强心药--孙科PPT课件.ppt

正性肌力药,孙科,洋地黄类非洋地黄类拟交感胺类药物磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂,洋地黄类心衰适应证,适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB）、受体阻滞剂和醛因酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）。慢性心衰合并房颤控制心室率：慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤，不能耐受受体阻滞剂者推荐地高辛（I类，B级）。急性心衰中，洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状（IIa类，C级）。急性心衰合并房颤，为迅速控制心室率应考虑静脉用强心苷类药物（I类，C级）。,洋地黄类机制,正性肌力抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶，使胞内钠离子增高，胞内钾离子减少，使得经胞外钠离子与胞内钙离子交换减少。心肌兴奋时就有较多的钙离子释放。负性频率正性肌力使得血流动力学改善，消除反射性交感神经张力增强。小剂量（地高辛0.125mg）可提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，减慢心率。大剂量（接近中毒剂量）可直接抑制窦房结、房室结和希氏束，出现窦性心动过缓和房室传导阻滞。,洋地黄类机制,对血流动力学及心肌耗氧量的影响取决于人体心血管功能。对心功能正常者有正性肌力作用，不增加心排出量，有时反而降低。对心衰患者，通过消除交感神经张力，松弛处于收缩的外周血管，降低后负荷，增强心肌收缩，增加心排出量。,耗氧量增加,洋地黄类机制,心脏电生理作用对心肌电活动的直接作用及通过自主神经系统的间接影响（见下表）。治疗量时ECG表现：服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是QT间期缩短，STT改变，此改变称为洋地黄影响。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。图示洋地黄STT形成过程：,鱼钩状,洋地黄类机制,心外作用对血管直接作用对人的动静脉有收缩作用，不被a受体阻断，可被钙离子拮抗药消除。对神经系统的作用降低外周交感神经张力，增高迷走神经张力。中毒量可致中枢神经兴奋（呕吐；行为异常和精神症状；交感神经张力过高，心律失常）,洋地黄类药代动力学,洋地黄类药代动力学,洋地黄类相互作用,洋地黄类相互作用,洋地黄类禁忌,与钙注射剂合用；任何洋地黄类制剂中毒。室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。预激综合征伴心房颤动或扑动。,洋地黄类不良反应,洋地黄治疗剂量与中毒剂量相当接近，约为中毒剂量的60，因此洋地黄过量或中毒是十分常见的，其发生率为20373。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神系统症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80。,洋地黄类不良反应,临床表现心脏毒性各种不同类型的心律失常（房性或室性早搏、房性或室性心动过速、窦房阻滞或房室传导阻滞。室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。中毒量对健康心脏主要引起窦性心动过缓和房室传导阻滞，较少发生早搏及快速性心律失常。对严重器质性心脏病患者，易引发快速性心律失常。胃肠道反应为强心苷临床不良反应早发症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻甚至腹痛。精神与神经系统常见头痛、头晕、疲倦和嗜睡，有时可出现神经痛，表现类似三叉神经痛。也可出现如定向困难、失语、幻觉等精神症状，尤易见于有动脉硬化症的老人。强心苷影响视神经功能可引起视觉障碍（视力模糊、复视）及色觉障碍（黄视或绿视症）。,洋地黄类不良反应,促发因素地高辛浓度2ng/ml、低钾血症、低镁血症、高钙血症、缺氧、缺血性心脏病、甲减、高龄、低体质量、女性、肾功能减退。电解质紊乱低钾血症：心肌钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发毒性反应低镁血症：心肌对强心苷的摄取增加高钙血症：与强心苷发生协同作用而增强强心苷毒性疾病因素心肌缺血缺氧时，其对强心苷收发的心肌迟后去极及触发电活动尤为敏感。肾功能不全、甲状腺功能低下也亦促发强心苷中毒。老年老年人体内肌肉消瘦，地高辛分布容积缩小，同时肾排泄功能减退，易发强心苷中毒。药物相互作用见前述。,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的诊断不同类型的强心苷毒性反应表现相似。强心苷中毒症状和体征并不是强心苷中毒的特异性反应。血浆强心苷浓度监测可提供有价值的诊断依据。当地高辛血浆浓度2ng/ml，洋地黄毒苷血浆浓度25ng/ml，结合症状与体征，可作出诊断。机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷低于中毒浓度，也可发生中毒。,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的预防强调个体化给药，结合严密临床药效学和血药浓度监测。评估促发因素，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。在应用排钾利尿药时，注意适时适量补钾。,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的治疗根据强心苷中毒症状类型及严重程度，采取如下相应措施。（1）及时停用强心苷及排钾利尿药：强心苷的轻度不良反应，经停药可自行消失。（2）补充钾盐，及时纠正低钾血症：钾离子可减少强心苷对心肌细胞膜强心苷受体的结合，有效对抗其心脏毒性作用。监测血钾，已有严重房室阻滞者忌用钾盐。（3）抗心律失常药：强心苷致严重心律失常者，应及时行药物治疗。苯妥英钠0.1-0.2g加入20ml注射用水缓慢IV可有效控制强心苷中毒所致室性心动过速和室颤；胺碘酮、静脉注射硫酸镁可用于控制强心苷引发的严重室性心律失常；阿托品可用于强心苷所致窦性心动过缓和II、III度房室传导阻滞。（4）强心苷抗体：可与强心苷形成复合物经肾排出。地高辛特异性抗体片段（fab)，可用于地高辛中毒，也可用于洋地黄毒苷中毒。每40mg大约结合体内地高辛或洋地黄毒苷0.6mg。体内地高辛量计算A：急性口服中毒体内药量（mg）=已服药量（mg)*口服药物生物利用度B：长期治疗体内药量（mg)=地高辛浓度ng/ml*分布容积（5.6L/kg）*体重/1000,拟交感胺类药物心衰应用指征,急性心衰：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。,拟交感胺类药物肾上腺素、去甲肾上腺素,肾上腺素、去甲肾上腺素虽然对心肌有强大的正性肌力作用，但对外周动脉有显著缩血管作用，增加左心室后负荷，其正性肌力作用的选择性不高，而且对心率、传导、自律性有明显的作用，总体增加心肌耗氧量，不能口服，作用短暂又易产生耐受性，不适合慢性心力衰竭的长期治疗。急性心衰多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。,拟交感胺类药物多巴胺,多巴胺药效学特点多巴胺剂量升高对不同受体激动顺序：DA受体受体受体。多巴胺低浓度（0.5-2ug/kg/min）兴奋多巴胺1(D1受体）受体可产生血管扩张，增加心排出量、肾血流量增加；中浓度（2-10ug/kg/min）兴奋1受体前间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，增加心肌收缩力和心排出量，收缩压升高，脉压增大，舒张压轻度升高或不变，周围血管阻力常无改变；高浓度（10ug/kg/min)兴奋受体，提高心排量同时引起动静脉收缩，外周血管阻力增高，静脉回流量增加，左室充盈压和心率增加。,拟交感胺类药物多巴胺,多巴胺不良反应及注意事项可引起恶心、呕吐、头晕、胸痛、中枢神经系统兴奋、呼吸困难、全身无力；因可促进房室传导，可使房扑或室颤的患者心室率加速，剂量过大可引起室性心律失常；因增加心肌耗氧量，可引起心绞痛；用药时间超过4-7天，心肌细胞膜上受体减少，可产生耐受，疗效减低，停药2-3天再用仍有效；长期应用可逆转催乳素的分泌；药液外渗组织后，需在外渗部位注射酚妥拉明5-10mg对抗其缩血管作用；禁用于心动过速、室颤、嗜铬细胞瘤患者。正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。,拟交感胺类药物多巴酚丁胺,为典型的正性肌力药物，激动12及受体。与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不促使内源性去甲肾上素腺释放。对心脏外科手术时低心排休克患者作用优于异丙肾上腺素；用于低心排和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。常用量为2.5-10ug/kg/min，剂量低于15ug/kg/min是，心率和周围血管阻力基本无变化，仅表现为强心作用。正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农米力农,磷酸二酯酶抑制剂作用机制,通过抑制磷酸二酯酶（PDE）III型活性，减少cAMP的灭活，提高细胞内cAMP含量而发挥强心作用，且兼有血管扩张作用。该类药急性期用药疗效肯定，但远期疗效并不优于对照组，甚至增加病死率。,磷酸二酯酶抑制剂药代动力学,磷酸二酯酶抑制剂临床应用,钙增敏剂左西孟旦,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性（而非直接增加Ca2+内流）；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。,机制,钙增敏剂左西孟旦,临床优势不增加细胞内钙离子浓度不引起心肌钙超载和耗氧量增加不易导致恶性心律失常不影响心室舒张功能不增加冠心病患者死亡率可用于接受受体阻滞剂治疗的患者,钙增敏剂左西孟旦,临床应用适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性充血性心力衰竭的短期治疗。用法：首剂12ug/kgIV（10min），之后持续输注0.1ug/kg/min，可酌情减至0.05ug/kg/min或增至0.2ug/kg/min。对于收缩压100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。,钙增敏剂左西孟旦,不良反应偶有头晕、头痛、低血压、心