全文预览已结束
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
_附件1:编号: 工 伤 认 定 申 请 表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:武汉市劳动和社会保障局监制职工姓名性别出生年月日身份证号码个人电脑号家庭地址电话所在街道、乡(镇)邮编工作单位电话单位地址邮编法人代码所在街道、乡(镇)社保登记证号参加工作时间用工形式职业、工种或工作岗位事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤 工伤 视同工伤工伤协议 医疗机构受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签字年月日用人单位意见:法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料和受理意见:印章年月日备注:填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构,但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。8、用人单位未参加工伤保险的,个人电脑号、社保登记证号两栏不填。9、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。10、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明;(二)职工死亡的,提交死亡证明;(三)工伤时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料;(四)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明;(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(六)上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(八)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(九)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。12、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的,本栏不填。13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字、盖章。14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。15、
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024-2030年全球与中国2,6二乙基4甲基苯胺行业市场现状调研分析及发展前景报告
- 2024至2030年中国石灰石采掘行业市场动态分析及投资机遇预测报告
- 2024-2030年中国苦艾油市场专题研究及市场前景预测评估报告
- 2024至2030年中国液态无水氯化氢市场经营动态及未来营销趋势预测报告
- 2024-2030年中国电缆和管道定位器市场专题研究及市场前景预测评估报告
- 2024-2030年中国淬火冷却器市场专题研究及市场前景预测评估报告
- 2024-2030年中国气动喷涂枪市场专题研究及市场前景预测评估报告
- 2024-2030年中国旅游用品竹木工艺品市场专题研究及市场前景预测评估报告
- 2024至2030年中国塑料制品市场运行动态与营销策略研究报告
- 2024至2030年中国化工轻油市场产能预测与竞争前景分析报告
- 东航八大联考急救
- 《百合花》《哦香雪》 统编版高中语文必修上册
- 专业课程融入思政工作的教学设计理念与方法课件
- 规章制度客户管理制度
- 金属材料凝固原理与技术PPT完整版全套教学课件
- 部编版语文三年级下册第五单元大单元整体教学设计(新课标)
- 2023年06月江苏宿迁市泗阳县公开招聘部分公益性岗位和合同制人员16人笔试历年难、易错考点试题含答案附详解
- 大学计算机PPT完整全套教学课件
- 儿童生长发育迟缓
- 一年级下学期学生情况分析
- 2023年湖南省普通高中学业水平合格性考试物理试题(一)(解析版)
评论
0/150
提交评论