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水肿的评估 水肿 Edema 的定义 过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚 分类 Classification 全身性水肿 Anasarca 过多液体在组织间隙内弥漫性分布 如心源性水肿 局部性水肿 Localedema 液体在局部组织内过多积聚 如血栓性静脉炎 积液 Hydrops 液体在体腔内过多积聚 如胸腔积液 胸水 腹腔积液 腹水 心包积液 水肿的分类 隐性水肿 recessiveedema 组织间液积聚较少 指压凹陷不明显体重增加10 通常意义下的水肿不包括脑水肿 肺水肿等内脏器官的局部水肿 发生机制 任何原因所致球 管失衡均可使肾脏排钠减少 从而引起钠水潴留和全身性水肿维持血管内外液体交换平衡的因素 毛细血管内静水压血浆胶体渗透压障碍组织压组织液的胶体渗透压 水肿 继发性醛固酮增多症水钠潴留右心衰毛细血管内静水压 局部炎症 创伤毛细血管通透性 低蛋白血症血浆胶体渗透压 血栓性静脉炎淋巴液或静脉回流受阻 发生机制 病因与临床表现 1 全身性水肿心源性水肿 主要见于右心衰特点 首发下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 严重者 全身水肿 胸水 腹水 心包积液 病因与临床表现 肾源性水肿 各种肾炎特点 早期 晨起眼睑 颜面水肿以后 全身水肿肾病综合征 水肿 胸水 腹水 肝源性水肿 肝功能失代偿期特点 腹水表现为主踝部 向上发展头面部 上肢常无水肿 病因与临床表现 营养不良性水肿 特点 水肿分布从组织疏松 全身踝部 向上发展头面部 上肢常无水肿水肿发生前常有消瘦 体重 病因与临床表现 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿 特点 水肿为非凹陷性 口唇 眼睑 下肢胫前较明显经前期紧张综合征 特点 多于经前7 14天出现眼睑 踝部 手部轻度水肿行经后逐渐消退 病因与临床表现 特发性水肿 特点 几乎只发生于女性 与体位有明显关系 直立或劳累后出现 休息后减轻或消退 药物性水肿 见于肾上腺糖皮质激素 雄激素 雌激素 胰岛素等应用过程中 病因与临床表现 2 局部性水肿 炎症性水肿 急性炎症 微血管壁的通透性 水肿 静脉阻塞性水肿 上 下腔静脉阻塞综合征妊娠后期子宫压迫髂静脉久病卧床 下肢静脉栓塞 淋巴水肿 丝虫感染 恶性肿瘤 乳腺癌根治术后的淋巴液积聚 护理评估要点 1 水肿的性质与程度性质凹陷性水肿 用手指按压水肿部位后 局部呈现凹陷 后靠组织弹性又逐渐恢复原状 水肿部位皮肤紧张发亮 多见于心 肝 肾等引起的全身性水肿 多发于腿部 骶尾部及阴囊处 呈两侧对称性 腹水 非凹陷性水肿 指压后无明显凹陷 水肿部位明显肿胀 水肿部位较硬 多见于丝虫病 甲减等引起的粘液性水肿 包括淋巴水肿 脂肪水肿 慢性静脉阻塞 呈单侧性较多 护理评估要点 程度轻度 外表不易被发觉 指压有轻度凹陷 仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前及踝部皮下组织 中度 下肢水肿至膝 指压凹陷明显而且逐渐消退 全身组织均可见明显水肿 重度 除全身组织严重水肿外 低部位皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 还可有胸腔 腹腔 鞘膜腔积水 护理评估要点 2 饮食 饮水状况询问 每日进食类型 量 估计蛋白质摄入量 每日钠盐 液体摄入量 估计摄入是否充足 不足或过量 是否患有心 肝 肾等疾病 限制钠 水的摄入 护理评估要点 3 出入液量 24h出入液量 是否平衡 尿量 有无急性肺水肿 高钾血症 护理评估要点 4 原因或诱发因素询问 有无心 肝 肾 内分泌和代谢性疾病病史 有无营养不良史 应用激素类药物史 使水肿加重或减轻的因素 女性患者水肿与月经周期有无关系 护理评估要点 5 水肿的身体反应需观测的内容有 体重 胸围 腹围 脉搏 呼吸 血压 体位 皮肤改变 皮肤肿胀 平滑 松软 皱纹变浅 水肿区组织营养不良 皮肤易溃疡 感染 伤口难以修复 汗腺 皮脂腺功能 皮肤干燥局部组织 血循环不良 肿胀疼痛 水肿之肢体行动能力 体重 运动障碍血容量改变 护理评估要点 呼吸运动改变 呼吸困难 端坐呼吸 紫绀消化道不适 大量腹水 腹胀 食欲下降 恶心 呕吐 腹泻 便秘等 情绪变化 全身倦怠无力 情绪焦虑 急躁 食不甘味 夜不能寐 尿量改变 尿量 护理评估要点 6 对水肿的认识询问 就医情况 有无饮食 饮水限制 实施情况如何 药物使用情况 护理评估要点 7 相关诊断检查评估血和尿常规 生化全套 血气分析等实验室检查 影像检查 心电图报告等检查结果 相关护理诊断 1 体液过多 fluidvolumeexcess 个体处于液体滞留和水肿状态 水肿 与右心功能不全有关 与肾脏疾病水钠潴留有关 2 活动无耐力 activityintolerance 个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退 与胸 腹腔积液所致呼吸困难有关 相关护理诊断 3 有皮肤完整性受损的危险 highriskimpairedskinintegrity 与水肿所致组织 细胞营养不良有关 4 潜在并发症急性肺水肿 5 保护能力改变 alteredprotection 皮肤的屏障受损 营养不良等 6 知识缺失 特定的 knowledgedeficit specify 缺乏接触正确信息的机会 缺乏学习动机等 总结 评估是整个护理程序的基础 专业 细致的评估是确保患者护理计划能正确实施的关键 因此 正解的评估是确保我们护理过程能顺利开展的 法宝 联