安全生产“千项”新型实用产品推广遴选申报书范本.doc

附件1 安全生产“千项”新型实用产品推广遴选申 报 书 （注：不须提交封面及填写说明）国家安全生产监督管理总局二一一年六月填写说明申报书是安全生产“千项”新型实用产品推广遴选的基本文件和主要依据，申报单位应严格按规定的格式、内容及所列标题如实填写，并只能向一个推荐单位提交。“一、基本情况，二、产品简况，三、产品安全性能与相关标准规定的比对分析，四、主要证明材料，五、产品照片”等各部分应另起页，正文内容用5号宋体，采用A4纸编排。申报书及附件等材料应装订成册，一式三份，同时提交相关材料的电子版（光盘）。每份申报书只能填一种规格产品。一、基本情况1“行业（领域）”和“编号”：由遴选工作办公室填写。2“产品类别”：只能选择其中一项，多选无效。3“产品适用行业/领域”：可多选。4“申报单位名称”：填写单位全称，应与单位公章一致。5“地址”：填写申报单位的详细地址。6“申报文件可否公开”：只能选择一项，全选无效。7“申报单位声明”：申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷等作出声明，并对其负责，由单位法定代表人签字并加盖公章。8“推荐部门意见”：由各推荐单位填写，并加盖公章。二、主要证明材料1逐项填写相关内容，可根据情况增加表格行数；按照顺序提供相关文件（证明）复印件，并加盖申请单位公章。2“认证名称”：填写国家强制产品安全认证名称，如CCC、特种设备安全监察、矿用产品和特种防护用品安全标志等。3“认证编号”：填写认证证书编号。 4“发布计划部门”、“鉴定（验收）组织单位”、 “授奖部门”、 “认证组织单位”、“推广部门”：须为国务院有关部门，省级安全监管部门或科技主管部门。5“应用证明”：由产品使用单位出具并加盖公章。内容包括购买该产品的数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论，并附销售合同复印件。安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书一、基本情况行业（领域）：（由遴选工作办公室填写） 编号：（由遴选工作办公室填写）产品名称 规格型号产品类别安全设备 个人防护用品 安全避险装备应急救援装备 安全管理软件 安全培训软件 事故模拟分析软件产品适用行业/领域煤矿 非煤矿山 危险化学品 烟花爆竹 职业健康 应急救援申报单位名称地 址邮编负责人/法人姓名电话手机联系人姓名电话手机传真电子信箱申报材料可否公布可 否申报单位声明申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。负责人/法人（签章）： （单位章）年 月 日推荐部门意见（请给出推荐理由和结论） （部门章）年 月 日二、产品概况（不超过1000字）（一）产品构成、工作原理、主要技术参数、适用范围、执行标准（执行企业标准时应说明主要引用标准）；（二）产品主要功能及技术特点；（三）产品在预防生产安全事故，保障人员、设备安全，改善职业安全健康条件等方面的作用和意义；（四）产品技术鉴定及知识产权情况（包括专利、软件著作权等）；（五）产品使用情况、取得的经济及社会效益（不超过100字）；（六）应用前景分析，包括可以应用的领域及推广应用应具备的条件等。年度销售数量主要销售区域备注200820092010 近三年销售情况三、产品创新性（一）产品在结构原理、工艺方法、新技术、新材料应用等方面的创新内容 （二）产品安全性能与相关标准规定的比对（产品直接执行现行国家或行业标准时，填写执行标准编号及执行情况；产品安全技术参数、安全保护功能高于国家标准、行业标准或有关规定时，请予逐条对比分析，内容较多时建议列表说明）四、主要证明材料（所填写的材料均须提供相应的证明文件）（一）产品先进性1列入国家（省、市）计划情况序号发布计划部门发布文件号计划类型项目编号2鉴定（验收）情况鉴定（验收）单位鉴定级别鉴定结论鉴定时间鉴定证书编号3获奖情况授奖部门奖励名称奖励等级奖励时间4知识产权情况（专利、软件著作权登记）内容知识产权类别证书编号有效期限备注5技术查新情况查新技术名称查新时间查新单位及报告编号查新结论备注（描述技术与产品的相关性）（二）产品安全可靠性1执行和主要引用标准（国家标准或行业标准）内容标准名称编号备注执行标准主要引用标准2产品检测报告序号报告编号检测结果检测单位备注3产品安全认证情况认证名称认证组织单位认证编号认证日期有效期（三）产品使用情况1使用情况使用单位使用时间效果备注2列入政府推广计划情况推广部门文件或推广目录号推广级别（国家、省部）年度（四）其他相关证明材料如产品出口合同、取得的国外相关安全认证等。五、产品照片（反映产品特征、整体外貌的照片，电子版采用jpg格式）应用证明产品名称应用单位应用单位联系人联系电话应用起始时间应用情况应用证明的主要内容：购买该