脊柱侧弯手术的麻醉PPT课件.ppt

脊柱侧弯的麻醉 麻醉手术部王韶双 1 2019 11 26 术前评估 病因位置及方向严重程度体格检查手术方式 2 2019 12 19 病因 3 2019 12 19 位置及方向 颈段侧弯胸段侧弯腰段侧弯 4 2019 12 19 严重程度 手术指征 Cobb角 40 腰 或50 胸 Cobb J 1948 Outlineforthestudyofscoliosis InstrCourseLect5 261 5 2019 12 19 肺功能肺活量FEV1 FVC动脉血气 心脏彩超EFSV肺动脉压力 右室形态心电图 严重程度 6 2019 12 19 肺部听诊喘鸣啰音 心脏检查心音右心衰体征 体格检查 气道评估 7 2019 12 19 运动耐量 体格检查 8 2019 12 19 手术目的矫正畸形预防畸形加重预防呼吸循环系统的恶化 手术方式入路截骨 出血矫形 呼吸 循环 脊髓功能固定生长棒 手术方式 9 2019 12 19 术中管理 术中监测诱发电位麻醉方案机械通气血液保护气体栓塞 10 2019 12 19 BP ECG SPO2 ETCO2IBPTCVPPAWP 监测项目 11 2019 12 19 体感诱发电位 SEP 运动诱发电位 MEP 术中唤醒 神经功能监测 12 2019 12 19 MEP的非麻醉因素 原发疾病和神经损伤脊髓空洞症 神经肌肉性脊柱侧弯等技术因素低体温 低血压 低氧血症 贫血 全身或局部神经缺血手术因素 NeuromonitoringintheOperatingRoom 13 2019 12 19 MEP的麻醉因素 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位 运动皮质和脊髓前角细胞 直接影响MEP产生的通路肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 影响肌肉动作电位的波幅在应用MEP监测时 不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂丙泊酚的输注速度大于15mg kg h 可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小为保证脊髓充足的血液灌注 手术中平均动脉压 MAP 应保证始终大于60mmHg NeuromonitoringintheOperatingRoom 14 2019 12 19 丙泊酚2 4mg kg舒芬太尼0 03ug kg罗库溴铵0 6mg kg 快诱导经鼻气管插管 固定导管口腔填塞 麻醉方案 15 2019 12 19 西京医院 丙泊酚4 10mg kg h或2 5 4ug ml瑞芬太尼0 1 0 3ug kg min右美托咪定0 4ug kg h七氟醚 0 7MAC 华盛顿大学 丙泊酚5 20mg kg h瑞芬太尼0 05 0 5ug kg min右美托咪定0 2 0 5ug kg h咪达唑仑1mg h氯胺酮10ug kg min地氟醚0 5 0 7MAC 麻醉方案 16 2019 12 19 俯卧位通气 PCV平台压 30cmH2O潮气量6 8ml kg呼吸频率12 15bpmPEEP5 10 机械通气 17 2019 12 19 控制性降压麻醉药降压药 血液保护 血液稀释等容量 自体血回输血浆 18 2019 12 19 药物血凝酶氨甲环酸 分期手术腹部压力体温超声骨刀 血液保护 19 2019 12 19 气体栓塞 诊断 血压低 心率快 呼末低 切口冒泡矫形 创伤TEE微气栓 治疗 术野灌注生理盐水左低右高 头低脚高纯氧通气加快输液提升CVP血管活性药物维持血压 20 2019 12 19 术后管理 术后转归疼痛管理 21 2019 12 19 肺活量低于30 预期值术前二氧化碳潴留神经肌肉性脊柱侧弯 术后转归 机械通气 22 2019 12 19 PCIA舒芬太尼0 03 0 06ug kg h 罗哌卡因切口浸润凯纷1mg kg地佐辛 术后镇痛 23 2019 12 19 病例一 24 2019 11 26 基础情况 患者 男性 18岁 60Kg术前诊断 特发型脊椎侧弯术前检查 血常规 RBC4 85 1012 LHGB147g LPLT233 109 LHCT0 42凝血功能 肝肾功 离子五项无异常 25 2019 12 19 Cobb角80度 26 2019 12 19 基础情况 术前心脏彩超示EF56 SV42ml 提示三尖瓣少量返流ECG示 心率106次 分 正常心电图肺功能示轻度限制性通气功能障碍拟在全麻下行后路胸3 腰4侧弯矫形 截骨 植骨融合内固定术 27 2019 12 19 麻醉准备及诱导 常规动脉 外周静脉置管监测指标 ECG IBP SPO2 体温 微截流静脉快速诱导 异丙酚4 g mLTCI舒芬太尼20 g罗库溴铵35mg咪达唑仑2mg经鼻7 0 气管插管麻醉维持 异丙酚4 g mL 靶浓度 右美托咪定0 4 g Kg min瑞芬太尼0 15 g Kg min翻身前分三次给予舒芬太尼共15 g 28 2019 12 19 显露操作为主 暴露胸1 腰4节段 于T1 T3 T5 8 T10 12 L1 4双侧椎弓根及T2 T4 T9 T12 L2右侧椎弓根处置入螺钉 29 2019 12 19 血压下降 2 gNEIV万汶500mL自体血202mL 血压无法维持 怎么了 30 2019 12 19 考虑1 已经开始截骨操作 失血会逐渐增多加快补液提血 悬浮红细胞2u 血浆400mL 考虑2 麻醉过深 异丙酚3 g mL2 g mL瑞芬太尼0 15 g Kg min0 1 g Kg min停右美托咪定为维持血压 予NE0 02 g Kg min持续泵注 31 2019 12 19 术中血气变化 32 2019 12 19 开始截骨操作 T4 5 T5 6 T6 7 T7 8 T11 12 T12 L1 L1 2 L2 3 处理后情况更加严重 心率快 血压低 怎么了 如何处理 33 2019 12 19 34 2019 12 19 原因分析 1 失血性休克支持点 有大量失血不支持点 术中及时补液 血色素一直未低于9g LECG未示ST段有变化 尿量 200mL h2 过敏性休克支持点 有异体血及各种药品输注 使用骨蜡不支持点 观察无皮疹 红斑无呼吸道改变 气道压升高 湿罗音等 35 2019 12 19 原因分析 3 肺栓塞支持点 手术创面大 小血 气栓可能入血不支持点 血压下降时PETCO2无变化4 俯卧位 手术操作 左室容积减少 下腔静脉受压回流减少 左心室顺应性降低 胸腔内压力增加 CI降低 肺循环阻力增高 1 1 Anaesthesiaintheproneposition EdgcombeH Carterk YarrowS BrJAnaesth2008 100 165 83 36 2019 12 19 Cardiacfunctionchangeswithswitchingfromthesupinetoproneposition Analysisbyquantitativesemiconductorgatedsingle photonemissioncomputedtomography MasatoShimizu eaal JNuclCardiol2015 4 301 307 37 2019 12 19 TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动力学变化 2019 12 19 侧弯手术俯卧位致血压降低个案 SevereHypotensioninthePronePositioninaChildwithScoliosisandPectusExcavatumPresentingforPosteriorSpinalFusion AlexianuDaniela etal AnesthsiaAnalgesia 2004 Feb 334 335 Hemodynamicinstabilityduringpronespinesurgeryinapatientwithmerosin deficientcongenitalmusculardystrophy NathaliaJimenez etal PediatricAnesthesia 2012DEC 39 2019 12 19 处理1 对症治疗 继续补液 输血治疗处理2 减浅麻醉 异丙酚2 g mL1 5 g mL停用瑞芬太尼0 1 g Kg min停用上矫形棒后改七氟烷1 吸入处理3 抗休克 NE0 05 g Kg min 0 3 g Kg min持续泵注乌司他丁20万单位VD处理4 强心 西地兰0 2mgiv处理5 根据血气结果予碳酸氢钠纠酸 补充钙剂处理6 氢化可的松100mgIV 40 2019 12 19 改仰卧位 术后带管转入麻醉ICU急查血气分析 pH7 44pCO239pO2128Lac1 9HCO327 1Hb8 9急查血常规 RBC3 68 1012 LHCT0 33HGB112g LPLT119 109 L 41 2019 12 19 术后转归 2日后转回普通病房5日后出院2月前门诊复诊无神经功能障碍表现 42 2019 12 19 经验教训 1 俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间 减少对胸腹腔脏器压迫 2 外科医生胸段操作时SVV不再准确 需要判断时及时与外科沟通 减少对监测的影响 3 尝试开展术中TEE以指导治疗 43 2019 12 19 病例二 44 2019 11 26 病例资料 女性 24岁 身高147cm 体重39kg主诉 发现脊柱侧弯22年 加重10年肺功能检查 中度限制性通气功能障碍脊柱骨密度 骨质疏松实验室检查 血常规 凝血功能 肝肾功等均正常 45 2019 12 19 病例资料 100 46 2019 12 19 病例资料 47 2019 12 19 Narcotrend 48 2019 12 19 肺保护策略 气道平台压 30cmH2O 尽量选择PCV模式最佳的PEEP 静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O限制性液体治疗策略 减少毛细血管静水压膨肺 49 2019 12 19 容量治疗三原则 保证有效循环血容量增强血液携氧功能电解质酸碱平衡内环境稳定 50 2019 12 19 Flotrac Vigileo 51 2019 12 19 输血策略 自体血回输异体血输注 52 2019 12 19 输血指南共识 建议目标HGB水平为70 90g L建议