代谢性酸中毒—陈水琴PPT课件.ppt

病例讨论之 代谢性酸中毒陈水琴2015 1 31 代谢性酸中毒 病例讨论之 1 由细胞外液H 增加和 或 HCO3 丢失而引起的以血浆 HCO3 原发性降低为特征的酸碱平衡紊乱类型称代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 概念 2 1 AG增高型代谢性酸中毒 正常血氯性代谢性酸中毒 指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒 其固定酸的H 被HCO3 缓冲 其酸根 未测定的阴离子 增高 特点 AG增大 血氯正常 2 AG正常型代谢性酸中毒 高血氯性代谢性酸中毒 指 HCO3 降低 伴有 Cl 代偿性升高的代谢性酸中毒 特点 AG正常 血氯升高 二 分类 临床分类 1 AG增高型代谢性酸中毒 正常血氯性代谢性酸中毒 指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒 其固定酸的H 被HCO3 缓冲 其酸根 未测定的阴离子 增高 特点 AG增大 血氯正常 2 AG正常型代谢性酸中毒 高血氯性代谢性酸中毒 指 HCO3 降低 伴有 Cl 代偿性升高的代谢性酸中毒 特点 AG正常 血氯升高 3 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 4 查房目标 1 熟悉代谢性酸中毒的定义 病因和分类 掌握临床表现及相关治疗 2 掌握血气分析正常值及临床意义 重点解决如何解读血气分析报告 熟悉相关处理措施 5 首先请责任护士汇报病史 6 提出 代谢性酸中毒病人失代偿时对机体产生的影响 2 如何正确解读血气分析报告 7 请大家分析责任护士汇报的病史 8 总结病史汇报条理较清晰病史欠完整基本反映了该病人的整体情况 9 请分析一下贾凯汇报的病史中存在的健康问题和护理重点 病情观察要点有哪些 入院时 住院过程中出现 转科时 10 入院时健康问题和护理重点 病情观察要点 健康问题 电解质紊乱 酸碱平衡失调 组织灌注异常 不能维持有效的呼吸 意识障碍 体温过低 皮肤完整性受损 感染 护理重点 禁食 胃肠减压 加强补液 抗炎 抑酸 纠酸 保持呼吸道通畅 做好机械通气的护理 防止意外拔管和坠床的发生 同时加强口腔 会阴 皮肤等基础护理 病情观察要点 观察意识 瞳孔 生命体征 监测CVP ABP 出入量 尿量 监测血气分析 血糖 肾功能 电解质 关注尿量 体温 肢体活动 四肢肌张力 11 住院过程中出现健康问题和护理重点 病情观察要点 健康问题 清理呼吸道无效 酸碱平衡失调 营养失调 低于机体需要量 意识障碍 组织灌注异常 感染 皮肤完整性受损 有受伤的危险 有血栓形成的危险 有误吸的危险 有意外拔管的危险 护理重点 镇静 保持管路的固定和通畅 做好CVVH治疗过程中的护理 加强胃肠外营养 及时进行肠内营养 加强皮肤护理 注意保暖 末梢血运差予红光照射灯治疗 尽量避免出血渗血的发生 病情观察要点 观察意识 瞳孔 皮肤黏膜有无出血 四肢末梢情况 皮肤的完整性 重点关注出入量 尿量情况 监测血小板 凝血谱 白蛋白 血糖 肾功能 电解质 观察肠内营养状况 肠鸣音情况 12 出院时健康问题和护理重点 病情观察要点 健康问题 酸碱平衡失调 组织灌注异常 意识障碍 营养失调 低于机体需要量 感染 皮肤完整性受损 护理重点 加强肠内营养 加强皮肤观察和护理 病情观察要点 观察意识 瞳孔 皮肤黏膜出血情况 重点关注出入量 尿量情况 监测血小板 凝血谱 白蛋白 血糖 肾功能 电解质 13 NO1 代谢性酸中毒 14 1 肾脏排酸 泌H 保碱 重吸收HCO3 功能障碍 1 严重肾功能衰竭者 固定酸排出减少 2 肾小管功能障碍 I型 II型肾小管性酸中毒 反常性碱性尿 3 应用碳酸酐酶 CA 抑制剂 乙酰唑胺 2 HCO3 直接丢失过多 1 严重腹泻 肠道瘘管或肠道引流 2 大面积烧伤时大量血浆渗出3 代谢功能障碍 固定酸产生过多 HCO3 缓冲消耗 1 乳酸酸中毒 2 酮症酸中毒 一 原因和机制 15 4 其它原因 1 外源性固定酸摄入过多 HCO3 缓冲消耗 1 水杨酸中毒 2 含氯的成酸性药物摄入过多 如氯化铵等 2 高K 血症 胞内H 胞外消耗HCO3 反常性碱性尿 3 血液中HCO3 被稀释 造成稀释性代谢性酸中毒 快速输入大量葡萄糖溶液或生理盐水 16 三 机体的代偿调节 血液的缓冲作用 即刻起作用 细胞内外离子交换的缓冲作用 2 4小时后发生作用 K H pH 高钾血症 HPr Pr 1 17 2 肺的调节作用 几分钟后起作用 12 24小时达到高峰 外周血pH 颈动脉体及主动脉体外周化学感受器 延髓呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2排出增多 HCO3 H2CO3比值接近20 1 pH正常 H2CO3 18 3 肾的代偿调节 加强泌H 泌NH4 回吸收HCO3 H 排出 HCO3 pH HCO3 PaCO2 特点 起效慢 3 5天达高峰 有一定的局限性 如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差 19 20 21 1 心血管系统改变2 中枢神经系统改变3 骨骼系统的改变 四 对机体的影响 22 1 心血管系统的变化 1 室性心律失常 与血钾升高有关 重度高血钾可导致心肌传导性降低 兴奋性降低 造成心室纤颤或心搏骤停 23 2 心肌收缩力减弱 机制 1 H 竞争性抑制Ca2 与心肌肌钙蛋白结合2 H 阻碍Ca2 内流3 H 影响肌浆网释放Ca2 3 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 H 增高可使毛细血管前括约肌及微动脉平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 使血管容量扩大 回心血量减少 血压下降 24 2 中枢神经系统变化 主要表现 呈抑制性状态 如意识障碍 乏力 知觉迟钝 甚至嗜睡或昏迷 机制 1 H 增多抑制氧化磷酸化过程 ATP生成减少2 pH值下降使脑内谷氨酸脱羧酶活性增高 导致抑制性神经递质 氨基丁酸生成增多 26 3 骨骼系统变化 慢性代谢性酸中毒时出现 表现为 儿童 佝偻病成人 骨软化症机制 骨骼钙盐释放 Ca3 PO4 2 4H 3Ca2 2H2PO4 27 五 防治原则 1 防治原发病2 使用碱性药物 1 NaHCO3 为首选碱性药物 补碱量宜小不宜大 2 乳酸钠 肝功能不全或乳酸酸中毒时 不宜使用 3 三羟甲基氨基甲烷 tromethamine THAM 不含钠的有机胺碱性药 既可缓冲挥发酸 又可产生HCO3 缺点是对呼吸中枢有抑制作用 在体内的作用 THAM H2CO3THAM H HCO3 3 纠正水 电解质紊乱 低血钾 低血钙 28 NO2 血气分析报告解读 29 一 概述 血气分析能对机体的酸碱平衡状态 电解质紊乱程度 通气功能以及换气功能做出全面的评估 为治疗提供依据采样时需注意 用10ml注射器清理测压管道中的肝素采样管需用肝素润管抗凝采样后立即封闭 不能与空气接触 30 一 概述 血气分析报告内容基本信息 时间 样本类型 样本编号 患者ID分析仪在37 时直接测定的结果 Measured 分析仪计算所得的结果 DerivedParameters 主要参数类别血气指标 PCO2 PO2 HCO3 BE值 SO2等血中电解质 Na K Ca2 等生化指标 Lac Hct Hb等 31 二 血气分析正常值及临床意义 PH值定义 血中H 浓度的负对数 代表血液酸碱度正常值 7 35 7 45临床意义PH 7 35为酸血症 PH 7 45为碱血症单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡pH正常不能排除酸碱失衡在病人高热或低体温时 测得的pH要进行校正 校正pH 0 0147 37 病人体温 32 二 血气分析正常值及临床意义 PCO2定义 血中溶解的CO2所产生的张力正常值 动脉血35 45mmHg 平均40mmHg静脉血39 52mmHg 平均45mmHg临床意义衡量肺泡通气量的重要指标判断酸碱失衡 PaCO2 45mmHg为呼酸或代偿后的代碱PaCO2 35mmHg为呼碱或代偿后的代酸判断呼吸衰竭的类型处理 调节肺泡通气量 33 二 血气分析正常值及临床意义 PO2定义 血中溶解的O2所产生的张力正常值 80 100mmHg临床意义PO2 55mmHg提示有呼吸衰竭 PO2 30mmHg即有生命危险反映肺通气和 或 换气功能 通气功能障碍 PO2 PCO2 见于通气不足 COPD等 换气功能障碍 单纯PO2 见于肺弥散功能障碍 V Q失衡等处理 提高FiO2 PEEP等 34 二 血气分析正常值及临床意义 HCO3 Standardbicarbonate SB 是指在标准条件下 即37 时 用PCO2为40mmHg及PO2100mmHg的混合气体平衡后血浆中HCO3 的含量 不受呼吸影响 反映代谢性酸碱平衡指标 正常值为22 27mmol LActualbicarbonate AB 实际测得的血浆HCO3 含量 35 二 血气分析正常值及临床意义 HCO3 临床意义 正常时AB SBAB升高 AB SB代碱AB SB呼酸或代偿后的代碱AB下降 AB SB代酸AB SB呼碱或代偿后的代酸酸中毒时补碱公式 5 NaHCO3 ml 24 AB kg 3 36 二 血气分析正常值及临床意义 剩余碱 Basesexess BE 定义 在T37 C PaCO240mmHg SaO2100 将血液标本滴定至pH7 40时所消耗的酸或碱的量 反映体内碱储备正常值 3mmol L临床意义 BE表示碱超 即缓冲碱增加 BE表示碱缺 即缓冲碱减少排出了呼吸因素的影响 是反映代谢性酸碱平衡重要指标BEb 全血剩余碱 受Hb浓度的直接影响 需要用Hb浓度校正BEecf 细胞外液剩余碱 受Hb浓度的影响非常小 可忽略 临床常用代酸补碱公式 5 NaHCO3 ml BE kg 0 4 37 二 血气分析正常值及临床意义 二氧化碳总量 TCO2 定义 血浆中各种形式CO2的总量 包括结合形式的HCO3 物理溶解的CO2以及其他少量化合物正常值 24 32mmol L临床意义 受呼吸和代谢两方面影响TCO2 HCO3 PaCO2 0 03 38 二 血气分析正常值及临床意义 血氧饱和度 SO2 定义 在一定的PO2下 血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比正常值 93 100 临床意义 反映血中O2与Hb的结合程度反映缺氧不如PO2敏感 39 三 血浆电解质正常值及临床意义 Na 正常值 136 145mmol L1 低钠血症 血清钠低于135mmol L病因 钠丢失过多 呕吐腹泻 大面积烧伤等水潴留过多 肾衰 快速大量输液等表现 血浆渗透浓度下降 进而引起脑细胞水肿治疗 处理原发性疾病 纠正血浆渗透浓度 减轻脑水肿 40 三 血浆电解质正常值及临床意义 Na 2 高钠血症 血清钠高于145mmol L病因 水摄取不足或丢失过多 如缺水 大量出汗 渗透性利尿等钠摄入过多 如昏迷后胃肠外高渗营养表现 血浆渗透浓度升高 脑细胞脱水 脑萎缩 导致脑膜血管撕裂 出血治疗 补水为主 补钠为辅逐步纠正 切记过快 41 三 血浆电解质正常值及临床意义 K 正常值 3 5 5 5mmol L1 低钾血症 血清钾浓度 3 5mmol L病因 钾摄取不足丢失过多 经胃肠或肾丢失钾从细胞外转移至细胞内 碱中毒 胰岛素治疗等表现 肌无力 肠麻痹 心律失常等治疗 处理病因补钾 见尿补钾 速度 0 5 1mmol kg h 顽固性低血钾需补镁补钾公式 所需10 kcl ml 期望值 实测值 kg 0 3 1 34 42 三 血浆电解质正常值及临床意义 K 2 高钾血症 血清钾浓度 5 5mmol L病因 钾摄入增多 如输入大量库存血肾排钾障碍 肾功能不全 醛固酮减少症钾从细胞内转移至细胞外 酸中毒 糖尿病 洋地黄等药物表现 肌无力 室性心律失常等治疗 限制钾的摄入促进钾的排泄以及向细胞内转移 胰岛素 高糖 阳离子交换树脂等拮抗钾的心肌毒性 注入含Na Ca的溶液 如碳酸氢钠 葡萄糖酸钙 43 三 血浆电解质正常值及临床意义 Ca2 离子钙定义 以游离状态存在的血清钙正常值 1 15 1 35mmol L实测离子钙与标准离子钙 Ca 7 4 1 离子钙低于1 15mmol L病因 甲状旁腺素缺乏 输入大量枸橼酸库血 高镁血症等表现 肌肉痉挛 骨骼肌及平滑肌 心律失常等治疗 10 葡萄糖酸钙或氯化钙10 20ml缓慢推注或泵注 44 三 血浆电解质正常值及临床意义 Ca2 2 离子钙高于1 35mmol L病因 甲状旁腺功能亢进 肾衰表现 恶心呕吐 中枢神经系统改变 心律失常治疗 利尿 补液 透析 45 四 生化指标 红细胞压积