感染性休克.doc

第四章 细菌性疾病第十二节 感染性休克感染性休克(infectious shock)，是指病原微生物及其毒素侵入血液循环，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性介质，引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱，功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征。临床上主要表现为面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降、神志改变等症状。【病因】（一）致病菌：引起感染性休克的病原体有细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等。有统计资料显示，20世纪6080年代，感染性休克的致病菌以革兰阴性菌为主。而20世纪80年代末以后革兰阳性菌引起感染性休克的机会显著增多。在感染部位中，以肺部感染最多，多为院内或社区获得性感染，其它依次为腹部、尿道、皮肤软组织和其它部位感染。（二）宿主因素：对感染性休克的发生有重要影响。多种导致机体免疫受损的因素可增加感染性休克的危险性，如老年、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者、营养不良、嗜酒、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物、先天或获得性免疫缺陷、放射治疗、化疗等。此外，长期留置导尿管或静脉导管等侵袭性操作也极易继发感染性休克。【发病机制与病理】感染性休克的发病机制极为复杂，是多种因素互相作用、互为因果的综合结果。60年代提出的微循环障碍学说，为研究休克的发病机制奠定了基础，目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢的障碍、分子水平的异常等方面深入，为进一步阐明感染性休克的机制和指导治疗提供了可能。（一） 微循环障碍在休克的发生发展过程中，微血管经历了痉挛、扩张和麻痹三个阶段。缺血缺氧期；淤血缺氧期；微循环衰竭期。（二） 休克的细胞因子细胞代谢障碍可继发于血流灌注减少，但也可为原发性，即发生在血流动力学改变之前。机体的炎症反应呈双向免疫调节作用，炎症反应一旦启动，代偿性抗炎反应也被激活，包括抗炎介质如IL-4,IL-10,IL-13,PGE2，肾上腺糖皮质激素，转化生长因子(TGF)等，这些介质抑制炎症因子的活性与合成，若两者不能平衡，就会引起过度的炎症反应，导致休克和多脏器功能衰竭；若持续性免疫抑制，细胞炎症反应刺激性下降时，持续低反应就会增加继发感染的发生，最终仍导致细胞破坏和感染性休克的发生。（三） 休克的分子机制LPS介导的细胞内激活机制是由LPS启动，细胞活化为结果。LPS通过与效应细胞（吞噬细胞、内皮细胞）作用后，大量信号通路被激活，包括酪氨酸激酶通路、蛋白酶C通路以及NF-kB通路等，导致各种转录因子的激活，从而在转录和翻译水平上调控细胞因子的表达。然而，引起激酶激活的确切机制等仍不十分清楚。此外，初步研究结果还显示，炎症反应的强烈程度及感染后休克或多器官功能障碍综合症（MODS）发生与否与遗传易感性密切相关，但其机制尚有待进一步阐明。（四） 休克时组织器官功能障碍病原微生物及其产物引起的炎症介质的过度表达，是导致感染性休克、MOF发生、发展的主要原因。其中一氧化氮（NO）的毒性作用、中性粒细胞(PMN)介导的组织损伤和凝血途径的激活起主导作用。（五） 休克时的代谢改变在休克应激状态下，糖原和脂肪代谢亢进，表现为血糖、脂肪酸、甘油三酯增加；随着休克的进展，出现糖原耗竭、血糖降低、胰岛素分泌减少、胰高糖素则分泌增多。【临床表现】感染性休克的临床分期：根据休克发展进程，可将感染性休克分为三期。1. 休克早期 患者呈现寒战高热，个别严重病人体温下降。多数患者由于应激产生大量儿茶酚胺而出现交感神经兴奋症状，如神志清楚但烦躁、焦虑或神情紧张；血压正常或稍偏低，但脉压差小；脉搏细速，呼吸深而快；面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀；尿量减少。部分病人，特别是革兰阳性菌感染所致的休克患者，初期可表现为暖休克：四肢温暖、皮肤干燥、肢端色泽稍红、手背静脉充盈、心率快、心音有力。但由于血液大量从开放动静脉短路通过而使微循环灌注不良，故组织仍处于缺氧状态，有一定程度酸中毒。血压偏低，尿量减少。2. 休克中期 组织缺氧加重、毛细血管扩张、微循环淤滞，回心血量和心搏出量降低，无氧代谢增加。临床表现为患者烦躁不安或嗜睡、意识不清，脉搏细速，血压下降，收缩压低于80 mmHg(10.7kPa)，或较基础血压下降2030，脉压差小于20 mmHg(2.7 kPa),心率增快，心音低钝，呼吸浅快；皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固；尿量进一步减少，甚至无尿。3. 休克晚期 可出现DIC和多器官功能衰竭。（1）DIC 表现为顽固性低血压和皮肤、黏膜、内脏等部位广泛出血。（2）急性心功能不全 呼吸突然增快，紫绀；心率增快，心音低钝，常有奔马律。心电图示心肌缺血和传导阻滞等心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗，肢端发绀，常提示将发生急性心功能不全。（3）急性肾功能衰竭 尿量明显减少或无尿，尿比重固定。血尿素氮和肌酐升高，尿钠排泄增多，血钾增高。（4）ARDS 表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，继而呼吸节律慢而不规则，肺底可闻细湿啰音，胸片示斑点状阴影或毛玻璃样病变。血气分析动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg(8.0 kPa)，严重者15；尿渗透压降低，尿血渗之比40 mmolL；肾衰指数1；Na排泄分数()1。以上检查可与肾前性肾功能不全鉴别。(八) 其它 心电图、X线胸片等。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断 感染性休克的确立应从下述两方面的因素进行判断。1感染性疾病的证据 感染性休克必须以感染为前提，而且感染是引起休克的原发因素。因此，在大手术、创伤、烧伤、移植、肠梗阻、输血或血制品等情况下出现SIRS乃至休克时，必须密切观察病情变化和进行详细的检查，以资和创伤性休克、低血容量性休克、过敏性休克等进行鉴别，因为不同类型的休克其处理方法可能完全不同。其次，需要确定感染部位。大多数患者可以找到明确的感染病灶，如肺炎链球菌、暴发型流脑、中毒性菌痢、严重肝病并发腹膜炎、流行性出血热等。但是，有时定位比较困难，如由肌肉深部小脓肿引起的败血症、心脏体征不明显的心内膜炎、手术后体腔内小脓肿等，常需反复、全面的检查方能确诊。 2休克的表现 早期发现休克对及时进行治疗干预和改善患者的预后有重要意义。出现下列征象，预示可能发生休克：体温过高( 405 )或过低( 36 )；非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安；呼吸深、快伴低氧血症和(或)血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异常表现；心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常；尿量减少(30mLh，至少1h以上)；血压 90mmHg(120kPa)、脉压 30mmHg(40kPa)；脉率 30mLh；血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。2纠正酸中毒 酸中毒可使小血管对儿茶酚胺类物质的反应性降低，导致小血管扩张，加重微循环障碍；可使血液呈高凝状态诱发DIC；可抑制心肌收缩，并可使溶酶体膜破裂损伤细胞。因此抗休克治疗必须纠正酸中毒。根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起辅助作用，首选的缓冲碱为5碳酸氢钠，次为112乳酸钠和363三羟甲基氨基甲烷（THAM）,因它必须经肝脏代谢才能发挥纠酸的作用，故不宜用于肝功能损害者。缓冲碱的剂量可参照C02CP测定结果：5碳酸氢钠05 mLkg、112乳酸钠03 mLkg、363三羟甲基氨基甲烷（THAM）0.6ml/kg可提高1vol%(0449mmolL)的C02CP。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的作用亦难发挥。3血管活性药物的应用 应用血管活性药物的主要目的是：调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以改善组织器官的血流灌注，有利于休克的逆转。在补足液体而血压不能稳定时，暂时维持或提高血压，以保证重要脏器的血液供应。但是休克的机制比较复杂，而血管活性药物的作用又可能具有多重性，因此，必须在充分扩容的基础上根据病情有选择地使用。(1)扩血管药物 适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用。包括：受体阻滞剂：可解除微血管痉挛和微循环淤滞，降低外周血管阻力；改善肺循环而防治肺水肿。受体兴奋剂：常用者有异丙肾上腺素和多巴胺。前者可兴奋1和2受体，有增强心肌收缩力、加快心率和扩血管作用，但易引起心律失常，有冠心病者忌用。抗胆碱能药：有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱等。其抗休克作用机制可能有：解除小血管痉挛，改善微循环；阻断M受体、维持细胞内cAMPcGMP的比值；兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛；抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。 (2)缩血管药物 该类药物虽可提高血压，但血管收缩可能加重微血管痉挛，进而能影响组织灌注，故应严格掌握应用指征：血压过低，血容量短时间内不能补足，可短时期小剂量应用以提高血压、加强心缩、保证心脑血供。与受体阻滞剂对抗受体阻滞剂的降血压作用，或与其他扩血管药联合应用以消除其受体兴奋作用而保留其受体兴奋作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。血流动力学为高排低阻型，临床表现为暖休克。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素和间羟胺，前者剂量为0.51.0mg/100ml,滴数48g/min,后者剂量为1020mg/100ml,滴数200400g/min。4维护重要脏器的功能(1) 心功能 重症休克和休克晚期常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生。出现心功能不全征象时，应严格控制静脉输液量和滴速，并在给予毒毛旋花甙或毛花甙丙等快速强心药时，酌情给予多巴胺等扩血管药，或早期短程应用肾上腺皮质激素。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，并给能量合剂纠正细胞代谢失衡。(2) 肾功能 休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验鉴别：快速静滴甘露醇100300 mL，或静注速尿40 mg，如排尿无明显增加(40mIh)，而心脏功能良好，则可再重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应给予相应处理。(3) 呼吸功能 顽固性休克常并发ARDS。此外脑缺氧、脑水肿等亦可导致呼吸衰竭。可采取以下措施积极防治： 保持呼吸道通畅，必要时作气管插管或切开，并行辅助呼吸。注意清除呼吸道分泌物，防治继发感染； 充分给氧，纠正低氧血症，可经鼻导管（46升/分）或面罩间歇加压给氧，流量46升/分，辅助呼吸（间歇正压)氧浓度以40左右为宜。对吸氧仍不能使P02达到933107kPa(7080mmHg)，间歇正压呼吸亦无效的动静脉短路开放病例，应及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)； 给予血管解痉剂如苄胺唑啉，山莨菪碱等以降低肺循环阻力； 限制液体入量，以防止肺水肿，必要时应用强心剂； 肺表面活性物质（PS）的应用； 防治DIC。(4) 防治脑水肿 脑缺氧时，易并发脑水肿甚至脑疝，出现烦躁、嗜睡、昏迷、瞳孔改变及呼吸衰竭。应及早给予血管解痉剂、渗透性脱水剂(如甘露醇)、速尿、大剂量肾上腺皮质激素等。并注意头部降温和充分给氧。（5） DIC的治疗 DIC的诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每46小时静脉注射或静脉滴注1.0mg/kg（一般为50kg，相当于6250u），使凝血时间（试管法）控制在正常的2倍以内。DIC控制后方可停药。如并用潘生丁剂量可酌减。在DIC后期，继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。（6） 肾上腺皮质激素的应用 关于肾上腺皮质激素在感染性休克中的应用目前意见不一。目前多主张小剂量、短时间使用，并早用早停，以达到尽快控制症状、减少副作用的目的，尤其是对原有肾上腺功能不全者。（四）抗内毒素和抗炎症介质治疗 1.抗内毒素治疗 目前临床抗内毒素抗体药物治疗效果不佳，尽管如此，由于LPS是感染性休克的主要启动因子，所以针对LPS的治疗仍然是目前最活跃的研究领域。2.抗炎症介质治疗 动物实验表明，通过注射外源性IL受体拮抗剂（IL-ra），能抑制IL-1的活性，防止休克的发生和降低死亡率。通过注射抗TNF单克隆抗体也有类似作用。（五）其他目前在凝血功能障碍的治疗方面有较大进展，已进入临床研究的药物有活化蛋白C（activated protein C, APC）,抗凝血酶(antithorombin , AT-3 )和组织因子通路抑制剂(TFPI),其中人重组活化蛋白C在美国已被FDA批准临床使用，后两种药物的确切疗效尚存争议。（沈阳医学院奉天医院 娄宪芝）参考文献：1 Annane D,Aegerter P,Jars-Guincestre MC,et al.2003.Currentepidemi-ology of septic shock.Am J Respir Crit Care Med,168:165-172.2 Delinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.2004.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med ,32:858-873.3 Trautman