褥疮课件.ppt

压疮的案例分析 预防与护理 刘楠南 病例 8床 陈德军 是一位一月前从高处坠落至全身多发伤 在我院南区行腰椎骨折术后截瘫伴右足跟部皮肤坏死的患者 转我科时骶尾部有一约2 5 1 5大小的2度压疮 以康惠儿泡沫贴外用 Definitionofpressureulcer压疮的定义 是局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 营养不良而致软组织溃烂和坏死 目前多称压力性溃疡 褥疮发生的诱因 局部皮肤外环境的改变皮肤自身内条件的改变低蛋白血症血液循环不良压力敏感性增高 压力的强弱 时间 褥疮产生 褥疮产生方程式 造成褥疮的力学机制 垂直性压力摩擦力剪切力挤压 垂直性压力 压疮的特征 发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出 穿入深部组织 使肌腱 骨膜发炎 变厚 硬化 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生 褥疮的好发部位 仰卧位时候侧卧位时候俯卧位时候 好发部位 实施方法 1 接待新入院及转科的卧床 坐轮椅患者 护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤 发现问题逐项填写记录单 并与家属或原科护士核对后签字 2 在日常护理工作中发现新发褥疮 由当班护士逐项填写并签字 3 褥疮长 宽 深 窦道的测量方法 测量褥疮的表面 用厘米制一般尺 纸尺测量伤口表面的最宽及最长处 测量褥疮的深度 使用无菌长棉棒探至褥疮最底部 以测量深度 坏死组织覆盖伤口 则不能测量深度 以顺时针方法 记录窦道的位置 用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度 例 6 7点间3 深 褥疮的预防 防止局部长期受压避免局部刺激促进局部血液循环药物预防营养支持疗法采用各种医疗器械 七勤 勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班 支架 褥疮克星 褥疮的分期及临床表现 淤血红润期 也称为I度炎性浸润期 又称为II度溃疡期 又称为III度褥疮 阶段 Stage 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变 但其颜色可能与周围组织不同 进一步描述 补充说明 受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬块 表面变软 发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明 处于危险状态 StageI 特点 指压皮肤由白变红斑 局部有热感 症状不明显 阶段 Stage 真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床 创面 无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述 补充说明 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤 bruising 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 胶带损伤 会阴皮炎 浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 StageII 特点 表皮红肿 水疱 浅层真皮组织坏死 皮肤损伤 此时极易破溃 显露出潮湿红润的创面 期压疮组织剖面图和患者照片 阶段 Stage 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述 补充说明 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言 脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露 StageIII 特点 进一步溃烂 皮肤损伤 筋膜剥离 达到深层病变 期压疮的组织剖面图和患者照片 阶段 Stage 全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述 补充说明 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和 或支持结构 例如筋膜 肌腱或关节囊 有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头 肌腱 StageIV 特点 组织破坏如图 病变深入 达到筋肉骨头 期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期 Unstageable 全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 进一步描述 补充说明 只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出伤口床的底部 才能准确评估压疮的真正深度 确定分期足跟处稳定的焦痂 干的 黏附紧密的 完整但没有