ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

ACS合并消化道出血的治疗策略江门市五邑中医院心病科于涛 16 20 12 15 8 12 6 10 4 8 Death MI Bleeding 1988ASA 1992ASA Heparin 1998ASA Heparin Anti GPIIB IIIa 2003ASA LMWH Clopidogrel Intervention WithpermissionfromChristopherCannon 1988 抗栓强度缺血事件出血风险 出血 血栓 一个事物的两个方面 抗栓强度 严重出血患者30天不良事件率高ACUITY P 0 0001forall ManoukianSV FeitF MehranR etal JAmCollCardiol2007 49 1362 8 ACS ACS 血栓与消化道出血 临床事件 出血 抗栓 Whichwayshouldwego 出血 抗栓 一 ACS患者消化道出血原因 BMJ2006 333 726 732 药物 阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 VKA 阿司匹林 双嘧达莫 OR 95 CI 调整OR 95 CI 以人口为基础的安慰剂对照试验 DAPT患者上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍 二 ACS患者消化道出血处理策略 一 评估消化道出血风险 二 评估ACS缺血风险 把握再灌注治疗指征 三 PCI围术期预防消化道出血策略 四 PCI术后并发消化道出血应对策略 一 消化道出血风险评估 1 CRUSADE评分 IB 从71 277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来 并在同一数据库17 857例患者中验证其有效性CRUSADE出血危险评分越高 患者的出血风险越高CRUSADE评分 30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2 3倍 SubherwalSetal Circulation 2009 119 1873 1882 一 GI出血风险评估 2 一 消化道出血风险评估 3 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 J 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 DOI 10 3760 cma j issn 0578 1426 2013 03 027 cogent 二 ACS患者消化道出血处理策略 一 评估消化道出血风险 二 评估缺血风险 把握再灌注治疗指征 三 PCI围术期预防消化道出血策略 四 PCI术后并发消化道出血应对策略 溶栓 PCI 保守治疗 二 高危GI出血患者再灌注治疗策略 缺血风险 1 静脉溶栓治疗 STEMI 相对禁忌症 年龄 75岁 活动性溃疡高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗转运PCI FMC PCI 120min 就诊时间早 尤其3小时以内 广泛前壁 CLBBB 血流动力学不稳定 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 J 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 DOI 10 3760 cma j issn 0253 3758 2015 05 003 2 PCI NSTE ACS STEMI 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 J 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 DOI 10 3760 cma j issn 0253 3758 2015 05 003 支持 不支持 2 PCI NSTE ACS STEMI 1 2015ESCNSTE ACS 中 3 药物保守 高危出血 低中危缺血 二 ACS患者消化道出血处理策略 一 评估消化道出血风险 二 评估缺血风险 把握再灌注治疗指征 三 高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 四 PCI术后并发消化道出血应对策略 三 PCI围术期预防消化道出血策略 1 负荷量 NSTE ACS患者嚼服肠溶阿司匹林300mg 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 J 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 DOI 10 3760 cma j issn 0253 3758 2015 05 003 2013AHASTEMI STEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷600mg 替格瑞洛180mg A B STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林300mg 2015ESCNSTE ACS NSTE ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷300 A 600mg 替格瑞洛180mg 2013年抗血小板治疗中国专家共识 2 Bivalirudin 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 J 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 DOI 10 3760 cma j issn 0253 3758 2015 05 003 3 UFH 1 2015ESCNSTE ACS 4 GPIIb IIIa 2 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 J 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 DOI 10 3760 cma j issn 0253 3758 2015 05 003 1 2015ESCNSTE ACS 5 高危出血患者PCI技术策略 指南推荐 1 2016中国PCI指南 1 2015ESCNSTE ACS JAmCollCardiol 2015Mar3 65 8 805 15 doi 10 1016 j jacc 2014 11 053 6 DAPT策略 1 2015ESCNSTE ACS 7 PPI使用 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者 同时给予PPIs 最好除外奥美拉唑 也推荐应用于其他多重风险因素患者 如幽门螺旋杆菌阳性 年龄 65岁 或同时接受抗凝 3联 或皮质激素治疗 IA 1 2015ESCNSTE ACS 长期PPI使用注意要点 选择泮托拉唑 雷贝拉唑避免奥美拉唑 埃索美拉唑连续使用不要超过6个月 更换H2RA 8 根除HP 二 ACS患者消化道出血处理策略 一 评估消化道出血风险 二 评估缺血风险 把握再灌注治疗指征 三 PCI围术期预防消化道出血策略 四 PCI术后并发消化道出血应对策略 常在河边走 没有不湿鞋 既然湿了脚 不能洗个澡 四 PCI术后并发消化道出血应对策略 1 评估消化道出血严重程度 严重性 2 评估活动性出血程度 活动性 3 止血措施4 终止DAPT策略 TIMIDefinitionMajorICHHb 5g dlHCT 15 MinorHb 3 4g dlHCT 10 12 MinimalHbdrop 3g dlHCTdrop 9 ChesebroJH Circulation1987 76 142 54 GUSTODefinitionSevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatmentModerateRequiringtransfusionMildNotmeetingcriteriaforSevereorModerate GUSTOAngiographicInvestigators NEnglJMed1993 329 1615 22 1 评估消化道出血严重程度 1 1 评估消化道出血严重程度 2 Rockall评分 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 1 评估消化道出血严重性总结 灌注不足症状表现血流动力学失代偿Hgb明显下降内镜结果消化道基础疾病心血管基础疾病 2 评估消化道出血活动性 1 症状体征 呕血黑便次数增多 肠鸣音活跃 2 治疗反应 快速扩容 血流动力学不稳定 3 检查结果 血红蛋白及Hct下降 尿素氮升高 4 胃管抽出物 有较多新鲜血 5 内镜下见活动性出血 3 止血措施 内镜止血 A 威胁生命的消化道大出血处理措施 立即停所有抗血小板及抗凝药物内镜止血 大剂量静脉PPI 48 72h 输血支持治疗仍有活动出血 输注血小板或补充凝血因子观察3 5d出血稳定 恢复单抗血小板治疗需联合PPI 胃粘膜保护剂监测出血复发 B 非威胁生命的消化道出血处理策略 权衡终止DAPT血栓事件风险 高危 Rock评分 4 继续DAPT 低中危 加强止血措施 静脉PPI 生长抑素仍有活动出血 内镜止血 24 48h内 Forrest分级 a b的出血病变 行内镜下止血治疗保持单抗 尽量可能继续使用阿司匹林 停氯吡格雷5d停DAPT 支架植入类型 BMS DES支架植入时间 1m 3m支架植入部位 LM LADp 支架在冠脉内负荷 B 非威胁生命的消化道出血处理策略 把握输血指征 血流动力学不稳定Hgb 70g L 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期 2009年 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识 推荐 4 终止DAPT策略 抗血小板恢复时机 出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长 X PPI 内镜止血 观察24h无出血 开始抗血小板治疗 PPI 4 终止DAPT策略 替代方案 溃疡出血复发高危患者 阿司匹林 PPI比更换氯吡格雷证据更充分 目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹林低分