深静脉穿刺术.ppt

心内科常见穿刺操作,番禺区人民医院心内科陈国钦,根据解剖部位，可分为：颈内静脉锁骨下静脉股静脉,深静脉穿刺置管术,深静脉穿刺置管术,适应症监测中心静脉压（CVP）；快速补液、输血或给血管活性药物；胃肠外营养；插入肺动脉导管；进行血液透析、滤过或血浆置换；使用可导致周围静脉硬化的药物；无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；,深静脉穿刺置管术,禁忌证出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；,深静脉穿刺置管术,术前准备置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。,深静脉穿刺置管术,颈内静脉,解剖：起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。,颈内静脉,操作病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧；常规消毒、铺手术巾、局麻；颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针；回血通畅后置管。,颈内静脉,操作：前路法操作者以左手食指和中指在中线旁3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,颈内静脉,颈内静脉,操作：中路法在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。,颈内静脉,操作：中路法若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,颈内静脉,颈内静脉,操作：后路法在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,颈内静脉,颈内静脉,操作：以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。,颈内静脉,操作：置管穿刺成功后，回血通畅，沿穿刺针送入钢丝，推出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。退出引导钢丝，用肝素盐水冲管，肝素帽丰管或接补液。用缝线将导管固定在皮肤上，消毒，再用皮肤保护膜加固。,颈内静脉,注意事项：左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜；选用自己最熟练的定位方法，宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺；判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉；,颈内静脉,注意事项：插入导引钢丝“J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。,颈内静脉,并发症：气胸、血胸局部血肿、动静脉漏神经损伤胸导管损伤空气栓塞血栓形成和栓塞感染,锁骨下静脉,解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。,锁骨下静脉,操作通常选右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。常规消毒、铺手术巾、局麻。穿刺方法有锁骨上路锁骨下路回血通畅后，置管操作同颈静脉。,锁骨下静脉,锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。,锁骨下静脉,锁骨下静脉,锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1cm进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。边进边回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。,锁骨下静脉,锁骨下路如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。,锁骨下静脉,锁骨下静脉,注意事项在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌；定位准确，医生应选用自己最熟练的定位方法。在麻醉过程中同时确定血管的位置，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉；判断动静脉，通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉；,锁骨下静脉,注意事项锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸；穿刺困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。,锁骨下静脉,并发症气胸、血胸局部血肿心律失常神经损伤胸导管损伤空气栓塞血栓形成和栓塞感染心包填塞,股静脉,解剖股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角的上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜所组成。股三角内的血管、神经排列关系是:股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。,股静脉,操作步骤病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋；确定穿刺点：髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.Ocm；常规消毒、铺巾、局麻；穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。,股静脉,注意事项下肢浮肿者或明确有静脉血栓形成者禁忌；穿刺位置不能过低，避免穿到大隐静脉根部；切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。,股静脉,并发症误穿股动脉，引起出血、血肿、动静脉漏；血栓形成；损伤神经；感染。,心包穿刺术,解剖胸骨、剑突肋骨、肋间隙心脏相对浊音界心脏及心包在体表的投影,心包穿刺术,心脏和心包的体表投影,心包穿刺术,适应症：了解心包积液性质和致病原；解除心包填塞或缓解心包压迫症状；对化脓性心包炎，借穿刺抽脓并注入抗元素；,心包穿刺术,术前准备术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及UCG检查，明确适应症。向家属或患者解释病情，签书面手术同意书。心电、血压监护。器械与药物：无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒用品、无菌手套、50ml注射器、容器及送检试管、2利多卡因、及抢救药物等。,心包穿刺术,操作：穿刺途径1、剑突左旁：剑突与肋部形成的三角区，其顶点是剑突与肋弓夹角的顶点，底边是剑突尖端与肋弓的连线，此连线的中点是进针最合适的位置，穿刺针与皮肤成30-40角，进针后针尖向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。此法最常用。2、心尖区：穿刺部位在第5肋间（小儿在第4肋间）心浊音界边缘内1-2cm；亦可在心尖搏动外1-2cm穿刺，穿刺针自下而并朝向脊柱。3、胸骨右旁第4肋间，在心浊音界内1-2cm处穿刺针尖向内、向后并朝向脊柱。,心包穿刺术,操作：步骤据病情，患者取坐位或半坐位；选穿刺部位，常规消毒，铺孔巾，局麻；术者持针，助手以血管钳夹持与其相连的橡皮管及注射器。在穿刺部位徐缓进针，至心包腔时，突感阻力消失，同时感心脏搏动，稍退针，避免划伤心脏；助手立即松开血管钳，缓慢回抽，若无液体流出，可适当调整针尖位置，记取液量，留标本送检。术毕，拔针，消毒，纱布外敷。可根据抽液性质注入药物（抗生素或地米）,心包穿刺术,注意事项：有一定风险，严格把握适应症，在心电监护下进行；术前由UCG检查，明确诊断，选择穿刺部位，或在超声指导下抽液更安全准确；术中嘱患者，不宜剧烈咳嗽；如穿刺针有搏动感，应将针向外抽出少许以防损伤心肌，亦可将穿刺针连接胸前导联电极，当针尖触及心肌时，心电图即显示反方向的QRS波。抽液中如患者有心悸、出汗、憋气等不适应感，应停止抄件，检查原因。,心包穿刺术,注意事项：抽液第一次不宜超过200ml，以后可逐渐增加到300500ml，抽液要慢，过快过多可增加回心血量致肺水肿；如抽出鲜血，立刻停止抽吸，并严密观察有无心包填塞；先夹闭橡皮管再拔针，以防空气进入。术后静卧，并注意血压。脉搏。呼吸及心脏变化，严密观察有无气胸、血胸、心包填塞等并发症。,心包穿刺术,并发症心律失常，甚至猝死；急性心包填塞；气胸、血胸；感染；,胸穿术,适应症用于诊断胸腔积液性质；抽液或气减压；胸腔内给药。,胸穿术,术前准备明确适应症，超声或叩诊选择穿刺部位；签书面同意书；准备穿刺器具：包括消毒物品、胸穿包、无菌手套、容器及送检试管、2%利多卡因、肾上腺素1支等。,胸穿术,操作步骤患者取坐位面向椅背，两前臂搭在椅背，头枕在前臂上；或不能起床者取半侧卧位，前臂上举过头，以使肋间相对张开；穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位；气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处；常规消毒，铺手术巾，局麻应浸润至胸膜；,胸穿术,操作步骤进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可有落空感，然后连接注射器，放开止血钳，即可抽液或抽气；抽满50ml后，夹闭橡胶管，取下注射器，将液体注入容器后再连续抽液；抽完，拔针，针孔消毒，敷以无菌纱布，并胶布固定，嘱患者卧床休息。,胸穿术,注意事项影响患者说明目的，消除顾虑；诊断性抽液，一般为50100m