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小儿腹泻InfantileDiarrhea,1,概念：,亦称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科临床综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。是儿科常见病，也是儿科保健重点防治的四大疾病之一。6个月-2岁1岁者约占50%四季均可发病，病毒性秋末冬初;细菌性夏季;非感染性腹泻各季节,2,分类,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周迁延性：2周2个月慢性：2个月,3,分类,按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,4,病因,（一）易感因素1、消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适应婴儿饮食质和量变化。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化功能紊乱。,5,（一）易感因素2、小儿免疫系统发育不健全：胃酸分泌低，胃排空快杀菌力弱IgG，IgM，SIgA分泌量低。(分别抗G-菌和抗粘膜局部感染）正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,病因,6,（一）、易感因素3、人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍缺乏母乳的免疫成分。牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。食物的质和量、温度难以控制。,病因,7,（二）、感染因素1、肠道内感染：病毒：轮状病毒其它：埃克病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒、杯状病毒等。,病因,8,（二）、感染因素1、肠道内感染：细菌：致腹泻大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性空肠弯曲菌耶尔森氏菌,病因,9,（二）、感染因素1、肠道内感染：细菌：其他：沙门氏菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、鼠伤寒菌、克雷伯菌等,病因,10,（二）、感染因素1、肠道内感染：真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。寄生虫：蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。,病因,11,（二）、感染因素2、肠道外感染(症状性腹泻）：肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状.肠外感染产生的毒素及致热原引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调。,病因,12,（二）、感染因素3、肠道菌群紊乱（抗生素相关性腹泻）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,病因,13,（三）、非感染因素1、饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物、）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶缺陷，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,病因,14,（三）、非感染因素2、气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,病因,15,（三）、非感染因素3、精神因素：精神紧张可导致肠道功能紊乱，引起腹泻。,病因,16,发病机制,1、“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。2、“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。3、“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。4、“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。,17,（一）非感染性腹泻,18,（二）感染性腹泻,1、细菌性肠炎,肠毒素性肠炎,19,侵袭性细菌,肠粘膜内侵袭和繁殖,炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）,水和电解质不能完全吸收,腹泻,便中WBC,RBC大量增加,严重中毒症状,（二）感染性腹泻,1、细菌性肠炎,侵袭性细菌性肠炎,20,（二）感染性腹泻,2、病毒性肠炎,21,临床表现,按病程分型：急性腹泻：连续病程2周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月,22,临床表现,（一）急性腹泻：1、轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，每天10次以内，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无或轻。,23,临床表现,（一）急性腹泻：2、重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱。消化道症状：腹泻加重，次频，多大于10次，量多。有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷、休克，可出现谵妄、惊厥；体温改变，多高热。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,24,（二）迁延性及慢性腹泻：急性腹泻治疗不彻底、乳糖不耐受、过敏、先天畸形、菌群失调等引起。以消化功能紊乱及营养紊乱表现为主，且两者互为因果，构成恶性循环，死亡率高。,临床表现,25,临床表现,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：1、轮状病毒肠炎由人类轮状病毒（HRV)引起发病季节：秋冬寒冷季节多见多见于6个月2岁婴幼儿起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。常先吐后泻，大便为稀水蛋花汤样，量多，无腥臭味，内可有少量白细胞。全身感染中毒症状较轻。，,26,临床表现,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：1、轮状病毒肠炎常出现脱水、酸中毒和电解质紊乱，脱水多为等渗性。自限性疾病，病程3-8天。,27,临床表现,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：2、产毒性细菌引起的肠炎多发生在夏季，起病较急，潜伏期12天。主要症状为腹泻和呕吐，大便形状为水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞。无明显全身感染中毒症状。常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程5-10天（37天？）。,28,临床表现,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：3、侵袭性细菌引起的肠炎：通常急性起病，夏季多发（耶尔森菌以冬春多发）。有一定的潜伏期，长短不一。腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重等胃肠道中毒症状。可出现严重的全身中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。,29,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：4、空肠弯曲菌肠炎：空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染（如严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎）。格林巴利综合征与空肠弯曲菌感染有关。,临床表现,30,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：5、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：有胃肠炎型和败血症型。新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,临床表现,31,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：6、耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春。可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。症状也可与阑尾炎相似，腹痛明显。,临床表现,32,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：7、霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致。2岁以下婴幼儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,临床表现,33,（三）不同病原菌所致肠炎的临床特点：8、金黄色葡萄球菌肠炎：一般经口进入肠道，或因长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调所致。腹泻症状重，典型大便为暗绿色海水样，可有脓血，甚至伪膜。全身中毒症状重。大便镜检：大量脓细胞，成簇的革兰氏阳性杆菌。培养可见大量金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试验阳性。,临床表现,34,临床表现,血常规：白细胞：病毒降低细菌升高大便检查：便常规、便培养血液生化：血气，Na+、K+、Cl、Mg2+、Ca2+其他：病毒分离、病毒抗体检测,35,诊断,1、临床诊断：据发病季节、病史（喂养史及流行病学资料）、临床表现、大便性状根据病程：急性：病程2周以内迁延性：病程2周2个月慢性：病程2个月以上根据病情：轻型：腹泻重型：腹泻+脱水+酸碱离子紊乱,36,2、实验室检查大便无或偶见少量白细胞：侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻。多为水泻，有时伴脱水症状。大便有较多的白细胞：常由各种侵袭性细菌感染所致。仅凭临床表现难以鉴别，必要时应进行大便细菌培养。,诊断,37,鉴别诊断,1、生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，多是母乳喂养儿。除腹泻外，食欲好，生长发育良好。添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,38,2、细菌性痢疾：常有流行病学接触史。起病急，消化道症状重：大便次数多，量少，有脓血，里急后重感明显。全身中毒症状极重。大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。便培养痢疾杆菌生长,鉴别诊断,39,3、阿米巴痢疾：暗红色果酱样便。大便镜检可见阿米巴滋养体及大量红细胞，白细胞较少。全身中毒症状不明显。,鉴别诊断,40,4、坏死性肠炎：中毒状重，高热，常伴休克，腹痛腹胀重，频繁呕吐，病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样腹部X光小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气,鉴别诊断,41,预防,加强卫生宣教，对水源和食品卫生严格管理。提倡母乳喂养，避免夏季断奶，逐步过度方式添加辅食。培养儿童卫生习惯，注意餐具消毒。注意气候变化，避免过冷过热。对感染性腹泻患者注意消毒隔离，控制流行。避免长期滥用广谱抗生素，以免使肠道菌群失调。,42,治疗,原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理对症治疗，预防并发症,43,（一）饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水（严重呕吐者可暂禁食46小时）母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间，暂停辅食添加。人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖奶粉,治疗,44,（二）加强护理消毒隔离，避免感染性腹泻的传播密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度按时喂水或口服ORS溶液呕吐的管理和腹胀的管理勤换尿布和勤翻身，防止红臀的发生。,治疗,45,（三）药物治疗1、抗生素治疗：病毒性肠炎及非侵袭性细菌性肠炎（水样便腹泻患儿）：多不需抗生素治疗（约70）新生儿、小婴儿、营养不良儿、免疫缺陷患儿、病情严重者可酌情选用抗生素。,治疗,46,（三）药物治疗1、抗生素治疗：细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素大肠杆菌：庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮等金葡菌：停用原抗生素，做细菌敏感试验。空肠弯曲菌：首选红霉素。鼠伤寒沙门菌：可用头孢噻肟或头孢三嗪真菌：制霉菌素,治疗,47,（三）药物治疗2、微生态疗法：调整和恢复肠道正常菌群。抑制病原菌定植、侵袭。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、枯草热杆菌、需氧芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌制剂,治疗,48,（三）药物治疗3、黏膜保护剂：吸附病原和毒素；与肠道粘液糖蛋白作用增强黏膜屏障作用；维持肠细胞的吸收分泌功能。如蒙脱石粉。4、止泻剂：一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇等，有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。中毒症状消失后，可酌情选用。5、补锌治疗：WTO最近建议，急性腹泻患儿可用，元素锌6月20mg/d疗程1014天。,治疗,49,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡1、口服补液：适应症：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀。方法：812h内将累积损失补足，少量多餐轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg,治疗,50,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡1、口服补液：注意事项：ORS中，K+20mmol/L（0.15%）若低钾，需额外补钾。ORS中，HCO330mmol/L若存在酸中毒，需额外纠酸。病毒性肠炎便中Na+50mmol/L，而ORS中Na+90mmol/L，故应稀释以免电解质过量。,治疗,51,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙。,治疗,52,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,治疗,53,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液量（单位：ml/kg）,治疗,54,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液种类：累积损失量：等渗性脱水：1/2张，常用1:1液、2:3:1液低渗性脱水2/3张，常用4：3：2液高渗性脱水1/31/5张，常用生理维持液、2:6:1液,治疗,55,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液种类：继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量1/2张液体，常用1：1液生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸发、肺呼吸丢失1/31/5张液体，常用生理维持液,治疗,56,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液速度：扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml3060分钟内静脉注入。,治疗,57,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液速度：补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的：在812小时内纠正脱水。量：取决于脱水程度，等于总量减扩容直推量，约为总量的一半输液种类：取决于脱水性质速度：812小时内滴完，约810ml/kg.h，高渗性脱水补液速度宜稍慢,治疗,58,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液速度：维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量输液量总量累积损失量（约为总量的一半）输液种类：1/21/3张含钠液输液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/kg.h,治疗,59,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液纠正酸中毒：简易计算公式5%NBml=(22CO2CP)BW(kg)5%NBml=|BE|0.5BW(kg)先给半量，之后可根据CO2CP或血气分析进行调节紧急情况下亦可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB1520ml/kg均可提高HCO35mmol/L或CO2CP10vol%,治疗,60,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天补液纠正低钾：补钾:补氯化钾轻度低钾血症：200300mg/kg.d，23ml/kg.d10%KCl严重低钾血症：300-450mg/kg.d，34.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾。,治疗,61,（四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡2、静脉补液：第一天纠正低钾：有尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿补钾浓度0.150.3%，0.3%含钾液体不能静脉直推，否则可能引起心肌抑制或死亡一日补钾总量静脉输液时间不能少于68小时。