法强制参保 2 筹资方式 采用国家 雇主 雇员三方负担原则 3 政府责任 国家对低收入非雇员补贴医疗保险费 4 保险管理组织 没有统一的医疗保险承办者 呈现多元化 自我管理 共济互助 风险均衡等特点 5 结算方式 采用弹性总额预算下的按服务点数结算 163 社会医疗保险模式 德国 主要问题 社会医疗保险的现收现付机制 没有纵向积累 不能有效解决代际费用转移问题 164 社会医疗保险制度 日本 重视医疗保险立法 法律体系完善 1922年健康保险法1938年国民健康保险法1983年老年人医疗保健法医疗保险制度体系完整 总覆盖面高达99 5 1 职工医疗保险 国家 单位 个人共同负担 2 个体 农民参加的国民健康保险 国家补贴约一半 3 老年医疗保健 政府全额负担 165 社会医疗保险制度 日本 医疗保险管理体系清晰 政事分开 分为行政管理 业务执行和监督机构 各部门责 权 利 法律规定明确重视医疗服务的事后监督检查 设立独立的医疗保险监督审查机构 基金会 制定了严格的审议法律 对结账单审查严格细致效果 日本的多项健康指标位居世界第一位 166 商业医疗保险模式 美国 医疗保险业主要通过市场机制运作 呈现多样化 分散化 企业化和私有化特点 蓝盾和蓝十字医疗保险计划 覆盖人口约10700万 其他私营商业保险公司 覆盖人口约5000多万 2000年 3850多万人没有任何医疗保险 167 商业医疗保险模式 美国 政府的主要保障责任是建立公共医疗保险 1965年通过老年医疗保险法案和医疗困难补助保险法案 次年建立对老年人的医疗照顾制度 Medicare 和对贫困人口的医疗援助制度 Medicaid 大部分费用由联邦政府和州政府负担 共覆盖人口6500多万 168 商业医疗保险模式 美国 管理型医疗保险 的发展迅速 健康维持组织 HMOs 优选提供者组织 PPOs 和服务点健康保险 POSs 其 医保一体化 的费用控制机制有效降低了医疗费用突出问题 医疗服务严重不公平 医疗费用增长迅速 169 储蓄医疗保险模式 新加坡 独特和完整的医疗保险制度体系 1 个人保健储蓄计划 是全国性 强制性的储蓄计划 要求每一个有工作的人按照年龄段将收入不同比例存入保健储蓄账户 支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊治疗项目 2 健保双全计划 是大病保险计划 自愿参加 保费从保健储蓄账户扣缴 对超过一定额度医疗费用 由健保双全计划支付一定比例 3 保健基金方案 是医疗救助计划 由政府拨款 对不能支付医疗费用的穷人提供医疗救助 170 储蓄医疗保险模式 新加坡 储蓄医疗保险制度特点 以纵向的个人积累保险为主 结合横向的社会共济保险 加上贫困人群的医疗救助为托底线 连成了一个医疗保障整体 171 储蓄医疗保险模式 新加坡 强调健康保障的个人责任 以个人积累为主 以解决老龄化医疗问题 避免了医疗费用的代际转移 172 西方国家医疗保障制度给我们的启示 1 国家不能全盘负担医疗保障责任 否则医疗费用上涨将难以控制 国家财政不堪重负 而医疗服务的效率也难以提高 173 西方国家医疗保障制度给我们的启示 2 在医疗保险中不能完全迷信市场的作用 通过市场的调节 不能有效的改善社会人群公平性 同时由于医疗服务市场的特殊性 市场并不能有效的控制医疗费用增长 174 西方国家医疗保障制度给我们的启示 3 按服务项目支付的方式会刺激医疗服务提供方的诱导需求 造成资源浪费 而预付制能较好的控制费用增长 175 第三节我国医疗保险制度 一 城镇职工医疗保险制度 二 新型农村合作医疗制度 三 城镇居民医疗保险制度 176 一 城镇职工基本医疗保险制度 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发 1998 44号 177 一 基本思路 基本保障 广泛覆盖 覆盖城镇所有用人单位及其职工 双方负担 统账结合 多层保障 178 个人缴费 单位缴费 统筹基金 个人帐户 住院 门诊 特定门诊 二 基金模式和支付范围 板快式 179 个人自付部分 统筹基金支付部分 超封顶线部分 基本医保不支付部分 个人自付部分 起付线 最高支付限额 封顶线 三 待遇给付模式 规定的用药目录诊疗项目服务设施 共付段 180 四 为什么要改革医疗保险制度 中国人民政治协商会议共同纲领 1949年9月 要求为 逐步实行劳动保险制度 进行建制的草创准备工作 中华人民共和国劳动保险条例 1951年2月试行 1953年1月修订 劳保医疗制度 关于全国各级人民政府 党派 团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示 1952年 公费医疗制度 181 劳保医疗制度 覆盖企业职工 家属半费医疗公费医疗制度 覆盖政府 党派 团体及所属事业单位的国家工作人员 国家干部 182 作用 保障职工身体健康 促进经济发展和社会稳定 弊端 社会化程度低 覆盖面狭窄 1992年 1 3亿 不利于劳动力流动 缺乏筹资机制 政府角色冲突 缺乏费用约束机制 供方约束和需方约束 保障不足和消费过度并存 不适应市场经济发展的要求 183 二 新型农村合作医疗制度 一 概念新型合作医疗制度是由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 184 二 新型农村合作医疗制度 一 概念包括三层意思 一是合作医疗性质 强调自愿参加 这与城镇职工医疗保险有着性质上的区别 二是筹资机制 包括农民个人缴费 集体扶持和政策资助 在筹资渠道上强调了政府资助 三是合作医疗形式 以大病统筹为主 大病是指由于患重大疾病而发生的大额医疗费用 而不是指疾病的 大 或 小 185 二 新型农村合作医疗制度的基本框架 1 目标到2010年 新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民 而传统的合作医疗覆盖的对象是农民 农村居民不仅仅是农民 还包括其他居住者 186 二 新型农村合作医疗制度的基本框架 2 筹资机制实行农民个人缴费 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制 187 二 新型农村合作医疗制度的基本框架 3 保障机制农村合作基金主要补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用 188 二 新型农村合作医疗制度的基本框架 4 管理体制在管理体制上明确以县 市为单位进行统筹 189 二 新型农村合作医疗制度的基本框架 5 运作机制新型合作医疗制度明确了合作医疗 医疗救助 商业医疗保险三者的关系 医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助 也可以是资助其参加当地合作医疗 经济发达的农村农民可以鼓励参加商业医疗保险 190 三 城镇居民医疗保险制度