心电图基础知识系列讲座PPT课件.ppt

,1,目录,心电图基础知识,滨州医学院,主讲李乃娥,诊断学教研室,2,第一讲心电图基础知识,心电图概念。临床意义。导联.心电图产生的原理各波的形成及命名。,目录,3,【心电图概念】心电图(electrocardiogramECG),是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心肌细胞电生理,心电向量,心电图,4,【临床意义】,*1、对各种心律失常的诊断与鉴别诊断。*2、对心肌梗塞的诊断。3、各种心肌疾患的诊断：如心肌炎、心肌病等。4、各种心包疾患的诊断。5、心房、心室肥大的诊断。6、观察药物对心肌的影响。7、观察电解质紊乱情况。8、心脏手术、危重患者的监护。,目录,5,【导联体系】,一.导联(lead)的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。,6,二.导联线,心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。红色_右手黄色_左手绿色_左脚黑色_右脚白色_胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6),7,三.常用12导联体系(leadsystem),在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系,称为常用12导联体系。1.肢体导联(limbleads)标准导联(双极肢导联)、。加压单极肢导联avR、avL、avF。3.胸导联(chestleads)V1、V2、V3、V4、V5、V6。,8,肢体导联,9,中心电端(centralterminal),定义：将肢体导联三个电极（右手、左手、左脚)各串一5k电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。,10,（一）标准导联,定义：将两个电极置于人体两肢体上的导联。2.连接方法：导联：左上肢接正极，右上肢接负极;导联：左下肢接正极，右上肢接负极;导联：左下肢接正极，左上肢接负极。3.特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。(2).导联是测量基本间期的导联。(3).利用导联电压代数和测定心电轴。,11,（二）加压单极肢导联,1.连接方法：avR导联：右上肢接正极，左上、下肢接负极。avL导联：左上肢接正极，右上、左下接负极。avF导联：左下肢接正极，右上、左上接负极。2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。,目录,12,13,肢体导联系统反映冠状面（额面）情况,14,（三）胸导联,1.连接方法：中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：(1)因距心脏近，因此电压较高。(2)决定心脏的钟向转位。,15,*胸导联V16的安放位置,V1胸骨右缘四肋间V4左锁中线与第五肋间相交处V2胸骨左缘第四肋间V5左腋前线V4水平处V3V2至V4连线中点V6左腋中线V4水平处,16,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸导联六轴系统导联,17,胸前导联反映水平面（横面）情况,18,V5,V4,V3,V2,V1,右,V60左,30,60,75,90,120,胸导联六轴系统导联轴,19,（四）附加导联,1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R6R)：将探查电极置于右胸壁，相当于V36相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。,20,【心电图产生原理】一.心肌细胞电位图与体表心电图的关系图,0相，相当于心电图上的QRS波群；1相，相当于J点，即QRS波群与S-T段的连接点；2相，相当于S-T段；3相，相当于T波；4相，相当于静止状态的等电位线；0相至3相末，相当于Q-T间期。,心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。(以心室为例）,21,二.除极与复极,静息电位,动作电位,除极,复极,22,三.除、复极与电偶、向量学说：,23,电偶,电穴,电源,除极：电源在前，电穴在后；复极：电穴在前，电源在后。,向量,24,25,26,27,四.心电瞬间向量与心电向量环,心室除极可人为的分成无数个瞬间，从而形成无数个瞬间向量，各个瞬间向量连接所形成的闭合环即为心电向量环。,28,心室除极过程（QRS环形成）,29,心电图检查,四.心电瞬间向量与心电向量环,心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成瞬间向量，并构成闭合的心电向量环，即QRS向量环，多呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,30,QRS向量环,31,32,心电向量环,在一个心动周期，各瞬间综合向量连成一个闭合环，称为心电向量环。心电向量环在导联轴的投影就是心电图心脏电活动的先后顺序形成三个向量环，形成心电图的三个波。即心房除极P向量环P波心室除极QRS向量环QRS波心室复极T向量环T波,33,心电向量环与心电图,心电图是空间心电向量环，经过两次投影而形成的：第一次：空间心电向量环在平面上的投影；第二次：平面心电向量环在导联轴上的投影；,34,二次投影概念,35,二次投影概念,立体心电向量环在三个平面（额面、横面、侧面）投影成平面向量环为第一次投影。P、QRS、T环方向基本一致，所以，心电图P、QRS、T波方向基本一致。,36,二次投影概念,立体平面,第一次投影,第二次投影,平面导联轴,37,二次投影概念,X,Y,0,QRS环,平均综合向量（心电轴）,38,二次投影概念,额面（F）代表上、下、左、右平面向量；环体大部分在左下方，多呈狭长形；可呈顺钟向或逆钟向运转；第二次投影为肢体导联心电图。,39,二次投影概念,横面（H）代表前、后、左、右平面向量；环体大部分在左方偏后（前）；多呈逆钟向运转，呈椭圆形；第二次投影为胸导联心电图。侧面（S）（略）,40,1、有关平面心电向量环在相应导联轴的二次投影，就是心电图。2、额面心电向量环在肢体导联轴的投影就是肢体导联心电图。3、横面心电向量环在胸导联轴的投影就是胸导联心电图。4、向量环投影在导联轴的正侧为正向波，投影在负侧为负向波。5、P、QRS、T波方向基本一致。,心电向量与心电图的关系,41,QRS向量环与心电图的关系A额面B横面,42,心脏传导系统,心脏传导系统主要是由窦房结、结间束(前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室结、希氏束(Hisbundle)、束支(左、右束支及左束支的前、后分支)以及普肯耶氏纤维(Pukinjefiber)构成。,【心电图各波段的组成及命名】,43,心电图的组成和命名,44,QRS波群的命名,qR,qRs,Rs,R,rsR,rS,RS,rSr,Qr,QS,45,46,【心电图测量】一.心电图的坐标,1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。2.心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s两种;电压常有1/2、1、2三种。,第二节:正常心电图,47,二、心电图的测量,（一）心率的测量60（s）P-P间距或R-R间距,（二）时间测量各波起点的内缘至终点的内缘,（三）振幅的测量正向波的高度：上缘至顶点负向波的深度：下缘至底端P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准测量QRS波群、J点、ST段、T波、U波振幅，采用QRS起始部水平线为参考水平,_,心率=,48,49,(四)平均心电轴1.概念：指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，以在前额面上的投影为准；采用平均心电轴与导联正侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向；,X,Y,0,QRS环,平均综合向量（心电轴）,50,正常心电轴,51,作图法：、导联QRS的代数和；目测法：根据、导联QRS的主波方向；查表法：,2、测定方法,52,目测法,53,作图法(振幅法),54,心电轴测量的意义,3、临床意义正常：30o90o左偏：30o90o左室大、左前分支阻滞等。右偏:90o180o右室大、左后分支阻滞等。不定电轴：90o180o正常变异或病理。(电轴极度右偏)心电轴偏移可受生理因素影响：横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。,55,平均心电轴（正常）,56,平均心电轴（正常）,57,平均心电轴（正常）,58,平均心电轴（左偏）,59,平均心电轴（右偏）,60,电轴不偏电轴右偏电轴左偏,61,三.心脏循长轴转位1.顺钟向转位：右室大；2.逆钟向转位：左室大；,62,63,【心电图波形特点和正常值】,一.*P波：心房除极波，代表心房除极的时间、电压1.形态：高尖、双向、低平、双峰、倒置*窦性P波：P、avF直立，PavR倒置。2.时限：0.12s。双峰时，峰间距0.04s。3.电压：0.25mv(肢导联)、0.20mv(胸导联),64,PtfV1,1.PtfV1：V1导联P波终末电势(Pterminalforce)。2.V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的振幅(mm),其绝对值.3.正常值为0.02mm.s。,65,二.P-R(P-Q)段(P-Rsegment),1.P-R段：反映激动由心房肌除极后传至心室肌除极开始的过程。2.测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。,66,三.P-R间期(P-Rinterval),1.P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）,67,3.*P-R间期正常值及其临床意义,（1）*正常成人心率在60-100次/分时为0.120.20s，随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。(老年人0.22s)（2）临床意义：P-R间期延长(P-R段)：常见于房室传导阻滞。P-R间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。,68,四.QRS波群:左右心室除极波；（一）时间：0.060.11秒；（二）波形与振幅：1.胸导：V16：R渐高；S渐低；V1V2呈rS,r/s1；RV11.0，RV1+SV51.05；V5V6呈Rs,r/s1；RV52.5，RV5+SV14.0男V3V4R/S=13.5女2.肢导联：aVR主波朝下；R0.5；RaVL1.2；RaVF2.0；RI1.5；主波均应向上；6个肢导QRS振幅一般不应都小于0.5；6个胸导0.8；否则为低电压；,69,R峰时间（室壁激动时间）：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距V1、V2：0.04s,V5、V6：0.05s,正常心电图,R,70,Q波：时间0.04s,振幅1/4R(aVR除外）V1、V2不应有q波，偶呈QS型五.J点：QRS波群终末与ST段起始交接点,多在等电位线上；上移：心室过早复极；下移：心动过速时，心房复极波（Ta)重叠于QRS；,正常心电图,J点,J点上移,71,六.T波(Twave)心室复波，代表心室快速复极的时间、电压*电压：在R波为主的导联中，TV1/10R同导联；V3最高可达1.5mv；*方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向；,aVL,aVF,V1V3可向上、下、双向若V1T波向上，则V2V6T波不应倒置除,aVL,aVF,V1V3外，T波振幅不低于同导联R波的1/10*形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，不对称;临床意义：低平、双向、峰、倒置：常见心肌缺血，低血钾；高耸：对称，底窄，呈“帐篷状”。常见高血钾；如T大于R，且与ST段连续抬高，见心梗早期；,72,T波高耸,73,T波倒置,74,七.ST段：心室缓慢复极ST段下移不应超过0.05mVST段抬高在V1,V2不超过0.3mV,在V3不超过0.5mV在V4V6与肢导不超过0.1mV,正常心电图,75,七.Q-T间期(Q-Tinterval),心室除极与心室复极的总时间。测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距；包括QRS波时限、S-T段、T波时限；正常值：成年人心率60100次/分，为0.32-0.44s；心率快，Q-T间期短;心率慢，Q-T间期长。临床意义：延长：提示：心肌缺血、损害；药物影响；电解质紊乱(低血钾、低血钙)；缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾；,76,QT间期,77,Q-Tc(Q-Tcorrected),1.QTc：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。（将实测Q-T间期与心率校正到心率为60次/分时的Q-T间期。）2.计算公式：Q-Tc=实测Q-T间期/R-R。3.正常高值：0.44s。4.延长：使心肌易颤期延长，易诱室颤；,78,八.U波(Uwave),1.U波：代表心肌激动的“激后电位”。2.一般出现在T波后0.020.04s。1/2T。3.*方向：与T波一致。4.临床意义：U波倒置：常见于心肌损害。U波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋地黄作用、颅内病变。,79,U波,80,第三节：异常心电图,心房心室肥大；心肌缺血与STT改变；心肌梗塞；心律失常：过早搏动；异位心动过速；扑动与颤动；传导异常；,81,心房肥大示意图,【心房肥大】,82,一.左房肥大：(二尖辨型P)P：时限增宽0.12S；常双峰，峰距0.04SPtfV1增大0.04；（绝对值）,83,P波时限0.16s。P、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。Ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。,84,85,二.右房肥大：1.P高尖（肺型P波）PV0.25（肢）2.Pt正常；0.20（胸）,86,心室肥大,左室肥大(leftventricularhypertrophy,LVH)1.左室高电压：RV52.5；RV5+SV14.0；RI、aVL、aVF增大？3.5RI+SIII2.5；2.电轴左偏？3.QRS时间0.10S0.11S；4.ST-T改变；（劳损）,87,88,右心室肥大(rightventricularhypertrophy,RVH)1.右室面高电压：V1R/S1；RV1+SV51.05；RaVR0.5；甚1.2；V5R/S1；或S加深；2.重度肥厚：V1呈qR;3.电轴右偏；4.ST-T改变；,三.双心室肥大(biventricularhypertrophy)1.ECG可正常2.只表现一侧心室肥大3.表现双侧心室肥大ECG,89,90,【心肌缺血与STT改变】,一.缺血性心电图类型（T改变）（一）心内膜下心肌缺血：缺血的内膜复极更晚，抗恒向量减小或消失，相应导联出现高大T波（变异）（二）心外膜下缺血（透壁）复极顺序逆转，出现与正常相反的T向量；相应导联出现T波倒置；,91,二.损伤型心电图改变：ST段移位；ST向量从正常心肌指向损伤心肌；（一）心内膜下损伤：ST段压低水平型上、下斜型（二）心外膜下损伤：ST段抬高，,92,ST段压低,93,ST段下移的几种类型,心肌缺血,94,三.STT改变的意义：1.非特异性心肌复极异常共同表现：2.心肌缺血：可同时出现ST-T改变；也可仅有T或ST改变；3.典型心绞痛：ST压低0.1mv；T倒置；4.变异心绞痛：暂时性ST抬高；T高耸；5.心梗：持续ST抬高；,95,鉴别诊断1.其他心血管疾病；2.植物神经功能失调；3.生理变异：过早复极化等；4.电解质紊乱和药物影响；5.继发性ST-T改变。,心肌缺血,96,【心肌梗塞】(myocardialinfarction,MI),基本图形及机制：1.缺血型改变：T高耸（心内膜）（超急）冠状T（透壁）；2.损伤型改变：ST抬高损伤电流学说：（严重缺血，极化不足，负电位）除极受阻学说；损伤部位不除极，仍正电,97,3.坏死型改变：坏死心肌丧失电活动，故产生与梗塞部位相反的综合向量；由于梗塞主要发生于室间隔及左室壁，致使0.030.04S除极向量背离坏死区，相应导联出现异常Q波或呈QS型；,98,心肌梗死的混合图形改变,99,二.心梗的图形演变及分期：1.早期：数分-数小时；T波高耸，ST段斜型抬高;2.急性期：演变。数小时或数日，甚持续到数周；基本图形并存；3.亚急性期：数周至数月；坏死与缺血改变；T演变.4.陈旧期：36月后或更久；恒定；,100,三.心肌梗塞的定位诊断,101,前壁前间壁心肌梗死急性期,102,前间壁心肌梗塞,103,104,亚急性下壁心肌梗塞,105,超急性下壁心肌梗塞,106,广泛前壁心肌梗塞,107,心肌梗死的最新分类早期干预挽濒死心肌减梗塞面积,STEMI,NSTEMI,QMI,NQMI,四.心梗分类及鉴别诊断,ST段情况（新）有无Q,不稳定心绞痛,急性冠脉综合症,108,【心律失常】,一.心律失常的概念与分类,109,二.窦性心律失常：窦性心动过速（sinustachycardia)窦性心动过缓(sinusbradycardia)窦性心律不齐(sinusarrhythmia)窦性静止(sinusarrest)病态窦房结综合征(sicksinussyndrome),110,1.窦性心律(sinusrhythm)窦性P波：、avF、V4V6导直立，avR导倒置；P-R间期0.120.20s；频率60100bpm；P-P间距差0.12s。,窦律与窦性心律失常,111,2.窦性心动过速(sinustachycardia)窦性心率100次/分,窦性心律失常,112,3.窦性心动过缓(sinusbradycardia)窦性心率0.12s,窦性心律失常,114,5.窦性停搏(sinusarrest)出现长P-P间距，且与正常P-P间距不成倍数关系,常逸搏.,窦性心律失常,115,6.病态窦房结综合症sicksinussyndrome,非药物所致的持续而显著的心动过缓（0.12s。4.常见：房室分离，心室夺获（P下传），室性融合波。临床意义:阵发性室性心动过速多发生于严重的器质性心脏病，如冠心病、洋地黄过量。,139,短阵室性心动过速,140,141,室速时房室分离,异位性心动过速,142,室性心动过速,异位性心动过速,143,3.尖端扭转型室速(torsadedepointes,TDP)发作时其QRS波群围绕基线每隔3-10个波群不断扭转其主波的正负尖端方向，为一严重心律失常，可有心原性晕厥。该心动过速可由不同的病因所致，但其有共同的特征，Q-T间期大于500ms(长Q-T间期综合征)。先天性;继发性:严重房室传导阻滞，缓慢性逸搏心律;低钾、低镁伴异常T波及U波;抗心律失常药物奎尼丁、胺碘酮。,异位性心动过速,144,尖端扭转型室速(torsadedepointes,TDP),异位性心动过速,145,4.非阵发性心动过速(nonparoxysmaltachycardia)加速的房性、交界性（70-130bpm）、室性自主心律（60100bpm），易发生干扰性房室脱节，可出现心室夺获和心室融合波。自律性增高，多为病理性。,异位性心动过速,146,非阵发性心动过速加速的交界性自主心律：频率70130bpm,异位性心动过速,147,五.扑动与颤动(FlutterandFibrllation)扑动和颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的自动性房性或室性的异位节律。发生于心房者称为心房扑动或心房颤动；发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。1.心房扑动(AF)2.心房颤动(Af)3.心室扑动(VF)4.心室颤动(Vf),148,（一）*心房扑动(atrialflutter，AF)机制：房内大折返环路激动1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的扑动波(F波)，等电位线消失。2.F波的频率：250350次/分。3.QRS波群形态正常。4.有不同比例的房室传导，常见2:14:1。,149,150,（二）心房颤动1.P消失，代以f波，其大小不等，形状各异；频率：350600次/分；2.R-R间隔绝对不规则，QRS形态似窦性；伴室内差传时可畸形；,151,（三）心室扑动与心室颤动1.扑动：心室肌产生环行激动的结果；无QRS-T波，代之连续、快速、相对规则的大振幅扑动波；（200-250次/分）2.颤动：无QRS-T波，代之大小不等、快速、极不规则的低小颤动波；（200-500次/分）,152,六.传导异常（一）房室传导阻滞atrioventricularblock,AVB1.一度AVB：所有激动都能下传，P-R间期0.20S；或两次心电图，P-R间期延长超过0.04S（心率相同）；,153,2.二度AVB：部分激动不能下传；（1）莫氏I型（文氏现象）：P-R间期渐延长，直至QRS脱漏；如此周而复始；（2）莫氏II型：P-R间期固定（延长或正常），部分QRS脱漏；,154,155,3.III度AVB（完全性）：（1）所有激动都不能下传，而出现逸搏心律；室性逸搏：QRS宽大，频率20-40次/分；交界性逸搏：.正常，40-60次/分；（2）P与QRS无关，房率大于室率（房室分离）,156,(二)束枝阻滞,左前（上）支：沿左室内膜下向前上扇形展开,分布在前乳头肌及前侧壁；左后（下）支：沿左室内膜下向后下扇形展开,分布在后乳头肌及心肌膈面，左室后壁,157,1.右束枝阻滞,RBBB示意图,158,完全性右束支传导阻滞图形QRS0.12S；V1V2呈M样图形；IV5V6的S宽而有切迹0.05S；RaVR宽而有切迹；图形呈QR；V1R峰时间0.05S；V1V2ST-T改变；不完全性：QRS0.12S；,159,160,2.左束支阻滞（LBBB）,161,2.左束支阻滞（LBBB）完全性：QRS0.12S；V1V2r极小，S极宽；或呈QS型IAVLV5V6：R增宽；粗钝或有切迹IV5V6：Q消失；V5V6：R峰时间0.06S；ST-T与主波相反；不完全性：图形与左室大很相似,162,163,3.左前分支阻滞：（LAFB）支配上前；主要变化在前额面，初始向量朝向右下，0.03S之内经左下转向左上,使此后的主向量位左上方；其细长易发生阻滞,A.正常B.LAFBC.LPFB,164,3.左前分支阻滞：（LAFB）（1）电轴左偏-30-90度尤45度以上，（2）IIIIIaVF呈rS,SIIISII,avL呈qR,RaVLRI(3)QRS0.12S;,165,4.左后分支阻滞（LPFB）：粗，向后向下分布于左室隔面，受双重血液供应，故少见；应先排除引起右室大的其他原因（1）电轴右偏在90-180度；（2）IaVL呈rS,IIIaVF呈qR且q0.025S;RIIIRII(3)QRS0.12S;,166,七.逸搏及逸搏心律(escapebeatandescaperhythm)当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1-2个称为逸搏，连续3个或3个以上称为逸搏心律。期前收缩是主动性的，提前的；逸搏是被动性的，延迟的。逸搏分类同期前收缩，以房室交界性逸搏最常见。,167,房性逸搏及房性逸搏心律(一).房性逸搏：1.延迟出现P-QRS-T波群。2.P波不同于窦性P波，P-R间期0.12s。3.QRS波群同于窦性。(二).房性逸搏心律：房性逸搏连续出现三次以上，其频率5060次/分。,168,房室交界性逸搏及其心律(一).房室交界性逸搏：1.延迟出现QRS-T波群。2.逆性P波或有无关窦性P波。3.QRS波群同于窦性。(二).房室交界性逸搏心律：1.房室交界性逸搏连续出现三次以上，其频率4050次/分。2.