系统性红斑狼疮的诊治策略PPT课件.ppt

系统性红斑狼疮的诊治策略,1,概述临床特点诊断治疗,2,概念,系统性红斑狼疮是一种多系统受累的全身性自身免疫病。*临床表现复杂。*血清中有多种自身抗体。*发病同性别、年龄、种族有关*患病率为1270/10万人，男女之比为1:913。生育期为发病高峰。,3,4,发病原因,、感染因素：细菌、病毒等、自身免疫紊乱：Autoreactive,Treg、环境因素：如紫外线、化学物质、遗传因素：HLA-DR3,DR2,1,C2,C4、性激素失调：雌孕激素失调,多因素自身免疫疾病,5,与SLE相关的环境因子,肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺)、其他芳香族胺食物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）精神因素：心理压力可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅，免疫接种,6,系统性红斑狼疮的发病机制,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞T辅助细胞,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,7,概述临床特点诊断治疗,8,系统性红斑狼疮的临床表现(1),疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎,症状发病时(%)病程中(%),65362044775329212716713,908060638578585271301423,Toronto,750pats(Medicine,1993),9,雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎,系统性红斑狼疮的临床表现(2),症状发病时(%)病程中(%),33212338524181163,606356741154452323,Toronto,750pats(Medicine,1993),10,早期不典型SLE的表现举例,原因不明的反复发热2.反复发作的关节炎3.持续性和反复发作的胸膜炎/心包炎4.原因不明的肺炎5.不能用其他原因解释的皮疹/网状青斑/雷诺现象6.不明原因的蛋白尿7.血小板减少性紫癜或溶血性贫血8.不明原因的肝炎9.反复自然流产或深静脉血栓形成,11,12,13,14,概述临床特点诊断治疗,15,抗核抗体的分类,1.抗DNA抗体,抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体抗左旋DNA(z-DNA)抗体,2.抗组蛋白抗体,总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4,3.抗非组蛋白抗体,抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、DNP抗体等。,抗着丝点抗体(ACA),4.抗核仁抗体:抗5rRNA、核小体、U1nRNP、Nor-90抗体。,5.抗其它细胞成分:线粒体、中心体、肌动蛋白等。,16,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗体敏感性(%)特异性(%),抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗Sm抗体膜DNA抗体核小体抗体U1RNP抗体SS-A抗体SS-B抗体抗心磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体,809599949287-9470407530955050,99702578855025-351520-4025530-8058,17,ANA：均质型,EUROIMMUN,抗核抗体,ANA：斑点型,ANA：核膜型,18,SLE的分类诊断标准(ACR,1997),1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板0.5g/d,或（+）以上2.管型:红细胞、颗粒或混合管型。,狼疮肾炎(Tan,1982),22,SLE的脏器受累诊断标准(3),受累脏器,诊断标准,难治性临床狼疮肾炎(Strober等),有以下任一项者：1.肾活检近半年内有85%以上的肾小球受累2.对泼尼松(0.5mg/(kg.d)或并用细胞毒药物治疗3个月以上无效，持续尿白尿(2.5g/d)或血肌酐增高，或当泼尼松量降至CTX（0.75-1g/m2）+甲强龙骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。,43,免疫净化对难治性SLE治疗作用的评价,1.疗效：免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明显疗效，副作用少。2.适应症：严格选择适应症(正规治疗无效,免疫球蛋白明显增高,多种自身抗体阳性,非晚期患者,无重要脏器受累等)。3.方法：1次/W4-8；或每日一次3。4.联合治疗：联合免疫抑制剂治疗,如CTX小冲击，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。D.Furst,A&R,1999J.Bertram,JRheum.1999B.Weissman,JRheum.2000,44,免疫净化对患者实验室指标的影响,单纯置换,双重置换,免疫吸附,ESR,CRP,r-球蛋白,IgG,IgA,IgM,下降百分比,45,T细胞疫苗,46,技术路线,1X107细胞皮下注射,限制性稀释、克隆自身反应性T淋巴细胞,分离患者外周血中的T淋巴细胞,8000rad射线照射,47,ChangesOfClinicalManifestationsAfterVaccination,48,ChangesOfSLEDAIScoreAfterVaccination,49,T细胞疫苗治疗后临床指标变化,50,T细胞疫苗治疗后临床指标变化,51,Promisingbiologictherapies,TCellTargets,Anti-CD4,Anti-CD40ligand,CTLA4Ig(abatacept),BCellTargets,Anti-CD20,Anti-B7,Anti-BLyS,TACI-Ig,LJP394(abetimussodium),CytokineTargets,Anti-interferon-,Anti-interferon-g,Anti-interleukin-10,ComplementSystem,Anti-C5,C3convertaseinhibitor,52,是,否,重,否,对症治疗避免免疫抑制,是,保护脏器功能避免免疫抑制,对症治疗抗疟药NSAIDs小剂量GC,GC减量,CTX,GC减量,其他免疫抑制剂,是,否,是,否,SLE治疗思路,多系统受累临床表现,自身免疫证据,是否诊断SLE,是否存在病情活动,4-12周后有效,GC+CTX,GC,慢性损害,脏器功能损害,4-6周后有效,活动型,轻,53,预后,经正确治疗,大多数患者可完全缓解。,54,谢谢,北京大学人民医院风湿免疫科,55,SLE和DIL临床特点的比较(1),年龄性别（女/男）种族发病发热、肌痛关节痛和关节炎胸膜炎/心包炎肝大皮疹盘状损害颊部红斑肾病中枢神经受累,2040岁9:1全部人种渐进性839050252420425332,50岁相等黑人少见突然5095502510-200250,临床特点SLE(%)DIL(%),56,SLE和DIL临床特点的比较(2),血液学受累血清学异常ANA狼疮细胞抗RNP抗体抗Sm抗体抗dsDNA抗体抗组蛋白抗体补体免疫复合物,常见959040-5020-308025-50减少升高,少见9590205595正常正常,临床特点SLE(%)DIL(%),57,狼疮活动发热与感染发热的鉴别,抗生素有效,糖皮质激素有效,治疗,多正常,多下降,