后循环缺血PCI.ppt

后循环缺血pci 神经内科 内容简介 contents 病史回顾 神经内科 44床杨丽兵男35岁主诉 颈部疼痛头昏4天入院生命体征 t 36 5 cp 72r 20bp 132 88mm hg 病例回顾 现病史 患者系3月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时 突发颈部疼痛 活动受限 凌晨急诊于我院骨科 予以曲马多 迈之灵口服治疗 患者回家服用后自觉头痛缓解 但出现头昏 恶心欲呕 四肢乏力 精神萎靡 无视物旋转 休息及体位变换后不好转 18日再次就诊于骨科 行头颅ct未见高密度影 后至我科门诊就诊 予以扩管药物治疗后 患者头昏明显好转 为求进一步治疗 门诊拟 头昏待查 收住我科 病程中饮食 睡眠 二便正常 无耳鸣及听力下降 无肢体麻木及抽搐 既往史 无冠心病 高血压病 糖尿病等慢性疾病 无手术史诊断 后循环缺血 定义 后循环 posteriorcerebralcirculation 又称椎基底动脉系统 由椎动脉 基底动脉和大脑后动脉组成 主要供血给脑干 小脑 丘脑 海马 枕叶 部分颞叶及脊髓 后循环缺血 posteriorcirculationischemia pci 是常见的缺血性脑血管病 约占缺血性卒中的20 pic与vbi区别 在很长一段时间由于受vbi 椎基底动脉供血不足 概念的影响 造成了人们认识上的误区 即 眩晕 头晕 vbi 椎基底供血不足 颈椎病 这种错误观点直接而导致了对pci预防治疗方向性错误 上世纪50年代 发现前循环短暂性脑缺血发作 trensientischemicattack tia 患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞 推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血 处于相对缺血状态 称为 颈动脉供血不足 carotidinsufficiency 将此概念引申到后循环 产生了 椎基底动脉供血不足 vertebrobasilarinsufficiency vbi 的概念 可见 经典的vbi概念有两个含义 临床上是指后循环的tia 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注 1980年代后 随着临床研究的深入和研究技术的发展 对pci的临床和病因有了几项重要认识 1 pci的主要病因类同于前循环缺血 主要是动脉粥样硬化 颈椎骨质增生仅是极罕见的情况 2 后循环缺血的最主要机制是栓塞 3 因为mri弥散加权成像 dwi mri 可发现约半数的后循环tia患者有明确的梗死改变且tia与脑梗死的界限越来越模糊 故而用pci涵盖后循环的tia与脑梗死 更有利于临床操作 病因与发病机制 1 动脉粥样硬化是pci最常见的血管病理表现 导致pci的机制包括 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注 血栓形成 动脉源性栓塞 动脉夹层等 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 病因与发病机制 2 栓塞是pci的最常见发病机制 约占40 栓子主要来源于心脏 主动脉弓 椎动脉起始段和基底动脉 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 病因与发病机制 3 穿支小动脉病变 微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害 好发于桥脑 中脑和丘脑 pci少见的病变和发病机制是 动脉夹层 偏头痛 动脉瘤 锁骨下盗血 纤维肌发育不良 静脉性硬化 凝血异常 椎动脉入颅处的纤维束带 转颈或外伤 巨细胞动脉炎 遗传疾病 颅内感染 自身免疫性病等 表现 脑干是重要的神经活动部位 脑神经 网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过 当血供障碍而出现神经功能损害时 会出现各种不同但又相互重叠的临床表现 因此pci的临床表现多样 缺乏刻板或固定的形式 临床识别较难 表现 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是pci的特征表现 表现 研究表明仅不到1 的患者表现为单一的症状或体征 而单一的症状或体征 如头晕 眩晕 头昏 头痛 晕厥 跌倒发作和短暂意识丧失等 多由全身性疾病 循环系统疾病 前庭周围性疾病和精神障碍所致 很少由pci所致 后循环缺血的危险因素 生活方式 饮食 吸烟 活动缺乏等 肥胖多种血管性危险因素 包括高血压 糖尿病 高血脂症 心脏病 卒中 tia病史 颈动脉病 周围血管病 高凝状态 高同型半胱氨酸血症 口服避孕药等 不可调节的因素 可调节的因素 辅助检查 1 颈部检查2特殊的影像学检查 动力性x光片3 ct及mri4 椎动脉造影 治疗 后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对pci的大样本随机对照研究结果 因此对pci的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗 对起病3小时的合适患者可以开展静脉rt pa溶栓治疗 有条件者可行动脉动脉溶栓治疗 治疗时间窗可适当放宽 对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者 应予以阿司匹林100 300mg d治疗 扩张血管 增加脑血流量改善脑细胞代谢 预防 单用或联合使用抗血小板制剂 阿司匹林 氯吡格雷等 有一定的预防作用 护理问题与措施 护理问题 舒适的改变 与患者头昏有关护理措施 1 保持环境安静 室内光线暗淡柔和 避免噪音刺激 2 卧床休息 闭目养神 避免头部转动 切勿摇动床架 3 观察眩晕发作的时间 程度 性质 伴随症状及血压的改变 做好记录 4 指导病人保持情绪稳定 戒忧思恼怒 护理问题与措施 护理问题 焦虑 与病情反复发作有关护理措施 1 与病人沟通 进行语言与非语言的情感交流 2 鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉 3 认真听取病人的主诉 向病人提供有关本病的治疗知识 4 关心体贴病人 耐心回答病人提出的问题 分散其注意力减轻焦虑 护理问题与措施 护理问题 知识缺乏 与对本病相关知识缺乏有关护理措施 1 指导病人不宜低头过久 卧床时枕头不宜过高 头部旋转动作不宜过快 2 指导病人颈部注意保暖 避免受风寒 3 指导病人多食含钙量高的食物 如牛奶 虾皮等 忌辛辣 烟酒 浓茶 咖啡等 4 指导病人饮食宜低脂低盐 每日食盐量2 3克 忌食油腻之品 护理问题与措施 护理问题 潜在跌倒坠床的损伤 与头目眩晕发作有关护理措施 1 协助病人拉好床栏 2 指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢 3 指导病人不宜劳累 活动要适度 不宜单独外出 若眩晕发作时 立即就地坐卧以防跌倒 出院指导 1 疾病知识指导 详细告知本病的病因 常见症状 预防 治疗知识及自我护理方法 帮助病人了解本病治疗与预后的关系 改变不良生活方式 建立良好的生活习惯2 出院后应注意居室定时通风 保持空气新鲜 生活要有规律 注意劳逸结合 并要持之以恒地坚持锻炼身体 3 严格按照出院后医嘱用药预防复发 平日应保持低盐 低脂 低糖饮食 忌辛辣 戒烟酒等 定期来院进行复查 复查血糖 血压 血脂等指标 以观察病情变化 随时调整治疗方案 4 如有不适及时就诊如发现眩晕 步态不稳 血压升高 肢体麻木无力 言语模糊或失语等症状 应及时就诊 及时处理 防止病情进一步发展 告知病人改变姿势时动作要缓慢 防止直立性低血压 小节 1 pci包括tia和脑梗死 2 pci的主要原因与前循环缺血相同 颈椎病不是pci的主要原因 3 头晕 眩晕是pci的常见表现 多伴有其他表现单纯的头晕 眩晕极少是p