幽门螺杆菌的治疗现状与进展ppt课件.ppt

幽门螺杆菌的治疗现状与进展,XXXXXX消化内科XXXXXX教授,让员工随着胃三联飞起来赚钱的课件,1,本课件内容来自于湘雅医院消化科主任郭教授，其知识要点均来自于国内外最前沿的期刊杂志。,主要内容：1、杀灭HP的重要性HP是在人胃中生存的惟一微生物种类；世界多半人口受到过幽门螺杆菌的感染；引起慢性胃炎，并导致胃溃疡和胃萎缩，严重者则发展为胃癌（慢性炎症-萎缩性胃炎-萎缩性胃炎伴肠化-异型增生-胃癌）。2、国际标准化HP检测技术（2007年庐山共识推荐）3、京都共识应当对所有感染HP的患者进行根除治疗（H.pyloriinfectedindividualsshouldbeofferederadicationtherapy）4、国际共识及指南推荐三联疗法杀灭HP老胃三联（OST）：枸橼酸铋钾+克拉霉素+替硝唑（B+C+T）新胃三联（NST）：枸橼酸铋钾+雷贝拉唑+克拉霉素（B+R+C）金胃三联（GST）：枸橼酸铋雷尼替丁+克拉霉素+阿莫（RBC+C+A）护胃三联（CST）：枸橼酸铋雷尼替丁+田参氨基酸+维生素C（RBC+T+C）,本课件可用于员工培训让其系统学习HP的相关知识，明白胃三联的市场容量及具体用药；用于圆桌会议或上市推广会让客户接受最前沿最权威的检测方法和胃三联诊疗方案；用于客户答谢会及专家讲座通过系统讲解让客户成为胃三联的忠实用户。,让员工随着胃三联飞起来赚钱的课件幽门螺杆菌的治疗现状与进展,2,2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌。H.pylori的发现不仅使人们认识了许多与其相关的疾病，而且对这些疾病的治疗发生了划时代的变化。根除HP的治疗已广泛应用于许多疾病的治疗。,3,内容,HP的耐药原因和现状,2,HP相关性疾病诊治前景和展望,4,HP感染流行病学及致病情况,根除HP共识意见及治疗策略,3,4,HP定植在世界一半人口的胃内，引起了一个广泛的疾病谱,无症状胃炎上消化道溃疡胃癌,5,1994年JARC(国际癌症研究机构）正式将HP感染列为类（即肯定的）人类致癌因子，是目前唯一被列为致癌因子的原核生物性病原微生物。,6,很多严重疾病与存在致病岛的HP菌株有关,空泡细胞毒素Cag致病岛尿素酶运动性铁的摄入应激反应,7,H.pylori感染的全球情况,8,随着根除HP治疗的广泛开展，抗菌素耐药率逐年上升，以致HP根除率越来越低,流行病学特点,传染源：人、动物,Stages(4),(Megraud报道),HP对甲硝唑耐药率是全球性的,发展中国家耐药率达50%-80%,发达国家9%-12%,口-口途径粪-口途径密切接触,传播方式,9,同一国家内部，不同民族有不同幽门螺杆菌感染率,流行病学特点,（苏秉忠：HP根除治疗）,10,年龄与性别分布,流行病学特点,Hp感染率随年龄分布的两种类型,年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%,（苏秉忠：HP根除治疗）,11,致病因子,TFSS“Cag相关致病岛”VacA、CagA及CagC、CagD、CagE、CagL、CagM等细胞毒素相关蛋白构成型分泌系统酶类：尿素酶；粘蛋白酶；磷脂酶A2C和脂肪酶其他毒素：内毒素；A毒素炎性介质：IL-8、PAF、LTB4、IL-1、TNF-、ROS、iNOS其它毒力因子：IceA、RibA等胃酸和胃蛋白酶,(KevinM.Bourzac,K.G.,Helicobacterpylori-hostcellinteractionsmediatedbytypeIVsecretion.CellMicrobiol,2005.7(7):p.911-919),12,间接和其它致病因素,免疫损伤：易化定植、抗原模拟和诱导凋亡自由基相关损伤胃酸和胃蛋白酶胆汁、酒精协同作用遗传因素(BlandDA,S.G.,BeswickEJ,SierraJC,ReyesVE,H.pylorireceptorMHCclassIIcontributestothedynamicgastricepithelialapoptoticresponse.WorldJGastroenterol,2006.12(33):p.5306-5310.ReadS,H.T.,ZwarTD,GleesonPA,VanDrielIR,Preventionofautoimmunegastritisinmicerequiresextra-thymicT-celldeletionandsuppressionbyregulatoryTcells.Gastroenterology,2007.133(2):p.547-558.),13,尿素酶和VacA是H.pylori主要致病因子,(萧树东主编.江绍基胃肠病学.P358),尿素酶产氨引起细胞损伤1空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性细胞毒素相关基因(cagA)诱导IL-8释放,产生中性粒细胞性炎症菌体细胞壁LewisX,LewxisY抗原引起自身免疫反应1,14,Warren12（4）：275-278),20,影响HP根除率的因素,遗传因素药物代谢吸烟依从性方案组合的复杂性，服药方便性药物副作用菌种耐药性,(NimishVakil,etal.Gastroenterology2007,133:985-1001),21,幽门螺杆菌根除失败原因,依从性差胃内pH机体免疫,H.pylori菌株,宿主因素,环境因素,耐药定植部位球形变,再感染,22,（一）HP菌株因素,HP耐药性HP球形变HP基因型及毒力因子：S1/M1和S1/M2型菌株（多为cagA+）较S2/M2型（多为cagA-）对抗生素更敏感HP定植部位：定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的Hp不容易被根除HP定植密度：形成对其有保护作用的生物被膜不同基因型HP菌株的混合感染,23,（二）宿主因素,宿主基因型细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性胃内pH阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH临床疾病DU患者Hp根除失败率非吸烟者不同菌株混合感染存在交叉耐药性口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱患者依从性性别及年龄,24,（三）环境因素,生活环境和生活习惯家庭的聚集性经济状况卫生条件文化程度低居住拥挤水源不洁,25,HP根除治疗失败原因,滥用抗菌素，是根除失败最重要的因素,26,口腔中的HP,1989年Krajden成功地从胃炎病人牙菌斑中分离培养出Hp流行病学的显示，Hp的传播途径是口-口和粪-口途径口腔中HP是HP根除失败和复发的重要原因之一,1，KrajdenS,etal.JClinMicrobial,1989,31:1397-1398.,2，CaveDR.Gastroenterology,1997,113:S9-S14.,27,HP根除失败原因防治策略,避免HP耐药菌株的产生寻找或探索根治HP的新药和新方法治疗规范化，提高临床医生对HP诊治水平,28,中国HP耐药相关的因素,抗菌素饲料添加抗菌素应用谱（畜间与人间）家庭抗菌素滥用临床抗菌素滥用临床其他抗菌治疗用抗幽门螺杆菌不规范用药规范的根除幽门螺杆菌治疗,(张建中，2008),29,全国性HP耐药流行病学调查,这个研究涉及中国16个省市，20个中心由中华医学会全国Hp学组完成时间：2005.3-2007.12甲硝唑：73.3%(50-100%)克拉霉素：23.9%(0-40%)阿莫西林：2.7%,ChineseH.pyloristudygroupChineseJofGastroenterology,2007;12：525-530,average,30,全国HP耐流调研究其结果表明,HP根除方案以PPI+AC组合疗效较好PU患者HP根除率高于慢性胃炎患者中国人HP菌株以CasA阳性菌株为主HP菌株/HP感染率存在明显地区差异HP根除失败主要原因为HP对抗菌素耐药,31,如何避免耐药（1）,严格掌握HP根除的适应症治疗规范化，按照正规方案治疗强调联合用药,因单药治疗易增加其耐药性提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药“四联疗法”作为一线治疗实际上就是最好的“补救治疗”（金胃三联）,32,如何避免耐药（2）,治疗之前先作药敏试验甲硝唑耐药率40%改用对HP有效的新抗生素及新治疗方案.以提高对HP的根除率如呋喃唑酮及中成药,33,国内外共识意见：(2005年欧洲Maastricht3和2007年庐山HP共识意见)四联疗法可以作为一线治疗（金胃三联）序贯疗法:（PPI+A）x5d+（PPI+C+M）x5d复合疗法不含铋剂的四联疗法（PPI+三种抗生素）X3-7d（没有经验，不推荐）高剂量二联疗法：PPI+A（没有经验，不推荐）,(GrahamDY.NatClinPractGastroenterolHepatol.2008,5),34,铋制剂在HP耐药株中的作用中医中药在HP感染治疗中的作用个体化治疗其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物,35,HP根除治疗失败的原因小结,中国社区人群HP感染率依然很高(50%)HP抗菌素耐药率逐年上升耐药是根除治疗失败的最重要原因其他社会因素也影响HP根除的成功率,36,内容,HP的耐药原因和现状,2,HP相关性疾病诊治前景和展望,4,HP感染流行病学及致病情况,根除HP共识意见及治疗策略,3,37,国外幽门螺杆菌感染处理共识意见,Masstricht-III共识意见（2005）ACG幽门螺杆菌感染处理指南（2007）亚太地区关于幽门螺杆菌处理共识其他,38,美国胃肠病学会关于幽门螺杆菌感染处理的指南,(AmJGastroenterol2007;102:1808-1825),39,MasstrichtIII共识中推荐,单一药物治疗,单一药物治疗,Singledrugtherapy,RegularPPItripletherapy,Levofloxacin-basedPPItripletherapy,40,2007年庐山共识H.pylori感染诊断标准,诊断标准中，不再推出2003年桐城共识中的“临床标准”和科研标准，按以下标准：,快速尿素酶试验阳性（国际标准化HP检测技术）尿素呼气试验（13C或14C-UBT），任一项阳性者单抗法检测粪便H.pylori抗原阳性血清H.pylori抗体阳性提示曾经感染（根除H.pylori后，抗体滴度在5、6个月后降至正常）血清学H.pylori抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染,41,国际标准化HP检测技术,1、患者用无菌牙签或牙垢勺刮取部分牙垢，放入检测溶液中并编号；2、检测溶液置4环境避光放置10分钟；3、取晨垢或用餐2小时后牙垢所得检测结果最佳。,42,2007年庐山共识H.pylori根除适应证,43,如何治疗（H.pylori治疗方案）,2007年庐山共识H.pylori治疗方案,首次治疗,补救治疗或再次治疗,个体化治疗,44,PPI（铋剂）三联7d首选PPI+M+C/APPI+C+A/MRBC三联四联疗法含有呋喃唑酮、四环素、喹诺酮的方案,2次/天7d、10d、14d,首次治疗,金胃三联,45,HP治疗方案1,老胃三联彻底杀灭HP，根治老胃病,丽珠特色传统三联疗法：此三联疗法源自于临床，获得医生高度认可与大力推荐，并有着二十多年临床运用历史，可称为“杀灭HP的鼻祖”，其中枸橼酸铋钾具备隔离、修护、杀菌三效合一、标本兼治的作用，辅以克拉霉素、替硝唑协助杀灭HP。有着杀菌作用强、杀菌更彻底的特点。适应症：胃、十二指肠溃疡，特别是复发性和难治性溃疡以及各型慢性胃炎，一般药治疗效果不佳者。,46,HP治疗方案2,新胃三联杀灭HP，根治胃病,丽珠新胃三联方案：中华医学会消化病学分会在2012年发布了第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，鉴于我国是抗生素耐药高发地区（甲硝唑的耐药率达到6070%，阿莫西林达20%38%），共识推荐使用标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素的四联疗法。全国多中心研究表明，加入铋剂的四联疗法HP根除率比三联疗法高，且14天疗程优于7天。PPI在治疗中也很重要，第四届全国幽门螺杆菌（Hp）共识强调，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI可提高根除率。其中，雷贝拉唑经过非酶途径代谢，较少依赖CYP2C19，因此不易受CYP2C19基因多态性的影响。因此在经典铋剂三联方案上进行改进，选用枸橼酸铋钾片+雷贝拉唑肠溶胶囊+克拉霉素胶囊。优点：1、Hp根除率高；2、耐药率低；3、不良反应发生率低。适应症：轻中度的慢性胃炎、中度胃、十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤等相关症状。,阿莫西林胶囊呋喃唑酮四环素,47,HP治疗方案3,金胃三联杀灭HP，根治胃病,丽珠金胃三联方案：枸橼酸铋雷尼替丁胶囊（RBC）由胃黏膜保护剂枸橼酸铋和抑酸剂雷尼替丁在特定条件下生成的新化合物，丽珠独有专利技术（专利号：ZL200610103786.5），全面发挥隔离、修护、杀菌、抑酸四效合一的作用；两种抗生素：克拉霉素胶囊和阿莫西林胶囊，协助其杀灭HP。RBC能增加铋剂的抗菌效果，与克拉霉素合用具有协同作用，同时还能降低抗生素的耐药性。具有快速止痛，修复胃黏膜，幽门螺杆菌根除率高的特点。优点：1、HP根除率高；2、耐药率低；3、药效温和，患者依从性高；4、修复胃粘膜适应症：轻中度的慢性胃炎、十二指肠溃疡；其他三联疗法失败患者的治疗,48,HP治疗方案4,护胃三联胃肠同治，保卫健康,丽珠护胃三联方案：枸橼酸铋雷尼替丁胶囊（RBC）由胃黏膜保护剂枸橼酸铋和抑酸剂雷尼替丁在特定条件下生成的新化合物，丽珠独有专利技术（专利号：ZL200610103786.5），全面发挥隔离、修护、杀菌、抑酸四效合一的作用；搭配田参氨基酸胶囊，补气活血，加快胃黏膜的修复，补充人体必须氨基酸。维生素C增强毛细血管弹性，促进溃疡面愈合，发挥护胃功能。优点：1、快速修复胃黏膜；2、补充元气，缩短病程适应症：慢性胃炎、消化性溃疡的巩固治疗。,维生素C,护胃三联,49,PPI+铋剂+两种抗菌素（RBC+两种抗菌素）大剂量甲硝唑+四环素呋喃唑酮左氧氟沙星、莫西沙星,2次/天7d、10d、14d,补救治疗或再次治疗,50,了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因有条件者根据药敏试验结果选择抗生素序贯治疗喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素,个体化治疗,51,根除HP治疗的疗程问题,美国胃肠病学会推荐的疗程:1014天Maastricht-2005推荐方案:14d10d7d,注意：疗程14天较7天更为有效（根除率增加12，95CI7%-17%),52,PPI三联治疗,根除失败,易感性靶向疗法,抗生素敏感性测试,Tailoredtherapy个体化治疗,四联疗法铋剂,tidPPI,（RBC）bid克拉霉素,500mg,tid阿莫西林,1000mg,tid7-14d,序贯疗法PPIbid阿莫西林,1gbid5d,PPIbid克拉霉素,0.5gbid替硝唑,0.5gbid5d,补救治疗PPI,Bid+阿莫西林,1g,Bid+左氧氟沙星,500mg/d或利福布丁300mg/d或呋喃唑酮200-400mg/d10d,一线根除治疗失败后的策略：,(NimishVakil,etal.EradicationTherapyforHelicobacterpylori.Gastroenterology2007;133:9851001),53,四联疗法可作为一线治疗！为什么？,HP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迂而降低体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗菌活性反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐药,54,治疗小结,55,内容,HP的耐药原因和现状,2,HP相关性疾病诊治前景和展望,4,HP感染流行病学及致病情况,根除HP共识意见及治疗策略,3,56,H.pylori相关胃十二指肠疾病,根除幽门螺杆菌,个性化根除治疗？,57,HP感染与胃疾病,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南-发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.,58,HP感染治疗新方法探讨,益生菌(Probiotics)治疗依卡倍特钠（Ecabetsodium）中药松树提取物，体外杀灭HP，降低HP定植力阿司匹林可提高Hp对抗生素的敏感性，且存在剂量依赖性牛乳铁蛋白对感染Hp的Wistar大鼠有治疗作用壳聚糖具有抗HP作用大蒜中医中药,Shibata,Koai::162730FurukawaDigestion2000;62:116-125KusumotoAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2004（30）,59,HP根除治疗的效应,粘膜炎症的消退DNA氧化损伤的清除细胞更新的正常化低泌酸的改善抗氧化剂的增加改变基因不稳定状态，癌变预防,60,治疗前景,避免HP耐药，寻找新的方法和药物严格掌握适应症，根据共识意见规范化治疗。尽量联合用药，避免使用单一抗菌素，提高首次根除率。,61,京都共识,62,为了制订在慢性胃炎和十二指肠炎的分类，由幽门螺杆菌引起的消化不良与功能性消化不良的区别，胃炎的诊断性评估，以及治疗幽门螺杆菌胃炎的时间、人群、方式上的共识，举办了一场京都全球共识会议。组委会选择以上四大议题作为核心问题，相关临床问题起草由日本胃肠病学学会（JSGE）特委会准备，由核心成员（KS，PM和EME-O）进一步修改。一共有23个问题被选为第一轮投票。第二轮投票，是一个面对面会议，于2014年1月31到2月1日召开，最终产生了关于22个临床问题的24个共识报告。为胃炎国际分类系统和进一步的研究奠定了基础。,全球第一个胃炎共识报告,Aglobalconsensusforgastritiswasdevelopedforthefirsttime,whichwillbethebasisforaninternationalclassificationsystemandforfurtherresearchonthesubject.,63,Hp胃炎,Hp感染是人类最常见的慢性感染之一，感染后一般难以自发清除而导致终身感染，除非进行根除治疗，或胃黏膜发生严重肠化生时细菌难以定植（Hp只能定植于胃型上皮），才会自动消失。,64,即使患者没有症状，也不论有无消化性溃疡、胃癌等并发症，Hp胃炎应被定义为一种感染性疾病将Hp胃炎定义为一种感染性疾病是迟到的共识Hp胃炎实际上是一种传染病世界卫生组织（WHO）ICD中的胃炎分类应调整,Hp胃炎,65,Hp感染与消化不良,消化不良（dyspepsia）主要指上腹部疼痛或不适，后者包括餐后饱胀、早饱、上腹烧灼感、上腹胀气、嗳气、恶心和呕吐，是一组临床上很常见的症候群消化不良经相关检查后，可分为器质性和功能性两类，后一类消化不良占大多数。传统的消化不良原因归类中，一般不将慢性胃炎（包括Hp相关慢性活动性胃炎）作为器质性消化不良的原因，因为多数慢性胃炎患者无症状，有症状者其症状与慢性胃炎严重程度的相关度亦较低。,66,Hp感染与消化不良,Hp胃炎是部分消化不良患者症状的原因Hp相关消化不良是一种独特实体（distinctentity）根除Hp应作为消化不良处理的一线治疗,67,胃炎,胃炎分类的悉尼系统（SydneySystem）（1991年）将慢性胃炎分为全胃炎、胃窦炎和胃体炎。事实上，多数胃炎并不仅局限于胃窦或胃体，因此，此后全胃炎衍生出胃窦为主胃炎（antrum-predomi-nantgastritis）和胃体为主胃炎（corpus-predominantgastritis）。胃炎分类的新悉尼系统（UpdatedSydneySystem）（1994年）强调了