心肌缺血与心肌梗死的心电图改变PPT课件.ppt

心肌缺血与心肌梗死的心电图改变,利川市文斗乡卫生院,一、心肌缺血的心电图类型:,1缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血高大T波心外膜下心肌缺血T波倒置2损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤ST段压低心外膜下心肌损伤ST段抬高,MyocardialIschemia,心肌缺血时：T向量自缺血区非缺血区,除极,复极,正常自内向外T向量（方向指向正电位）,内膜下缺血T向量,外膜下缺血T向量,心内膜,心外膜,复极,复极,1缺血型心电图,（1）心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量，复极显得十分突出，产生与QRS主波方向一致的高大直立T波。,+,1缺血型心电图,（2）心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的T向量，ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。,+,*T波异常*,心肌损伤时：ST向量自正常区损伤区,内膜下损伤ST向量,外膜下损伤ST向量,2损伤型心电图改变,（1）心内膜下心肌损伤ST段压低,ST向量指向内膜面，背离外膜,ST,2损伤型心电图改变,（2）心外膜下心肌损伤ST段抬高,ST向量指向外膜面,透壁性心肌缺血:,心外膜下缺血（T波倒置）心外膜下损伤（ST段抬高）,1、心外膜缺血范围大于心内膜,2、检测电极靠近心外膜缺血区,ST段下移类型:,A正常ST段B水平型ST段压低C下斜型ST段压低D弓背型ST段压低E下陷型ST段压低F上斜型ST段压低,*ST段下移*,心肌缺血心电图表现,1.ST段改变：ST段下移：一般为下斜型或水平型,ST段抬高：多为一过性2.T波改变：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大3.ST-T改变,二、临床意义,1.慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的ST改变（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置，低平，负正双向,冠状T波:,T波倒置深尖，双肢对称,见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血，亦可见于心梗患者,冠状T波,2.典型心绞痛：,ST段压低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置，ST-T呈动态改变。,3.变异性心绞痛,病因：冠状动脉痉挛临床：症状较重，持续时间较长，发作与运动无关，休息不缓解心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波2、对应导联的ST段下移,*变异性心绞痛*,（三）鉴别诊断：,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死电解质紊乱及药物的影响：低钾(T波减低）、高钾（T波高尖），洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人，植物神经功能紊乱强调：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变,心肌梗死,(MyocardialInfarction),心肌梗死,绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,实验步骤1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图ECG：QRS不变，QT间期延长，T波形态、方向、振幅的改变-缺血型改变说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变,动物实验,心肌梗死的基本图形,实验步骤2：阻断血流时间延长ECG：ST段升高及单向曲线的出现-损伤型改变说明：QRS波群正常，ST-T改变明显损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆,动物实验,实验步骤3：阻断血流时间持续延长(2030分钟）ECG：R波QS波-坏死型改变说明：QRS波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解坏死,动物实验,（一）基本图形及机制,1.缺血型改变T波倒置或高直，“冠状T”2.损伤型改变ST段弓背向上抬高3.坏死型改变病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型,1.“缺血型”改变,（1）心内膜面：T波对称，直立，高耸（2）心外膜面：对称性T波倒置,相对应导联出现T波改变,2.“损伤型”改变,主要表现为ST段偏移，损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,3.“坏死型”改变,(1)病理性Q波：Q波时间0.04s大小同导联R波(2)出现部位：面向坏死区的部位,（二）心肌梗死的图形演变及分期,心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。,分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期,1.超急性期（超急性损伤期）,梗死数分钟至数小时，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。,ECG：高大T波-缺血ST段斜型抬高-损伤无Q波，QRS波群振幅增高，轻度增宽,2.急性期,梗死后数小时或数日，持续到数周,ECG：异常Q，QS波-坏死ST段与T波融合成单向曲线，呈弓背型抬高-损伤T波直立倒置并加深-缺血,3.近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,ECG：ST段基本恢复至基线Q波持续存在-坏死倒置T波逐渐变浅-缺血,4.陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久,ECG：ST段回复至基线T波倒置、低平Q波存在,心肌梗塞不同时期的演变,心肌梗塞的图形演变及分期,（三）心梗的定位诊断,前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、（V5）广泛前壁：V1V5下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL、V5、V6高侧壁：I、aVL前侧壁：V5、V6后壁：V7、V8、V9,一般根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现的导联判断:,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支：左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉：右室壁、左室膈面、后间隔、,心肌梗死定位诊断,（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断,ST段抬高型反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST段抬高型反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗死,ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死干预对策不同：,不典型心梗产生原因：,多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）梗塞范围弥漫梗塞范围局限梗死直径小于2.02.5cm梗死厚度不足50一般不产生Q波，仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死),可能的广泛前壁非ST段抬高心梗,心肌梗死的鉴别诊断,ST抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛异常Q波：感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎,急性心包炎入院心电图,急性心包炎治疗后心电图,急性心包炎鉴别诊断,急性心包炎的心电图特征性改变：一、除AVR、V1导联外，其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。二、心脏电交替以胸导联最为常见，当心包积液较多时，由于心脏的摆动，心电图可描记出电交替现象。三、P-R段偏移它是急性心包炎早期心电图的特征性改变，与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上，,急性心包炎的鉴别诊断,故AVR导联P-R段总