安全生产事故案例选编(学习版).ppt

安全生产事故案例选编 重庆市轨道交通 集团 有限公司安全保卫部2013 2 28 安全事故图片 每一次事故都是一次教训 每一张图片都是一次震撼 女工被从天降落的钢筋穿透身体 组图 东风煤矿火灾 11 27 事故一些鲜为人知的照片 国外一起带电作业造成的电击事故 一起惨不忍睹的起重事故 青年被集装箱压扁 某浇筑混凝土施工现场发生坍塌 恐怖的挖尸现场 人是挖出来了 可是生命已经消失 是一个民工 一个靠外出打工 养活老婆孩子的民工 挖出来时 保持着他死亡时候的姿势 火灾事故 1989年8月12日9时55分 山东青鸟市某单位由于设计缺陷 雷击引发大火 过火25万平方米 死亡18人 伤89人 损失10亿人民币 10 江苏省扬州市一施工工地在施工时发生塌方事故 一名正在铺设管道的工人被埋压 为深入贯彻落实全市安全生产工作会议精神 切实做好2013年度重庆轨道交通建设安全工作 根据集团公司2012年度安全工作会议及领导讲话精神 结合集团公司2013年度建设安全生产工作目标 杜绝较大以上安全事故 控制一般安全事故 梳理出轨道交通工程建设较大以上安全事故易发的四个方向 隧道坍塌 支架垮塌 火工品爆炸 火灾 一般安全事故易发的两个方向 高空坠落 物体打击的相关案例 以警示人 一 案例目录 1 兰新二线某隧道坍塌事故2 昆明新机场支架垮塌事故3 炎汝高速八面山隧道爆炸事故4 董家山隧道特别重大瓦斯爆炸事故5 某隧道火灾事故6 某项目高处行走坠落事故7 某高空坠物物体打击事故二 事故的预防 1 兰新二线某隧道坍塌事故 事故经过 2011年4月20日凌晨4时 兰新铁路第二双线删丹军马场境内隧道发生坍塌事故 正在进行喷射混凝土施工的中铁某局集团有限公司10名现场作业人员失踪 最终死亡 2人当场死亡 15 1 兰新二线某隧道坍塌事故 现场抢险图片 事故原因 直接原因 1 小平羌隧道岩层倾角较陡 节理发育以及岩体破碎 岩层的层间结合力较差加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化 冰雪融水下渗软化软弱结构面致使围岩抗剪强度降低是该起事故发生的潜在客观因素 2 施工单位在4月4日塌方后 依四方商定的会议纪要作为技术交底内容 未单独编制塌方处理方案且未向监理报验 已塌方段施工处理缓慢 在4月5日至19日仅完成初期支护 未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理 没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系 事故原因 直接原因 3 由于4月4日塌方处理施工进度缓慢 拱顶空腔围岩临空暴露过久引起围岩松动 风化导致上部围岩抗剪强度进一步降低引起岩体失稳导致dk349 055 035段拱顶围岩发生整体坍塌 事故原因 间接原因 1 施工单位安全技术管理混乱 施工人员安全培训不到位 技术资料管理混乱 检验批报检资料滞后 同一时间的施工日志内容与 报检内容不符 技术交底制度不落实 交底资料不全 无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料 特别是针对4月4日塌方技术交底笼统 仅将会议纪要内容作为交底内容 事故原因 间接原因 2 监理单位监理基础工作薄弱 履行职责不力 监理制度落实不到位 管理手段弱化 监理日志记录不全面 监理旁站管理不规范 存在未旁站的现象 检验批及隐蔽工程签字审核把关不严 存在工程实体在前 审批签字在后的情况 对重大设计变更未严格履行审批职责 发现施工单位存在未按设计施工的情况也没有按照规定采取停工整改措施 事故原因 间接原因 3 设计单位制定的4月4日小平羌隧道出口dk349 055 dk349 035段塌方处理方案不完善 未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议 事故处理 一 对责任人的处理一共21位责任人 根据职位的不同 处罚结果不同 摘选 1 张某某 中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区项目副经理兼第二架子队队长对三工区现场施工作业负直接领导责任 存在未按规定对施工人员进行安全教育安全交底和技术交底落实不到位 现场管理存在漏洞违章作业等问题 对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分 2 蔡某 中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区总工程师存在对三工区作业现场管理不力 设计变更后未按照设计变更进行施工 针对4月4日小平羌隧道塌方没有制定施工方案且未向监理单位报批 备案光面爆破无专业技术人员现场指导监督检查不到位安全意识淡薄等问题 对事故负直接领导责任建议给予行政开除处分 事故处理 3 王某 中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区领工员 存在在安全交底和技术交底不到位的情况下指挥施工人员不按变更设计违规违章作业等问题 对事故负重要责任建议给予行政开除处分 4 陈某某 中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区作业队队长 对现场施工负主要领导责任 存在未及时督促三工区对施工人员进行三级安全教育培训 对作业队安全检查制度不落实安全交底和技术交底落实不到位等问题 对事故负重要责任建议中铁某局股份有限公司三工区解除与其签订的劳动合同 5 罗某某 中铁某局第一工程公司副总经理兼三工区项目经理三工区安全生产第一负责人负主要领导责任 对三工区管理不力安全教育培训制度和安全检查制度不落实安全交底 技术交底落实不到位等问题 对事故负主要领导责任建议撤销其中铁某局第一工程公司副总经理及三工区项目经理职务 6 邓某某 中铁某局兰新铁路甘青项目部三工区安全总监兼安质部长 存在安全教育培训制度不落实 安全检查不到位 安全交底落实不到位等问题 对事故负直接领导责任建议给予行政留用察看处分 事故处理 二 对责任单位的处理建议1 责成中铁某局向中国中铁有限公司做出深刻检查 2 按照 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第三款规定对中铁某局处100万元的罚款 3 按照 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第三款规定对监理单位华铁工程咨询公司处50万元的罚款 事故处理 2 昆明新机场支架垮塌事故 2010年1月3日14时20分左右 云南省昆明新机场航站区停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌 坍塌事故造成7人死亡 8人重伤 26人轻伤 直接经济损失616 75万元 2 昆明新机场支架垮塌事故 2 昆明新机场支架垮塌事故 2 昆明新机场支架垮塌事故 事故原因 直接原因 支架架体构造有缺陷 支架安装违反规范 支架的钢管扣件有质量问题 采用从箱梁高处向低处浇筑砼的方式违反规范规定 导致架体右上角翼板支架局部失稳 牵连架体整体坍塌 间接原因 一 施工单位安全管理不到位 技术及管理人员配备不足 未健全安全责任制 落实不到位 施工安全技术交底不全 二 监理单位未认真履行支架验收程序 未对进入现场的脚手架及扣件进行检查与验收 发现支架搭设不规范等事故隐患后未及时采取措施进行整改 事故处理 吉林省松原市宁江区诚信劳务服务有限公司被清除出云南省建筑市场 并处以45万元的罚款 云南建工市政建设有限公司被处以45万元的罚款 云南城市建设监理有限公司被处以45万元的罚款 云南建工第五建设有限公司被处以20万元的罚款 6人移交司法处理吉林省松原市安江区诚信劳务服务有限公司法定代表人代某某 技术负责人杨某某 工长代某某 云南建工市政建设有限公司云南省昆明新机场工程项目部副经理潘某某 陈某 云南城市建设监理有限公司云南省昆明新机场建设工程监理管理部专业监理工程师郭某 建设单位相关处分 新机场建设副指挥长兼航站区工程部部长姜某某行政警告处分 责令新机场建设指挥部分别给予质量安全监督部部长黄某某行政警告处分 航站区工程部副部长王某行政记过处分 航站区工程部管理人员谢某行政记大过处分 昆明新机场工程项目部现场工长董某某被开除 质安科负责人熊某某被行政记大过 安全员张某某被行政记大过 3 炎汝高速八面山隧道爆炸事故 2012年5月19日8时30分左右 在湖南省在建的炎汝高速公路炎陵县八面山隧道内 一辆载有炸药的的车辆卸货时发生爆炸 该车载有288公斤炸药 事发时隧道内有24人 其中20人当场死亡 4名生还者中1人重伤 1人轻伤 3 炎汝高速八面山隧道爆炸事故 3 炎汝高速八面山隧道爆炸事故 3 炎汝高速八面山隧道爆炸事故 事故原因 直接原因现场安全管理混乱 人货混装是直接原因 施工单位现场事故隐患整改不力 多次检查发现类似安全问题后整改不到位 监理管理缺失 发现存在重大安全隐患 仍然未下监理停工令 间接原因施工单位安全管理存在重大缺陷 安全意识薄弱 安全技术教育未认真执行 爆破管理人员未严格按照 爆破安全规程 进行爆破物品管理 炸药 雷管领取监管力度不够 管理人员岗前培训流于形式 炸药 雷管 人员一起进入隧道 运输车辆也非专业运送炸药车辆 且隧道内未设置存放炸药的专门保险柜 在未运送到炸药存放的匝道时发生爆炸 施工单位本身管理不当 机械设备使用混乱 事故教训 一 严格追究涉爆安全管理责任 要严格落实责任制 把民爆物品安全监管 专项整治的任务和责任分解落实到各单位 各环节 各岗位和具体责任人 要严格落实涉爆单位法定代表人安全管理责任制 岗位责任制和各项安全管理制度 督促涉爆单位建立健全民爆物品管理长效机制 凡因监管措施不到位 安全隐患没有得到彻底整治的 严格追究有关领导和责任人员的责任 涉爆企业单位的安全管理机构 制度 职责 安全防范措施 储存库建设 人员培训不到位的 存在违规操作行为的 必须立即停业整改 经整改仍不到位的 一律吊销许可证件 二 严格监管 落实管理制度 落实涉爆单位法人代表安全管理责任制 岗位责任制和各项安全管理制度 逐一落实储存仓库的人防 技防 物防措施 严格使用环节的领用 配送 清退 登记制度 并层层签订责任书 确保责任到人 把制度措施落到实处 切实加强日常监督检查工作 建立有效的监督制约机制 大力推进爆炸物品管理信息系统建设 严格规范雷管编号管理制度和炸药打码工作 强化对爆炸物品的流向监控 以确保对民爆物品流向管理监控到位 4 董家山隧道特重大瓦斯爆炸事故 2005年12月22日14日40分 四川省都江堰至汶川高速公路董家山右线隧道发生特别重大瓦斯爆炸事故 造成44人死亡 11人受伤 直接经济损失2035万元 董家山隧道左线全长4090米 右线全长4060米 事故发生时右线隧道完成开挖1487米 衬砌1419米 事故原因 直接原因 由于掌子面处塌方 瓦斯异常涌出 致使模板台车附近瓦斯浓度达到爆炸界限 模板台车配电箱附近悬挂的三芯插头短路产生火花引起瓦斯爆炸 事故原因 间接原因 1 施工企业中铁某局四公司 违规将劳务分包给无资质的作业队 施工中安全管理混乱 通风管理不善 右洞掌子面拱顶瓦斯浓度经常超限 部分瓦检员无证上岗 检查质量 次数不符合规定等 2 监理单位铁科院 北京 工程咨询有限公司未正确履行职责 关键岗位人员无证上岗 3 项目法人四川都汶公路有限责任公司对施工单位违规分包 现场管理混乱等问题未能加以纠正 对施工中出现的瓦斯隐患未采取有效措施 4 设计单位四川省交通厅公路规划勘察设计研究院 对涉及施工安全的瓦斯异常涌出认识不足 防范措施不到位 事故教训 1 瓦斯隧道必须按照设计文件 合同所指定采用的技术规范和相关安全规定作出施工组织安排制定各项安全规章制度对瓦检 通风 防爆 防燃的措施要细化具体 严格规范施工做到作业规范化 标准化 2 瓦斯隧道的施工一定要及时喷锚加强初期支护 衬砌紧跟 尽快封闭围岩 最大限度降低瓦期逸出超前加回措施到位避免坍方 3 瓦斯隧道施工一定要注意低瓦斯隧道施工可能出现高瓦斯段 要加强观察和检测防止瓦斯异常涌出和突出可能造成的灾害发生 施工中一旦发现瓦斯逸出出现异常与设计不符应积极采取必要措施保证安全 同时向监理 设计 业主报告提出修改设计的意见重新制定施组报业主批准后实施 事故教训 4 瓦斯隧道施工必须加强管理严格执行煤矿瓦斯防爆规定 在非衬砌地段必须采用防爆 大功率通风 自动检测报警等措施 5 瓦斯隧道施工必须制定防爆措施方案除经建设 设计 监理三方签字确认外 尚需请有关专家论证做到万无一失 6 隧道施工必须制定瓦斯突出抢险救援应急预案 一旦发生突发事件造成人员伤害时要做到临危不乱 各负其责全方位做好现场施救工作最大限度降低影响和损失 事故处理 6名事故直接责任人移交司法机关处理 1 中铁某局四公司都汶公路c合同项目经理部董家山隧道工区负责人 瓦斯监控小组副组长2 董家山隧道工区瓦斯检查员右线隧道瓦斯检查小组组长3 董家山隧道工区专职安全员4 中铁某局四公司都汶公路c合同项目经理部副总工程师5 中铁某局四公司都汶公路c合同项目经理部总工程师6 中铁某局四公司都汶公路c合同项目经理部经理 事故处理 给予其他17名责任人相应的党纪 政纪处分 其中 1 中铁某局四公司副董事长 总经理 党委副书记 对事故发生负有重要领导责任 给予行政撤职 撤销党内职务处分 2 中铁某局集团有限公司副总经理 对事故发生负有重要领导责任 给予行政记过处分 3 铁科院 北京 工程咨询有限公司总经理 对事故发生负有重要领导责任 给予行政撤职 党内严重警告处分 4 四川都汶公路有限责任公司总经理 党总支书记 对事故发生负有主要领导责任 给予行政记大过 党内警告处分 5 四川高速公路建设开发总公司董事 副总经理 党委委员 对事故发生负有重要领导责任 给予行政记大过 党内警告处分 6 四川省交通厅公路水运质量监督站副站长 对事故发生负有主要领导责任 给予行政降级 党内严重警告处分 5 某隧道火灾事故 某新建铁路双洞单线铁路隧道 17 40左右 防水板刚顶起来准备铺设时 台架二层左侧部位着火并伴有烟雾和呛人气体 18时左右 防水板掉下阻断道路 前方32名作业人员被困 本次事故造成4人死亡 2人负伤 5 某隧道火灾事故 5 某隧道火灾事故 事故原因 直接原因 1 割除的灼热钢筋头 掉落在软式透水盲沟上 引起燃烧 继而引燃防水板 脚手板等其他可燃物 是造成本次火灾事故的直接原因 透水盲沟 防水板等材料燃烧产生的有毒有害气体 加重了本次事故的危害程度 事故原因 间接原因 1 电 气焊工王某违规作业 未执行相关的安全交底 技术交底 没有注意下方有软式透水盲沟等可燃物 也没有跟踪检查钢筋头的安全状态 2 对于散落在地面的防水材料 作业人员观察不细 未做出适当处理 并且当时下方无人监护 事故原因 间接原因 3 应急 自救的培训工作流于形式 使员工对事故发生后的逃生 抢险 救助知识运用不够熟练 同时现场避险 逃生设施不完备 扩大了事故的危害程度 4 对二次衬砌工序中防水板安装各具体环节的安全工作认识 分析不足 对透水盲沟 防水板等可燃材料性质及其燃烧产生的有毒有害气体可能引发严重后果的预见性不强 未能针对性地提前 及时有效地进行防范 是本次事故发生的管理原因 事故教训 1 强化防火管理 进一步研究相应安全技术标准 对现场可能引发火患的作业和行为进行排查 在此基础上制定针对性的防范措施 坚持明火作业专人监护制度 同时加强对员工自救能力 消防器材使用 灭火方法等实用知识培训 将火灾隐患消灭在萌芽状态 2 划定易燃 易爆 危险品的存放地点 保持与明火作业面25米防火间距 严格计划控制领用材料数量 规范材料堆放 保证安全 3 对盲沟和防水板等材料 进行科研立项 做防火和燃烧产生气体对人体危害的试验研究 从而制订针对性防范措施 事故教训 4 对各项目应急救援体系进行一次认真分析 再次对各种预案进行演练 通过此手段查找预警机制 信息传递 应急措施 救援器材 人员应对等方面存在的问题 有针对性地进行完善 提高现场防范风险和处理紧急情况的能力 5 完善应急照明和报警系统 在斜井井底 正洞各作业面设置报警装置 并制定报警专项管理制度 在斜井井底 正洞各开挖 仰拱作业面和衬砌台车 作业台架设应急照明灯 6 某高处行走坠落事故 2007年11月18日07时15分 汽机运行值班员李某端着茶杯从汽机0米上到3 5米 再由3 5米上6米运转平台时 未手扶栏杆 且精力不集中 单脚踏空 前额碰在楼梯踏步上 暂时昏厥后失去平衡 从4 06米高处的的楼梯扶手护栏处跌落 头部着地 李某跌落后 被1名正在巡检的电气值班员发现后汇报值长 将李某送往医院治疗 事故原因 直接原因 1 李某上楼梯时精神不集中 行为不规范 上楼梯时一手端着茶杯 另一手未扶护栏 是造成此次事故的直接原因 2 李某进入工作现场未按规定戴安全帽 导致伤情加重 是造成此次事故的间接原因 3 事发楼梯护栏高度0 86米 竖杆间距0 74米 无横杆 为建设时形成 某电厂属老小电厂 不符合 电业安全工作规程 要求 标准的护栏高度为1 05米 是造成此次事故的间接原因 事故原因 间接原因 1 施工单位对施工人员安全技术交底不认真 流于形式 未做严格的岗前培训和安全技术培训 导致事故应变能力差 对现场安全防护措施投入管理不足 2 监理单位对施工单位监管不力 为严格按照监理细则进行监督管理 对于现场安全防护认识不足 事故教训 1 立即对所有安全设施进行全面深入检查 重点检查现场高处作业平台 孔洞 楼梯处的栏杆 护板 生产现场照明和楼梯通道的出入口 平台 孔洞以及所有危险区域的警示牌 对不符合要求的设施立即制定整改计划限期进行整改 对危急人身安全的重要场所隐患立即进行整改 2 项目部要加强超前防范的安全意识 及时发现存在的安全隐患 切实地解决安全施工中存在的问题 做好现场施工人员的安全教育和安全交底 避免流于形式 在工作中 对于发现的一些似乎无关紧要的不正常情况时 杜绝存在侥幸和 等等看 的错误思想认识 项目部要以最快的速度在事态恶化前做好整改 将事故隐患消灭在萌芽状态 3 监理单位要安排专业的安全监理对工程进行定期检查 从现场工作和安全资料等多方面进行交底 及时发现问题 解决问题 要求监理单位整理前期的监理工程师通知单及整改联系单 落实相关内容的整改情况 加强监理工作中发现问题后最终的整改复查工作 7 某高空坠物物体打击事故 2007年7月27日上午7时40分左右 某车站正在进行的底板钢筋绑扎完成 需要将位于基坑1号块底板的电焊机运送到地面 起重指挥工遂用对讲机指挥塔吊司机将起重吊钩移落到电焊机位置 准备起吊 起重吊钩移落到电焊机位置后 附近的2名钢筋工将电焊机上的钢丝绳索挂上吊钩 然后示意地面上的指挥工可以起吊 指挥工据此用对讲机指挥塔吊司机起吊电焊机 在电焊机上升距底板3米左右时 电焊机的焊把线挂住了底板钢筋网 见此情形 先前吊挂电焊机的一名钢筋工冒险进入电焊机下方 想把挂住的焊把线拉开 此时 电焊机上的钢丝绳索突然滑脱 电焊机坠落 击中该钢筋工头部和肩部 致其当场重伤倒地 后经120救护人员证实身亡 事故现场坠落的电焊机 现场图片 事故中夹头滑脱的钢丝绳 现场图片 事故原因 直接原因 电焊机上的钢丝绳索不符合要求 在起吊过程中绳卡夹头松脱 导致电焊机坠落 受害者缺乏自我保护意识 在不具备司索工资质的条件下进行电焊机吊挂 且未准受起重操作规程 在电焊机起吊过程中走到起吊物下方作业 被坠落的电焊及打击导致死亡 事故原因 间接原因 在没有确保起吊物钢丝绳捆绑符合安全规定的情况下 指挥工盲目指挥起吊 安全检查不到位 未能及时发现钢丝绳索具存